短节段椎弓根钉系统内固定用于胸腰段椎体骨折30例临床分析

短节段椎弓根钉系统内固定用于胸腰段椎体骨折短节段椎弓根钉系统内固定用于胸腰段椎体骨折30例临床分析例临床分析 【摘要摘要】目的目的 分析短节段椎弓根钉系统内固定用于治疗胸腰段椎体骨折的临床效果。方法方法 对30例确诊的胸腰段椎体骨折患者进行短节段椎弓根钉系统内固定治疗，对比 术前、术后、随访X线平片和CT，并比较伤椎椎体前缘高度百分比（AVH%） 、伤椎椎体后缘高度百分比（PVH%）、伤椎椎体角度和后凸畸形角度。结果结果 随访30例患者均达到临床骨性愈合，术后均没有出现内固定松动、断裂及切口 感染等严重的并发症。术后与术前AVH%比较，P0.01；术后与随访AVH%， P0.05，即术后伤椎椎体前缘高度立即恢复且没有丢失。伤椎椎体角度术前与 术后，P0.01；术后与随访，P0.05。后凸畸形角度术前与术后，P0.01； 术后与随访，P0.05。即术后伤椎椎体角度和后凸畸形角度恢复但在随访中存 在丢失。神经功能恢复方面，术后1例B级升至C级，3例C级升至D级。随访中2 例C级升至D级。短节段椎弓根钉系统内固定是治疗胸腰段椎体骨折的一种有效 方法，值得临床广泛推广。 【关键词关键词】短节段、椎弓根钉系统内固定、胸腰段椎体骨折 胸腰段椎体骨折是脊柱外科的常见创伤之一，约占脊柱骨折的1/2，由于胸 椎相对固定，而腰椎的活动度较大，外伤作用时，杠杆力易集中于胸腰段而造 成，同时胸腰段也是脊髓和马尾神经移行区，可能出现脊髓和马尾神经损伤的 症状。本研究中，对30例确诊的胸腰段椎体骨折患者进行短节段椎弓根钉系统 内固定治疗。现报道如下。 1 资料与方法资料与方法 1.1 一般资料一般资料 选择2009年6月-2012年6月收治的30例胸腰段椎体骨折患者，年龄：19- 53岁，平均年龄：35.2岁，其中男性19例，女性11例。骨折原因：车祸9例，高 处坠落11例，重物砸伤6例，挤压伤4例。均行X线和CT检查，对有神经损伤的 患者检查MR，以详细了解脊髓损伤的程度。其中，损伤节段：T11椎体骨折5例 ，T12椎体骨折9例，L1椎体骨折13例，L2椎体骨折3例。骨折Dennis分型：压缩 性骨折16例，爆裂性骨折6例，骨折伴脱位10例。脊髓损伤Frankel分级：A级3 例，B级6例，C级15例，D级4例，E级2例。手术距受伤时间2-9 d，平均3.5 d，术后随访3-14个月，平均10.83个月。 1.2 手术方法手术方法 全麻状态下，患者俯卧于脊柱后路手术托架上。 C 臂 X 线机骨折椎体表定位，以伤椎为中心，作后正中切口，切口长度约为伤椎上下 一个椎体，常规剥离使棘突、椎板、小关节突及横突依次显露。透视伤椎定位 ，按“人字嵴”顶点法在伤椎及伤椎上、下椎体两侧置入椎弓根钉，需注意进 钉方向与矢状面0和横切面的夹角，T10-12为0，L1为5，L2为5-10，L3- 5为10- 15。确定进钉点，探针探查，置入克氏针，透视确定定位准确后，置入合适 长度的椎弓根螺钉。有脊髓损伤、椎管狭窄患者行椎管减压，探查脊髓受压状 况，复位前方骨块。根据融合节段生理弯曲度预弯矫形棒，双侧纵向短节段椎 弓根内固定器撑开复位，透视可见胸腰段骨折椎体高度和曲度均恢复到正常。 然后行横突及小关节突值骨或椎间植骨。术后抗生素应用7-10 d，常规负压引流48 h，4 d后开始做下肢康复训练，3- 4周后在胸腰段支架保护下逐步，进行功能锻炼。 1.3 疗效评定疗效评定 分别于术前、术后、随访时，拍摄X线片和CT，观察椎体复位和植骨融合 情况，椎弓根钉是否松动、断裂等。并对椎体前缘高度百分比（AVH%）、椎 体后缘高度百分比（PVH%）、伤椎椎体角度和后凸畸形角度进行比较。 2 结果结果 30例患者均随访，并达到临床骨性愈合。术后没有出现内固定松动、断裂 及切口感染等严重的并发症。配对T检验比较术后AVH%与术前AVH%，P0.0 1；比较术后AVH%与随访AVH%，P0.05。比较术前PVH%与术后PVH%，P 0.05；术后PVH%与随访PVH%，P0.05。比较术前与术后伤椎椎体角度，P 0.01；术后与随访伤椎椎体角度，P0.05。比较术前与术后后凸畸形角度， ，P0.01；术后与随访后凸畸形角度，P0.05。神经功能恢复方面，术后1例 B级升至C级，3例C级升至D级。随访中2例C级升至D级。 表表1 术术前前、术术后后、随随访访椎椎体体前前缘缘高高度度百百分分比比（AVH%）和和椎椎体体后后缘缘高高度度百百分分比比（PVH%）比比较较 指标术前术后随访矫正率丢失百分比 AVH%0.5310.0730.9120.0540.9080.0390.8090.0810.0150.034 PVH%0.8920.0310.9220.0280.9230.029 表表2 术前、术后、随访伤椎椎体角度（术前、术后、随访伤椎椎体角度（）和后凸畸形角度（）和后凸畸形角度（）比较）比较 指标术前术后随访矫正角度丢失角度 伤椎椎体高度 21.84.95.12.37.62.416.74.22.52.4 后凸畸形角度 21.945.831.243.114.264.2220.75.873.022.48 3讨论讨论 胸腰段椎体骨折治疗主要有两个原则，一是重建脊柱的生物力学稳定性； 二是最优化恢复神经功能，通过减压提供微环境，防止神经功能恶化并促进其 恢复1。目前，对胸腰段椎体骨折手术干预的恰当时机没有一致观点，但是， 一般认为若患者生命体征稳定，应尽早进行手术干预，以重建脊柱的生物力学 稳定性和为脊髓神经恢复提供微环境2。对胸腰段椎体骨折的手术指征目前也 存在争议，但是一般认为，绝对手术指征包括：合并椎管占位病变的神经功能 障碍、骨折脱位、进展性的后凸畸形、骨折平移性的不稳定3。其他相对指征 包括：大于50%的椎管占位病变、伤椎高度丢失大于50%、后凸畸形大于30%、 后柱椎板或后侧韧带损伤及神经压迫。 比较术后AVH%与术前AVH%，P0.01，说明术后椎体前缘高度立即得到 了恢复，矫正率达到80.98.1%；比较术后AVH%与随访AVH%，P0.05，无 显著差异，说明椎体前缘高度在随访中没有明显丢失。比较术前与术后PVH% 及术后与随访PVH%，两者均P0.05，无显著差异，这主要是因为本组病例中 ，骨折主要是前柱损伤明显，所以对椎体后缘高度影响较小。比较术前与术后 伤椎椎体角度，P0.01，说明术后恢复明显，平均矫正角度为16.74.2； 术后与随访伤椎椎体角度，P0.05，存在差异，说明存在矫正丢失，平均丢失 角度为2.52.4。比较术前与术后后凸畸形角度，P0.01，说明术后明显 恢复，平均矫正角度为20.75.87；术后与随访后凸畸形角度，P0.05， 说明存在丢失，平均丢失为3.022.48。但与已有文献报道相比，本研究中 经伤椎短节段椎弓根钉内固定的丢失情况优于未经伤椎固定的短节段内固定。 矫正角度丢失的原因有：（1）临近节段椎间盘的退变。Mullert等3长期随 访研究发现，胸腰椎骨折手术后，矫正丢失的主要原因是骨折椎上下方椎体间 隙发生继发性塌陷或狭窄。Hayashi等4随访研究发现，后路固定和侧后方融合 手术的患者，临近节段退变的概率是48.6%。（2）伤椎空心样改变。所有患者 的术后CT扫描都显示椎体内存在空心化，是由于椎体内骨折而引起的骨缺损。 有学者认为，空心椎的形成于矫正角度丢失相关5。 一般认为，神经功能正常的胸腰椎骨折无需行减压术，而完全脊髓神经损 伤的患者，即使积极行减压术，神经功能恢复的可能性也很小，因此，不完全 脊髓神经损伤并伴有椎管内占病变是行减压术的临床指证，目前，神经损伤与 椎管占位病变之间的相关性还没有得到证实，行减压术的目的在于为脊髓损伤 提供修复微环境，促进神经功能恢复。本研究中，30例患者均行减压术，按脊 髓损伤Frankel分级，术后1例B级升至C级，3例C级升至D级。随访中2例C级升 至D级。其中完全性脊髓神经损伤患者术后及随访中神经功能均未恢复，不完 全性脊髓神经损伤患者有不同程度的恢复。 短节段椎弓根钉系统内固定利用纵向撑开作用直接恢复椎体高度，并间接 复位骨块；在为脊柱提供即刻稳定性的同时减少了神经损伤的几率；短节段椎 弓根钉系统内固定可以较好的纠正后凸畸形；并且尽可能多的保留脊柱活动节 段，因此可以尽早进行康复训练，缩短卧床时间，取得了良好的临床治疗效果6 。 参考文献：参考文献： 1 Pneumaticos SG, Triantafyllopoulos GK, Giannoudis PV. Advances made in the treatment of thoracolumbar fractures: Current trendsand future directionsJ. Injury, 2013，44（6）：703-712. 2 Bellabarba C, Fisher C, Chapman JR, et al. Does early fracture fixa tion of thoracolumbar spine fractures decrease morbidity or mortality J? Spine, 2010, 35（9）: 138-145. 3 Muller U. Treatment of thoracolumbar burst fractures without neurologic deficit by indirect reduction and posterior instrumentation: bisegmental stabilization with monosegmental fusion. European Spine Journal, 1999, 8（4）: 284-289. 4 Hayashi T. Degenerative change in the adjacent segments to the fusion site after posterolateral lumbar fusion with pedicle screw instrumentation-a minimum 4-year follow-up. Fukuoka Acta Medica, 2008, 99（5）: 107-113.