激素、抗生素、退热剂、营养类药物儿童用药原则

激素、抗生素、退热剂、营养类药物儿童用药原则激素、抗生素、退热剂、营养类药物儿童用药原则 肖慧肖慧 北京海淀中医院北京海淀中医院 T_b 目的要求 1. 掌握青霉素类、头孢菌素类、碳青霉烯类、-内酰胺酶抑制剂、大环内酯类、氨基糖 甙类、喹诺酮类抗生素的代表药物，及其作用、用法用量、注意事项等 2. 掌握肾上腺皮质激素的适应证、不良反应及注意问题 3. 掌握解热镇痛药（阿司匹林、对乙酰胺基酚）的作用、使用方法、药物相互作用 4. 掌握营养类药物（维生素 AD 滴剂、钙剂、锌剂）的功能主治、用法用量、不良反应 5. 熟悉抗生素的代谢 内容介绍 1. 抗生素 2. 肾上腺皮质激素 3. 解热镇痛药 4. 营养类药物 T_e 一、抗生素一、抗生素 B_e （一）抗生素的代谢 药物进入机体后，从用药部位（消化道或血液等）吸收入体内，然后分布于各器官组织、 组织间隙或细胞内，在组织内（主要是在肝脏）内进行代谢，最后通过各种途径排出体外， 这就是药物在体内的吸收、分布、代谢和排泄过程。 （二）青霉素类 1.青霉素 G （1）缺点：易致过敏，迅速由肾脏排出和抗菌谱过窄，而且细菌耐药问题日趋严重，配成 水溶液不稳定，24 小时候抗菌效能大部消失，故配液后要及时使用。 （2）敏感菌：对革兰氏阳性球菌、革兰氏阳性杆菌、螺旋体、放线菌等都有强大的抗菌作 用；对革兰氏阴性菌淋球菌和脑膜炎双球菌杀菌作用不强。 （3）注意事项：青霉素 G 对组织毒性极微，除鞘内注射外，其他用药途径给药均无毒性反 应。但局部外用易致过敏，口服被破坏，故均不宜使用。当应用大剂量青霉素做静脉点滴 时，应考虑到钠或钾中毒的危险性。 （4）不良反应：轻者仅发生红斑疹、荨麻疹、血管神经性水肿；中度者可见血清病型反应， 如面部潮红、气喘、呼吸困难或晚发的过敏现象，如剥脱性皮炎；重者可立即发生危及生 命的过敏性休克。 （5）皮试：使用青霉素 G 前需要进行皮试。注射后 20 分钟不让患儿离去，以防出现严重 的过敏反应。如发生过敏性休克应立即皮下注射或在注射青霉素处按年龄大小肌注 1:1000 肾上腺素 0.2-0.5ml 或每次 0.02-0.03ml/Kg，最大剂量不超过 0.8ml，必要时 10-15 分钟 后重复 1 次。如不见效或休克状态延续可用静注，同时用葡萄糖盐水加氢化可的松、升压 药及针灸、人工呼吸等。 2.氨苄青霉素 各种球菌的作用略逊于青霉素 G，但对肠球菌优于青霉素 G。对革兰氏阴性杆菌有较强的抗 菌作用，是它有别于其他青霉素的一个特点，对耐药性金黄色葡萄球菌、绿脓杆菌、肺炎 杆菌则无效。临床上用于治疗伤寒、副伤寒、革兰氏阴性杆菌败血症、泌尿系感染等。主 要用于肌注或静脉注射。 3.羟氨苄青霉素 口服较氨苄青霉素吸收好，杀菌作用快而强，且血、尿浓度较口服同量的氨苄青霉素高 2- 3 倍。羟氨苄青霉素治疗肺炎链球菌所致的下呼吸道感染疗效高。 阿莫西林：对 G+球菌作用较强，对草绿色链球菌、肠球菌优于青霉素。对 G-菌作用与氨苄 青霉素相仿。对幽门螺杆菌有效。与氨苄青霉素有完全交叉耐药性。不耐酶，易耐药。耐 酸较氨苄青霉素强，口服吸收更好，血浓度是氨苄青霉素的 2 倍。在尿、胆汁中浓度较高。 常用剂量：每日 30mg/kg，分 2-3 次；有作皮试要求。 【我的笔记】 （三）头孢菌素类 1.头孢氨苄 又称先锋霉素 IV，对金黄色葡萄球菌产生的青霉素酶较稳定，故对青霉素 G 敏感或抗药的 金葡菌均有良好的抗菌作用。口服易吸收，75%由尿中排出，所以特别适用于尿路感染，其 次为呼吸道感染。 2.头孢拉定 又称先锋霉素 VI，作用类似于头孢氨苄，口服吸收好，又有注射剂，半衰期长。对革兰氏 阳性球菌及部分革兰氏阴性菌如大肠、克雷伯及变形杆菌等有效。用于呼吸道、泌尿道、 皮肤等部位的感染。对革兰氏阳性及革兰氏阴性菌都有较好作用，对链球菌比头孢氨苄强 34 倍，对沙门、痢疾杆菌比头孢氨苄强 2 倍，对流感杆菌、淋球菌为头孢氨苄 1-2 倍。 主要用于肌注及静脉注射，剂量：25-30mg/kg/d，分 2 次，常用于重症感染首选药。且口 服易于吸收，血清浓度较高。口服有效血浓度可以维持 20 小时。食物对血浓度影响不大。 3.头孢呋辛 有注射剂和口服剂型。对革兰氏阳性球菌及绝大多数革兰氏阴性细菌均有较强的抗菌作用， 因其对组织渗透性好，肾毒性低，临床上尤其适用于化脓性脑膜炎，还可用于下呼吸道、 泌尿系、皮肤及软组织感染以及败血症。 4.头孢克洛 对流感嗜血杆菌效果较好，4mg/L 的血药浓度即能抑制所有流感嗜血杆菌，包括对氨苄青 霉素耐药者。本品能通过胎盘。与食物同服血浓度只有 50%-70%，宜空腹服用。常用剂量 20-30 mg/kg/d 。易致腹泻。 【我的笔记】 5.头孢噻肟 对革兰氏阳性菌的作用与第一代头孢菌素近似或稍弱；对大肠杆菌等肠杆菌科细菌及链球 菌（肠球菌除外）有较强抗菌作用。血清半衰期为 1 小时，能较好进入人体组织，虽不易 透过正常脑膜，脑膜有炎症时可增加透入量，用于治疗婴幼儿脑膜炎、G-杆菌败血症效果 良好。 6.头孢曲松 对 G+菌有中度抗菌作用；对 G-菌作用较强，耐第一代头孢菌素及庆大霉素的一些 G-菌对其 敏感。本品消化道不吸收，体内分布广且可透过血脑屏障。半衰期长达 8 小时，具有长效 广谱的特点，是唯一一种只需每日注射一次即能维持 24 小时疗效浓度的头孢菌素，所以常 用于儿科全身感染，包括败血症及脑膜炎。 7.头孢哌酮 抗菌作用比头孢噻肟和头孢曲松差，但对绿脓杆菌有较强活性。本品对 -内酰胺酶稳定 吸收后广泛分布于各组织及体液中，均能达到治疗浓度。约 75%药物自胆汁排出，常用于 肾功能不全者或肝、胆道感染，但在肝功能不全或胆道闭锁者禁用。 8.头孢他啶 可对抗多种 -内酰胺酶。对 G+菌的作用近似第一代头孢霉素或稍弱，但对 G-菌作用突出。 对绿脓杆菌作用明显，也是治疗脑膜炎球菌感染的良好药物。口服不吸收，仅用于静脉注 射。在体内广泛分布于各个脏器，适用于治疗单一感染或由两至多种敏感菌引起的感染以 及对其他抗生素产生抗药性的细菌感染。 【我的笔记】 （四）碳青霉烯类 碳青霉烯类是另一组新型的 -内酰胺类抗生素。特点是抗菌谱广，对 G+、G-菌、厌氧菌、 需氧菌都有很强的抗菌作用，而且对 -内酰胺酶稳定，目前主要用于严重细菌感染，特 别是耐药菌感染，常用于恶性肿瘤及免疫低下的危重病人，不属于首选抗菌药物。常用的 有亚胺培南、美洛培南、帕尼培南等。 （五）-内酰胺酶抑制剂 由于细菌产生 -内酰胺酶，致使一些常见的 -内酰胺类抗生素因结构中 -内酰胺环水 解而失活。所以为了克服细菌的这种耐药性，产生了 -内酰胺酶抑制剂。 （六）大环内酯类 1.红霉素 抗菌谱与青霉素 G 相似，比青霉素广但不及氯霉素或四环素族。对青霉素耐药的菌株，大 多对红霉素敏感。故此药主要用于对青霉素产生耐药或过敏的病例。对 G+细菌如金葡菌、 链球菌、肺炎链球菌、白喉杆菌、炭疽杆菌等均有较强的抑制作用。常用剂量为 20- 40mg/kgd，分 3-4 次口服。静脉注射为 15-30mg/kgd，浓度为 0.5-1.0mg/ml，应缓慢注 射，引起刺激性较大，不可用于胸腔或鞘内注射，也不宜单用。静脉注射如浓度过高，速 度过快，可发生静脉内疼痛和静脉炎。不耐酸，口服迅速被胃酸破坏，尿中排出量小，故 可用于肾功能较差的患儿。注意不可与维生素 C、氯霉素、肝素等同时静脉注射；内耳淋 巴液中亦有高浓度潴留，大剂量应用可引起耳鸣及暂时性听觉障碍，故不宜与耳毒性药物 联用。儿童已少用。 2.罗红霉素 为第二代红霉素类产品，抗菌谱同红霉素，耐酸、半衰期长，不良反应较少，主要为胃肠 道反应，临床剂量 10mg/kgd，一日 2 次。 3.克拉霉素 又名甲红霉素，是红霉素类第二代半合成品，口服耐酸，使其生物利用度提高、抗菌作用 进一步增强。抗菌谱及临床应用同红霉素。对 G-杆菌作用优于红霉素，每日剂量 10- 15mg/kg。不良反应轻微，仍有胃肠道反应，对肝、肾无毒，目前临床应用广泛。 4.阿奇霉素 抗菌谱同红霉素，对淋球菌、耐氨苄青霉素流感杆菌比红霉素强 4 倍；对坏死梭杆菌比红 霉素强 10 倍；对军团菌比红霉素强 2 倍，对支原体、衣原体、及梅毒螺旋体等也有较强活 性； 口服对酸稳定，其优点是在组织内浓度高，半衰期长达 60 小时，故可减少给药次数 及延长抗菌效果。目前推广三日疗法，每日剂量 10mg/kgd，一日一次，依从性好。其不 良反应同克拉霉素，偶见胃肠道反应及转氨酶升高。 【我的笔记】 （七）氨基糖甙类 1.庆大霉素 用于大肠、绿脓、变形杆菌等 G-杆菌感染，如败血症、肺炎、胆道感染、尿路感染、化脓 性腹膜炎等，亦可用于耐药性金葡菌感染及其败血症。肠道感染时口服用药，剂量为 10- 15mg/kgd，但血容量不足时易导致药物浓度增高而发生中毒。对全身感染用静点或肌注， 剂量为 5mg/kgd。较长期注射用药或用量过大，需高度警惕肾毒性，尿内可出现蛋白、红 白细胞及管型，所以应做尿常规检查。偶可引起恶心、呕吐、眩晕、手足麻木、耳鸣及耳 聋等。特别在 6 岁以下，更易出现严重性耳聋，最少慎用。也可发生神经肌肉接头部位的 阻断。如静脉滴注的浓度太高或速度太快，可导致呼吸抑制及呼吸肌麻痹。 2.妥布霉素 抗菌谱与庆大霉素基本相同，对绿脓杆菌有强大的抗菌作用，且用于对庆大霉素耐药的绿 脓杆菌仍有效。临床主要用于绿脓杆菌等 G-杆菌及葡萄球菌所引起的严重感染，如呼吸道、 泌尿道、腹腔内、皮肤、软组织和骨感染以及败血症等。剂量为 1.5mg/kgd，疗程不超过 10-14 天。不良反应较少，对肾脏及耳蜗的毒性都比庆大霉素轻。 （八）喹诺酮类 临床用于敏感菌所致的呼吸道感染、尿路感染、急性菌痢及其他肠道或胆道感染。口服吸 收好，副作用很少见，偶有胃肠道反应、药疹等，同时应注意肝肾功能检查，但因临床滥 用，目前耐药菌株日益增加。 此类药物可引起幼年动物软骨损害，少数患者出现关节痛，故不主张应用于 12 岁以下小儿。 剂量一般建议为 10-15mg/kgd，疗程不能超过 1 周，且应密切注意不良反应。 （九）磺胺类 此类药物为抑菌剂，大多数细菌对其有耐药，且不良反应有肾脏损害、过敏反应、对造血 系统的反应、胃肠道反应、中枢神经系统反应等，不良反应较多，应用范围日益缩小。 【我的笔记】 二、肾上腺皮质激素二、肾上腺皮质激素 B_e （一）适应证 1.结缔组织病：活动性风湿热、类风湿、过敏性紫癜、系统性红斑狼疮等。 2.变态反应性疾病：支气管哮喘急性发作或持续状态、严重的药物过敏症、血清病、过敏 性喉水肿、嗜酸性粒细胞肺炎等。 3.感染性疾患：限于已应用了特效抗生素治疗的严重感染，如脓毒败血症、爆发型流行性 脑脊髓膜炎。 4.血液系统疾病：急性白血病、自身免疫性溶血性贫血等。 5.消化系统疾病：急性暴发型肝炎昏迷前期及昏迷期、出血性坏死性肠炎、局限性肠炎、 原发性脂肪痢。 6.神经系统疾病：多发性神经根神经炎、急性脊髓炎、颅内高压症等。 7.皮肤疾患：湿疹、接触性皮炎、新生儿皮脂硬化症、剥脱性皮炎、天疱疮、牛皮癣、肛 门瘙痒等。 8.五官科疾患：角膜炎、虹膜炎、视网膜炎、视神经炎等，以及各种原因引起的急性喉炎、 过敏性喉炎等。但有角膜溃疡时禁用。 9.抗休克：中毒性、过敏性、心源性及低血容量性休克等。 （二）不良反应及注意问题 1.类肾上腺皮质功能亢进症 2.诱发或加重感染 3.诱发或加重溃疡 4.引起神经精神症状 5.影响生长发育 6.肾上腺皮质萎缩或功能不全 7.反跳现象及撤药征候群 8.其他毒副作用 【我的笔记】 三、解热镇痛药三、解热镇痛药 B_e （一）阿司匹林 1.作用 抗炎、抗风湿、解热、镇痛皆较好。 2.使用方法 10mg/kg/次，解热；80-100mg/kg/日，抗风湿。 3.禁忌证 3 周岁以下、水痘患儿禁用。 （二）对乙酰胺基酚 1.常用剂型 有滴剂、口服液、肛栓。 2.作用 退热作用与阿司匹林相似，镇痛作用稍弱，无抗风湿作用。 3.药物相互作用 （1）在长期饮酒或应用其他肝酶诱导剂，尤其是应用巴比妥类或抗惊厥药的患者，长期使 用时，更有发生肝脏毒性的危险。 （2）与氯霉素合用时，可延长后者的半衰期，增强其毒性。 （3）与抗凝血药合用，可增强抗凝血作用，故要调整抗凝血药的用量。 （4）长期大量与阿司匹林及其他非甾体抗炎药合用时，有明显增加肾毒性的危险。 （5）与抗病毒药齐多夫定合用时，可增加其毒性，应避免同时应用。 4.临床应用 口服吸收完全且快。10-15mg/kg/次。泰诺林滴剂（2 岁以下儿童适用） ，15ml/瓶， 0.1ml/kg/次。 5.不良反应与注意事项 治疗剂量时，对乙酰氨基酚不良反应少，偶见皮疹或其他变态反应，严重者伴有药热。对 乙酰氨基酚过量急性中毒（成人单次剂量 10-15g，或 150-250mg/kg）可致肝坏死。此类药 物长期服用可能导致药物依赖性及肾损害。 【我的笔记】 四、营养类药物四、营养类药物 B_e （一）维生素 AD 滴剂 可用于预防和治疗维生素 A 及 D 的缺乏症。如佝偻并夜盲症及小儿手足抽搐症。口服。将 软胶囊滴嘴开口后，内容物滴入婴儿口中（开口方法：建议将滴嘴在开水中浸泡 30 秒，使 胶皮融化） ；有吞服能力的儿童、孕妇及乳母可直接吞服。一次 1 粒，一天 1 次。 （二）钙剂 碳酸钙维 D 咀嚼片，我国营养标准规定