渔沟镇2010年基本公共卫生服务慢性病管理实施方案

渔沟镇渔沟镇 2010 年基本公共卫生服务年基本公共卫生服务 慢性病管理项目实施方案慢性病管理项目实施方案 根据省卫生厅、财政厅、人口和计划生育委员会关于促进安 徽省基本公共卫生服务逐步均等化的意见 （皖卫防200985 号） 和国家基本公共卫生服务规范中关于高血压患者和 2 型糖尿病 患者管理服务规范的要求，对农村居民的慢性病实施干预措施，减 少主要健康危险因素暴露，有效预防和控制高血压、糖尿病等慢性 病。为建立健全我镇基本公共卫生服务慢性病管理系统，结合我镇 实际制定本实施方案。 一、项目目标 （一）通过实施基本公共卫生服务慢性病管理项目，对我镇居民的 慢性病及相关危险因素实施干预措施，减少主要健康危险因素，有 效预防和控制高血压、糖尿病等慢性病。 （二）2010 年度，我镇高血压、糖尿病等慢性疾病防治工作两类人 群登记管理率达到 30。 二、项目范围和内容 (一)项目范围 全镇（含居委会）19 行政村：渔居村，白马村，张寨村，郑楼 村，中菜村，纸房村，卓庄村，钓台村，申寨村，庆云村，申场村， 杏山村，梁集村，固子村，马集村，卞庄村，侯湖村，跃娄村，刘 塘村。 (二)项目内容 1、高血压患者管理 根据高血压患者管理服务规范 ，对全镇内 35 岁及以上高血压患 者进行规范管理。 （1）高血压患者发现 发现途径：开展 35 岁及以上居民首诊测血压；居民诊疗过程 测量血压；健康体检及高危人群筛查中测量血压；通过宣传教育让 高血压患者主动与村卫生室联系；普通人群建立居民健康档案过程 中询问等。对确诊的高血压患者进行登记管理，对高血压高危人群 进行健康指导。 （2）对确诊的高血压患者，村卫生室每年要提供至少四次面对面 随访，每次随访要询问病情、进行血压测量等检查和评估、对患者 用药、饮食、运动、心理等给予健康指导。 （3）高血压患者每年至少进行一次健康检查，可与随访相结合， 内容包括血压、体重、随机血糖（指血） ，一般体格检查和视力、听 力、活动能力的一般检查。 （4）建立首诊测血压制度 对辖区内 35 岁及以上常住居民，到乡镇卫生院、村卫生室首 次就诊时为其测量血压。 （5）高血压高危人群的管理 高危人群（收缩压介于 120-139mmhg 或舒张压介于 80- 89mmhg 之间；超重或肥胖（ BMI24kg/）;高血压家族史（一、 二级亲属；长期过量饮酒（每日饮白酒100ml且每周饮酒在 4 次 以上） ；长期膳食高盐；每半年测量 1 次血压，并给予生活方式指导。 2、2 型糖尿病患者管理 根据2 型糖尿病患者管理服务规范 ，对辖区内 35 岁及以上 2 型糖尿病患者进行规范管理， （1）2 型糖尿病患者发现 发现途径：健康体检及高危人群筛查检测血糖；建议高危人群 每年至少测量一次血糖；通过宣传教育让患者主动与村卫生室联系； 人群居民健康档案建立过程中询问。对确诊的 2 型糖尿病患者进行 登记管理，对糖尿病高危人群进行健康指导。 （2）对确诊的 2 型糖尿病患者进行登记管理，村卫生室每年要提 供至少四次面对面随访，每次随访要询问病情、进行空腹血糖和血 压测量等检查和评估、对用药、饮食、运动、心理等给予健康指导。 （3）2 型糖尿病患者每年至少进行一次健康检查，可与随访相结 合，内容包括：血压、体重、空腹血糖（指血）测量，一般体格检 查和视力、听力、活动能力的一般检查。 三、项目组织与实施 （一）组织形式 1、镇卫生院全面负责项目的组织实施、核拨经费和资金管理。 防保所具体负责相关人员安排和管理工作。 2、镇卫生院成立项目领导组和技术指导组，负责全镇项目的领 导与协调。同时成立项目管理办公室，办公室设在防保所。防保所 负责项目具体执行和管理，负责全镇项目日常管理和技术指导。 3、原则上项目由村卫生室具体执行，乡镇卫生院负责对其技术 指导。 （二）职责与任务 镇卫生院负责全镇工作的组织和协调，防保所为项目管理单位， 具体负责项目督导和培训，并实施技术指导、督导验收和相关材料 发放等，指导村卫生室开展高血压患者和糖尿病患者管理包括患者 发现、建档、随访管理、健康体检、健康教育、信息收集等。 （三）技术保障 依据高血压患者管理服务规范和2 型糖尿病患者管理服 务规范 ，各项目管理单位应制定详细的实施计划及质控措施，并组 织各项目相关单位严格执行。 四、项目执行时间 2010 年 7 月 1 日至 2011 年 3 月 31 日。 五、项目督导与评估 （一）监督与考核次数 县卫生局将组织项目专家组针对我镇方案实施的年度计划，定 期开展督导与检查工作。镇卫生院每季度一次组织项目人员对村卫 生室执行进度、质量等进行督导与评估，项目总结和检查结果报县 疾控中心项目办，镇卫生院及防保所要定期开展自查，项目总结和 检查结果报县卫生局、财政局。 （二）监督与考核内容 监督人员落实及培训、工作进度、数据质控、经费使用情况等。 项目执行期末,具体考核指标为： 1、高血压患者管理率要达到 30； 高血压患者健康管理率=年内已管理高血压人数/年内辖区内高 血压患病总人数100。 高血压患者规范管理率达到 50%； 高血压患者规范管理率=按照要求进行高血压患者管理的人数/ 年内管理高血压患者人数100。 2、糖尿病患者管理率达到 30； 糖尿病患者健康管理率=年内已管理糖尿病人数/年内辖区内糖 尿病患病总人数100 糖尿病患者规范管理率达到 50%； 糖尿病患者规范健康管理率=按照要求进行糖尿病患者健康管理 的人数/年内管理糖尿病患者人数100。 （三）奖惩措施 对于完成年度工作指标的项目的村