现代临床医学概论

第五章第五章 传染性疾病传染性疾病 传染病传染病：由病原微生物感染人体后产生的传染性疾病。特征特征：病原体、传染性、流行病学 特征、感染后免疫。 感染感染：是病原体和人体之间相互作用，相互斗争的过程。 隐性感染隐性感染：又称亚临床感染，指病原体侵入人体后，仅诱导机体产生特异性免疫应答，而 不引起或只引起轻微的组织损伤，因此在临床上不显出任何症状、体征，甚至发生改变， 只能通过免疫学检查才能发现。 显性感染显性感染：又称临床感染，指病原体侵入人体后，不但诱导机体发生免疫应答，而且通过 病原体本身的作用或机体的变态反应，导致组织损伤，引起病理改变和临床表现。 病原携带状态病原携带状态：按病原体种类不同而分为带病毒者、带菌者与带虫者等。所有病原携带者 都有一个共同点，即无明显临床症状而携带病原体，因而可成为重要的传染来源。 流行的基本条件流行的基本条件：（1）传染源）传染源：是指病原体已在体内生长繁殖并能将其排出体外的人和动 物。主要包括患者、隐性感染者、病原携带者、受感染的动物。 （2）传播途径）传播途径：致病原体 离开传染源后，到达另一个易感者的途径。呼吸道传播，如飞沫；消化道传播，如病原体 污染的水源；接触传播，如日常生活中密切接触；虫媒传播，如被病原体感染的吸血节肢 动物叮咬；血液、体液传播，如应用血液制品。 （3）人群易感性）人群易感性 自然疫源性传染病自然疫源性传染病：野生动物为传染源的称之为自然疫源性性传染病。 传染病的临床特点传染病的临床特点：（1）病程发展的阶段性）病程发展的阶段性：潜伏期潜伏期（指从病原体侵入人体起，至开始出 现临床症状为止的时期） ，前驱期，症状明显期，恢复期.（2）常见症状与体征）常见症状与体征：发热。 发疹。毒血症状。单核-吞噬细胞系统反应。 传染病的预防传染病的预防：管理传染源，切断传播途径，保护易感人群。 病毒性肝炎的分类病毒性肝炎的分类：甲型肝炎，乙型肝炎、丙型肝炎、丁型肝炎、戊型肝炎。 临床表现：临床表现：均已疲乏、食欲减退、厌油、肝功能异常为主，部分病例出现黄疸。甲型和戊 型经消化道传播，多表现为急性感染。乙型、丙型、丁型主要经血液、体液传播，多呈慢 性感染，少数病例可发展为肝硬化和肝细胞癌。 肝功能检查内容肝功能检查内容：血清酶测定，血清蛋白，胆红素。 伤寒临床表现伤寒临床表现：症状与体征：（1）初期初期（约第一周） （2）极期极期（第 2-3 周）：持续高热， 多数呈稽留热型，少数呈弛张热型或不规则热型，食欲不振，腹胀，多有便秘，少数则以 腹泻为主，右下腹可有轻度压痛，患者表情淡漠，反应迟钝，重者可有谵妄，昏迷，病理 反射等；相对缓脉，但并发中毒性心肌炎时不明显；肝脾肿大，质软伴压痛，重者出现肝 功能异常或黄疸，部分患者在胸腹背部及四肢皮肤出现直径约 2-4mm 淡红色斑丘疹（玫瑰 疹） （3）缓解期缓解期（第 3-4 周） （4）恢复期（恢复期（第 5 周） 伤寒并发症伤寒并发症：肠出血、肠穿孔、中毒性心肌炎和中毒性肝炎。 73页案例页案例 艾滋病传播途径：艾滋病传播途径：主要包括性接触、血液及其制品、母婴传播、其他（如人工受精、器官 移植）等。 临床表现临床表现：（1）急性期）急性期，HIV感染后2-4周出现发热、头痛、厌食、恶心、肌痛、皮疹、 关节痛等全身不适症状伴淋巴结肿大。症状持续1-2周后缓解或消失；（2）无症状期）无症状期，持 续时间2-10年，临床上无任何症状，CD4+T计数逐渐下降，此期具有传染性；（3）持续淋）持续淋 巴结肿大期巴结肿大期，全身淋巴结肿大，直径1cm以上，无疼痛，无粘连，持续3月以上；（4）艾）艾 滋病期滋病期，体制性疾病：发热、盗汗、腹泻。神经系统症状：记忆力减退、头痛、癫痫、进 行性痴呆。临床免疫缺陷症状：机会性病原体感染。肿瘤。肺部感染：慢性咳嗽及短期发 热，呼吸急促和发绀，缺氧。胃肠道。 肾综合征出血热临床表现肾综合征出血热临床表现：表现为三征（发热、出血、急性肾衰竭） 。 五期表现五期表现：（1）发热期）发热期。发热：起病较急；全身中毒症状：头痛、腰痛、眼眶痛，称为 “三痛” ；毛细血管损害：颜面、颈、胸等部位潮红，重者呈酒醉貌，称为“三红” 。 （2） 低血压休克期低血压休克期。血压下降明显时，患者脸色苍白、四肢厥冷、脉搏细弱、尿量减少，血液 浓缩，死亡率高。 （3）少尿期）少尿期。肾血流量减少，尿量每天可少于400ml，甚至无尿。死亡 率高。 （4）多尿期）多尿期。移行期尿量400-2000ml，多尿早期尿量超过2000ml，多尿后期尿量达 4000-8000ml或以上。 （5）恢复期。）恢复期。 麻疹临床表现麻疹临床表现：发热，咳嗽，流涕，上呼吸道炎症，全身斑丘疹及麻疹粘膜斑。 伤寒临床表现及并发症伤寒临床表现及并发症：持续发热、相对缓脉、表情淡漠、玫瑰疹、肝脾肿大、白细胞减 少。并发症：并发症：部分患者出现肠穿孔、肠出血等。 典型伤寒症状与体征典型伤寒症状与体征：潜伏期10-14日。初期初期为第1周，缓慢起病，发热且呈阶梯状缓慢 上升，伴有全身不适、食欲减退、咽痛。极期极期为第2、3周，持续高热，呈稽留热型，持 续10-15天，相对缓脉。患者表情淡漠，反应迟钝。谵妄、昏迷。淡红色斑丘疹。肝脾大， 白细胞减少。缓解期缓解期为第3、4周。该期会出现再燃恢复期恢复期为第5周。一般在1月左右完 全恢复健康。 相对缓脉相对缓脉：体温每上升1度，脉搏快10-20次，伤寒患者体温达40度时脉搏每分钟在90-100 次。 细菌性痢疾的临床表现细菌性痢疾的临床表现：临床上伴有发热，主要特征为腹痛、腹泻、里急后重及黏液脓血 便。严重者可出现休克和中毒性脑病。 第七章第七章 呼吸系统疾病呼吸系统疾病 急性上呼吸道感染急性上呼吸道感染：指鼻腔、咽或喉部急性炎症的概称。 普通感冒临床表现普通感冒临床表现：起病急，初期有咽干、咽痒或烧灼感，发病同时或数小时后，可有喷 嚏、鼻塞、流清水样鼻涕，23 天后变稠。可办咽痛。一般无发热及全身症状，或仅有低 热、不适、轻度畏寒和头痛。检查可见鼻腔粘膜充血、水肿、有分泌物，咽部轻度充血。 慢性支气管炎慢性支气管炎：指气管、支气管粘膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。并发症并发症：阻塞性 肺气肿、肺动脉高压、肺源性心脏病。 症状症状：“咳、痰、喘、炎”四症，主要表现为前三者。以长期反复慢性咳嗽最为突出。 “咳”：一般晨间咳嗽较重，白天较轻，晚间睡前有阵咳或排痰 “痰”：起床后体位变动一起刺激性排痰，常以清晨排痰较多，痰液一般为白色黏液或浆 液泡沫性，偶可见血。 “喘”：部分患者有支气管痉挛而出现喘息，常伴有哮鸣音，称为喘息性慢性支气管炎。 反复发作数年，并发阻塞性肺气肿时，可伴有轻重程度不等的气促，现有劳动或活动后气 喘，严重时则喘甚，生活难以自理。 分型和分期分型和分期：分型分型：单纯型（主要表现为咳嗽、咳痰） 、喘息型（除有咳嗽、咳痰外尚有喘 息，伴有哮鸣音，喘鸣在阵咳时加剧，睡眠时明显） 。分期分期：急性发作期急性发作期（在 1 周内出现 脓性或粘液脓性痰，痰量明显增加，或伴有发热等炎症表现，或“咳、痰、喘”任一项明 显加剧） 。慢性迁延期慢性迁延期（指有不同程度的“咳、痰、喘”症状迁延 1 个月以上者） 。临临 床缓解期床缓解期（经治疗或自然缓解，症状基本消失或偶有轻微咳嗽，少量痰液，保持 2 个月以 上者） 。诊断诊断：根据咳嗽、咳痰或伴喘息，每年发病持续 3 个月，连续两年以上，并排除其 他心、肺疾病后，可作出诊断。如每年发病持续不足 3 个月，而有明确的客观检查依据 （如 X 线、呼吸功能等）亦可诊断。 哮喘哮喘：是由嗜酸性粒细胞、肥大细胞和 T 淋巴细胞等多种炎症细胞参与的高反应性气道慢 性炎症。 哮喘症状：（哮喘症状：（1）先兆症状：部分患者发作前有鼻痒、眼睑痒、打喷嚏、流涕、流泪、干咳 等。 （2）呼吸困难：出现胸闷、胸部紧迫甚至窒息感。10-15 分钟后出现呼气性呼吸困难， 严重者被迫采取坐位呼吸，可持续数十分钟到数小时。在夜间及凌晨发作和加重是其特征 之一。 （3）咳嗽、咳痰：一般为干咳。发作期咳嗽减轻，以喘息为主，发作缓解时加重， 咳出较多白色泡沫痰或粘液性痰栓。 哮喘体征：哮喘体征：轻度者仅有两肺呼气音延长及散在的哮鸣音。中、重度者有明显的肺过度充气 体征，甚至哮鸣音减弱或消失。危重病人或并发气胸或纵隔气肿，则出现相应体征。典型 发作时胸部呈过渡充气状态，有广泛的哮鸣音，呼吸音延长，严重哮喘发作出现心率加快、 奇脉、胸腹反常运动和发绀。 支气管哮喘临床特点支气管哮喘临床特点：反复发作性喘息、呼吸困难、胸闷和咳嗽等症状。 哮喘持续状态：严重哮喘发作持续二十四个小时以上称为哮喘持续状态。哮喘持续状态：严重哮喘发作持续二十四个小时以上称为哮喘持续状态。 表现表现为心率增快、脉搏 110 次每分钟以上、奇脉、胸腹反常运动和发绀，常呼吸困难严重， 吸气浅、呼气长而费力，张口呼吸，面色苍白，血压下降，大汗淋漓，严重脱水，神志烦 躁或模糊，甚至出现呼吸衰竭。 支气管扩张症状支气管扩张症状：慢性咳嗽、大量脓痰、反复咯血、反复肺部感染、慢性感染中毒症状。 肺炎分类肺炎分类：（1）按病例解剖学或影像学分类：大叶性（肺泡性）肺炎、小叶性（支气管性） 肺炎和间质性肺炎。 （2）按病因学分类：细菌性肺炎、非典型病原体所致肺炎、病毒性肺 炎、肺真菌病、其他病原体所致肺炎、理化因素所致的肺炎。 （3）按患病环境分类：社区 获得性肺炎、医院获得性肺炎。 肺炎的诊断程序肺炎的诊断程序：确定肺炎诊断。评估严重程度。确定病原体。 肺球菌性肺炎临床表现肺球菌性肺炎临床表现： （1）症状）症状：起病前常有受凉、淋雨、疲劳、醉酒、病毒感染史，大多有数日上呼吸道感染 的前驱症状。呈稽留热，痰少，可带血或呈铁锈色。 （2）体征）体征：急性热病容，面颊绯红，鼻翼煽动，皮肤灼热干燥，口角及鼻周有单纯包疹， 病变广泛时可出现发绀；有败血症者可出现皮肤黏膜出血点，巩膜黄染；累及脑膜时，可 有颈抵抗及出现病理性反射，心率增快，有时心律不齐。 （3）抗生素治疗）抗生素治疗：首选青霉素 G，对青霉素过敏者，轻者可用红霉素，林可霉素，亦可改 用第一代或第二代头孢菌素。 葡萄球菌肺炎症状葡萄球菌肺炎症状：起病多急骤，寒战、高热，呈弛张热或不规则热，多有明显胸痛，初 起咳嗽、痰少，几天后咳出较多痰液，呈脓性，量多，带血丝或为脓血痰。 肺实变肺实变体征：体征：指任何原因致肺泡腔内积聚浆液、纤维蛋白和细胞成分等，使肺泡含气量减 少、肺质地致密化的一种临床体征。肺体积一般并不发生变化（不缩小） ，可略微增大。 传染性非典型肺炎临床特征传染性非典型肺炎临床特征：急性起病、发热、干咳、呼吸困难、白细胞不高或降低、肺 部浸润和抗菌药物治疗无效。 肺结核肺结核：（TB）是由结核杆菌引起的慢性传染病，可累及全身多个器官，但以肺结核最为 常见。感染途径感染途径：呼吸道感染是肺结核主要感染途径，飞沫感染为最常见的方式。感染的 次要途径是经消化道进入体内。 结核菌特点结核菌特点：生长缓慢。耐药性。对外界抵抗力较强。 变态反应：变态反应：结核菌侵入人体 48 周身体组织对结核菌及其代谢产物所发生的敏感反应 科赫现象科赫现象：机体对结核菌再感染与初感染所表现出不同反应的现象。 结核病变的转归结核病变的转归：吸收、消散。纤维索状增生。钙化。空洞形成。支气管播散。 血行播散。 肺结核临床表现肺结核临床表现：（1）全身症状）全身症状：午后低热、乏力、食欲减退、消瘦、盗汗。 （2）呼吸系呼吸系 统症状统症状：咳嗽咳痰：通常为干咳或带少量黏液痰，继发感染时，痰呈黏液脓性。咯血。 胸痛：病灶炎症累及壁层胸壁是，相应胸壁有刺痛，一般多不剧烈，随呼吸及咳嗽而加 重。慢性重症肺结核是，呼吸功能减退，常出现渐进性呼吸困难，甚至缺氧发绀，若并发 气胸或大量胸腔积液，其呼吸困难症状尤为严重。 实验室检查实验室检查：（1）结核菌检查）结核菌检查：痰液检查：是确诊肺结核最特异性的方法，痰中找到结 核菌是确诊肺结核的主要依据。痰菌阳性表明其病灶是开放性的，具传染性。血液、胸 水检查：血象一般无异常。胸腔积液为渗出液，一般呈黄色。 （2）X 线检查。线检查。 （3）结核菌素试验）结核菌素试验：是诊断结核感染的参考指标。在左前臂屈侧做皮内注射，经 48-72 小 时测量皮肤硬结直径，如小于 5mm 为阴性；5-9mm 为弱阳性（提示结核菌或结核分枝杆菌 感染） ；10-19mm 为阳性反应；20mm 以上或局部出现水泡与坏死者为强阳性反应。 肺结核的防治肺结核的防治： （1）化疗原则：）化疗原则：早期、联用、适量、规律和全程使用敏感药物的原则。 （2）化疗方法）化疗方法：“标准”化疗和短程化疗。 （3）抗结核药物）抗结核药物：异烟肼利福平链霉素吡嗪酰胺乙胺丁醇对氨基水杨酸钠 肺癌转移途径及分类肺癌转移途径及分类：直接扩散、淋巴转移、血行转移。分类分类：鳞状上皮细胞癌（鳞癌） 、 未分化癌、腺癌、细支气管肺泡癌。 肺癌的早期诊断：肺癌的早期诊断： （1）无明显诱因的刺激性咳嗽持续 23 周，治疗无效者（2）原先慢性呼吸道疾病，咳嗽 性质改变者（3）持续反复在短期内痰中带血而无其他原因可解者（4）反复发作的同一部 位的肺炎特别是段性肺炎（5）原因不明的肺脓肿，无中毒症状、无大量浓痰、无异物吸入 史 （6）原因不明的四肢关节痛及杵状指（7）X 线片局限性肺气肿或段叶性肺不张（8）X 线 片孤立性圆形病灶和单侧性肺门阴影增大者（9）原有肺结核、病灶已稳定者而形态或性质 发生改变者（10）无中毒症状的胸腔积液，尤其是血性、进行性增加者。 P139 案例：诊断为肺癌！案例：诊断为肺癌！ 第八章第八章 循环系统疾病循环系统疾病 心力衰竭：心力衰竭：亦称心功能不全，是由不同病因引起的心脏舒缩功能障碍，发展到使心排血量 在循环血量与血管舒缩功能正常时不能满足全身代谢对血流的需要，从而导致器官、组织 血液灌注不足，同时出现肺循环和体循环淤血的表现。 分类：（分类：（1 1）按其发病过程分为急性和慢性；（2 2）按其临床表现分为左心衰竭、右心衰竭 和全心衰竭；（3 3）按其发病机制分为收缩功能障碍型心力衰竭和舒张功能障碍型心力衰竭。 慢性心力衰竭临床表现慢性心力衰竭临床表现： （1）左心衰竭）左心衰竭：主要表现是由肺循环淤血及脑、肾等重要脏器供血不足所致。 症状症状：呼吸困难是左心衰竭的最主要的症状，表现形式有：劳力性呼吸困难、阵发性夜 间呼吸困难、端坐呼吸、急性肺水肿。咳嗽和咯血：咳嗽多在体力活动或夜间平卧时加 重，咯血是肺淤血的严重表现，一般是痰中带血。其他：因心排血量减少，常有倦怠、 乏力；脑缺氧可出现嗜睡、烦躁、甚至精神错乱等。体征体征：除原有心脏病的体征外，左室 增大，常有心尖搏动向左下移位，心率增快，心尖部可闻舒张期奔马律，肺动脉瓣区第二 心音亢进。左室扩大可形成相对二尖瓣关闭不全，在心尖部闻及收缩期杂音。脉搏强弱交 替，轻者仅在测血压时发现。两肺底可闻及湿性啰音，甚至满肺湿性啰音伴哮鸣音。严重 者有发绀。少数患者有胸腔积液，多见于右侧，胸水蛋白含量高。 （2）右心衰竭）右心衰竭：主要表现是由体静脉系统淤血、静脉压升高所致全身各部水肿。症状症状：长 期消化道淤血引起恶心、呕吐、食欲不振：肾脏淤血引起尿少、夜尿多、蛋白尿和肾功能 减退；肝淤血引起上腹胞胀，甚至剧烈腹痛。体征体征：除原有心脏病的体征外，右室增大 可有心率增快，胸骨左缘第 34 肋间可闻及舒张期奔马律，右房室瓣区可闻及收缩期吹风 样杂音；颈静脉充盈或怒张；肝肿大和压缩；下垂性水肿；胸腔积液、腹腔积液 和心包积液；发绀。 （3 3）全心衰竭）全心衰竭：左右心衰竭并存。但患者或以左心衰竭临床表现为主，或以有心衰竭临床 表现为主。 高血压高血压：指体循环动脉血压病理性超过正常水平的疾病状态。 原发性高血压原发性高血压：即高血压病，是一种以血压升高为主要临床表现而病因尚未明确的独立疾 病。 继发性高血压继发性高血压：即症状性高血压，在这类疾病中，高血压是某种疾病的临床表现之一，约 占所有高血压的。 原发性高血压的诊断标准原发性高血压的诊断标准：确诊高血压：非静息状态下测量 3 次血压，取其平均值，凡 达到 WHO 的诊断标准者，即可确诊除外症状性高血压临床类型，分期，分度重要 脏器心脑肾功能估计有无合并可影响高血压病病情发展和治疗的情况 高血压的分级高血压的分级：1 级：收缩压 140159mmHg 或舒张压 9099mmHg；2 级：收缩压 160179mmHg 或舒张压 100109mmHg；3 级：收缩压180mmHg 或舒张压 110mmHg。 降压药选择：（降压药选择：（1）硝普钠）硝普钠：能同时直接扩张动脉和静脉，降低前后负荷。可用于各种高血 压急症。 （2）硝酸甘油）硝酸甘油：扩张静脉和选择性扩张冠状动脉与大动脉。主要用于急性心力衰 竭或急性冠状动脉综合征时高血压急症。 （3）尼卡地平）尼卡地平：主要用于高血压危象或急性脑血 管病时高血压急症。作用迅速，持续时间较短，降压作用同时改善脑血流量。 （4）地尔硫）地尔硫 卓卓：主要用于高血危象或急性冠状动脉综合征。降压同时具有改善冠状动脉血流量和控制 快速性室上性心律失常作用。 （5）拉贝洛尔）拉贝洛尔：主要用于妊娠或肾衰竭时高血压危象。 （6） 三甲噻方三甲噻方：神经节阻滞剂，已经不用于通常的降压治疗，但在主动脉夹层的高血压急症处 理中却是最佳的可选择药物，降压作用同时减低主动脉剪切力，阻止夹层扩展。 冠心病：冠心病：指的是由于冠状动脉粥样硬化导致心肌缺血、缺氧而引起的心脏病。 冠心病的高危因素冠心病的高危因素：高血脂，高血压，高血糖，高年龄，高体重。 冠心病的临床分型冠心病的临床分型：隐匿性或无症状冠心病心绞痛心肌梗死缺血性心肌病猝死 心绞痛心绞痛：冠状动脉供血不足，心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧所引起的临床综合征。其特 点为发作性胸前压榨性疼痛感觉，经休息或含硝酸甘油后缓解。 心绞痛的临床表现特点心绞痛的临床表现特点： （1）症状）症状：典型的心绞痛临床表现特点诱因：劳累、情绪激动、恐惧、寒冷、饱餐、过 度抽烟或饮浓茶等均可诱发；贫血、心动过速或休克亦可诱发。部位：胸骨上段或中段 之后，可波及心前区，范围如手掌大小，边界不清，可放射至上肢，尤其左臂内侧及小指。 性质：多表现为压榨性、闷胀性或窒息性疼痛，偶可伴有濒死的恐惧感觉，迫使病人立 即停止活动。持续时间和发作频度：疼痛发作后常逐步加重，持续时间多为分钟， 很少超过 15 分钟。疼痛发作可一日多次，亦可数日、数周一次，两次发作之间患者可无任 何症状。缓解方式：休息或含化硝酸甘油后，多在 12 分钟内缓解，很少超过五分钟。 （2）体征：）体征：面色苍白、出冷汗、面容焦虑。心率增快和血压升高。有时出现病理性 第三心音及第四心音。若发生乳头肌功能失调，在心尖部可闻及收缩中、晚期杂音。 心绞痛检查心绞痛检查：心电图是首选，必要时冠状动脉造影 心绞痛与心肌梗死的心电图鉴别点心绞痛与心肌梗死的心电图鉴别点：心绞痛静息时约 60%-75%患者心电图正常，发作时 刻表现为 ST 段水平型或下斜性压低，波地平或倒置。变异性心绞痛发作时常见 ST 段抬高。心肌梗死：面向坏死区导联深而宽的 Q 波，面向损伤区导联治疗的 ST 段弓 背向上，面向缺点区导联 T 波冠状倒置或高尖。 急性心肌梗死急性心肌梗死：冠状动脉闭塞、血流中断，使部分心肌因严重而持久的急性缺血发生局部 坏死。症状症状：疼痛，最先出现症状，诱因多不明显，程度较重，持续时间较长，休息和 含甘油多不能缓解，有濒死感；全身症状，发热、心跳过速、白细胞增高和红细胞沉降 率增快；胃肠道症状，恶心、呕吐、腹上区胀痛、肠胀气；心律失常；低血压和休 克，心源性休克；心力衰竭，急性左心衰竭。诊断诊断：心电图血清心肌酶。 心律失常心律失常：指心律起源部位、心搏频率与节律以及冲动传导等任一项异常。 风湿性心瓣膜病风湿性心瓣膜病：即风心病即风心病，是急性风湿性心脏炎后遗症的慢性心瓣膜病。 二尖瓣狭窄临床表现二尖瓣狭窄临床表现：（1）症状）症状：主要症状在失代偿期时发生：呼吸困难呼吸困难，早期劳累后 出现，晚期发展为端坐呼吸。咳嗽咳嗽，多在夜间入睡时或活动时出现，劳累时加重，常为 干咳。并发支气管炎或肺部感染时咳粘液痰或脓痰；咯血咯血，表现为痰中带血丝或大咯血， 晚期若并发肺梗死时，可咯大量暗红色血；并发急性肺水肿时咯粉红色泡沫样痰；其他其他， 左房显著扩大，压迫食管，可引起吞咽困难。左肺动脉扩张压迫喉返神经，可引起声嘶。 （2）体征）体征：表现为口唇微绀，面颊呈紫红色。心尖部舒张期隆隆样杂音；呈低调，中 等强度，舒张中晚期递增型杂音。局限于心尖部，左侧卧位、稍作活动或用力呼气后更清 楚。是二尖瓣狭窄最重要而有特征的体征。心尖部第一心音亢进：又称“拍击性”第一 心音，常见于隔膜型，可出现于舒张期杂音出现之前。 联合瓣膜病联合瓣膜病：指两个或两个以上的瓣膜病变同时存在。 二尖瓣关闭不全临床表现二尖瓣关闭不全临床表现：（1）症状）症状：轻度关闭不全可无症状，一旦出现症状，病情多较 为严重。表现为乏力、心悸，劳累后呼吸困难等。急性肺水肿、咯血等较二尖瓣狭窄者为 少。后期可有左心衰竭，继而出现右心衰竭症状。 （2）体征）体征：心尖搏动向左下移位； 心脏浊音界向左下扩大，心尖部可触及局限性抬举性搏动；心尖部全收缩期吹风样杂音， 响亮、粗糙、调高，常向左腋下及左肩胛下传导，呼气时增强，吸气时减弱，常掩盖第一 心音；第一心音减弱；肺动脉瓣区第二心音亢进和分裂。 主动脉瓣狭窄临床表现主动脉瓣狭窄临床表现：（1）症状症状：轻者多无症状，狭窄程度加重时，最早的自觉症状是 疲乏感，劳力性呼吸困难，典型表现是眩晕或晕厥、心绞痛和左心衰竭，且易猝死。部分 患者可无自觉症状而猝死。 （2）体征体征：主动脉区粗糙、响亮、喷射性收缩期杂音，向颈 动脉、锁骨下动脉传导，有时向胸骨下端或心尖传导，常伴收缩期震颤；主动脉瓣区第 二心音减弱，并可有逆分裂；心功能不全时，可闻及病理性第四心音(房性奔马律)； 心尖搏动向左下移位，有抬举感；收缩压低，脉压小，脉搏细弱。 主动脉瓣关闭不全临床表现主动脉瓣关闭不全临床表现：（1）症状症状：早期多无症状，或有心悸，颈部或头部搏动感， 活动后头晕、耳鸣。晚期可出现心绞痛，劳累后呼吸困难等。 （2）体征体征：心脏体征：心 尖搏动增强，呈抬举性，并向左下移位，心浊音界向左下扩大。主动瓣膜区尤其主动脉瓣 第二听诊区可闻及高调、响亮、递减型舒张期杂音，以坐位前倾时最易听到，向心尖部传 导，主动脉瓣区第二心音减弱，少数患者心尖区听到舒张期隆隆样杂音，系主动脉反流血 液冲击左房室瓣前叶，使其在舒张期开放受限所致；周围血管征：点头征（头部随心博 2 频率上下摆动） ，颈动脉搏动明显增强，水冲脉，毛细血管搏动，股动脉枪击音及听诊器轻 压股动脉闻及双期杂音（Duroziez 杂音） 。 第第 9 章章 消化系统疾病消化系统疾病 消化性溃疡消化性溃疡：主要指发生在胃和十二指肠的慢性溃疡。并发症并发症：出血（最常见） ，穿孔，幽 门梗阻（主要由 DU 引起） ，癌变（少数 GU 可发生癌变，DU 则不易癌变） 。 病因病因：幽门螺杆菌感染，是消化性溃疡的主要病因。胃酸和胃蛋白酶，是消化性溃疡 的最终形成原因。非甾体抗感染药，对十二指肠黏膜具有损伤作用。其他危险因素， 如吸烟、胃十二指肠运动异常、应急和心理因素、饮食等。 临床表现三大特点临床表现三大特点慢性过程呈反复发作发作呈周期性，与缓解期相互交替，发作有季 节性发作时上腹痛呈节律性。 实验室检查实验室检查：幽门螺杆菌检测。胃液分析，X 线钡餐检查。胃镜检查和黏膜活检 P164 案例分析案例分析 胃癌主要转移途径：胃癌主要转移途径：直接蔓延扩散至相邻器官。淋巴转移。血行播散。腹腔内种 植。 急性阑尾炎 阑尾炎分型阑尾炎分型：急性单纯性阑尾炎、急性化脓性阑尾炎、坏疽及穿孔性阑尾炎和阑尾周围脓 肿。阑尾炎临床表现阑尾炎临床表现：（1）症状症状：腹痛：为常见且最显著的症状，部分为转移性右下腹 痛（腹痛始于上腹或脐周隐痛，渐行加重，数小时后转移至右下腹阑尾部位，呈持续性痛 伴阵发性加剧） ，部分为无转移性腹痛其他症状：可伴有食欲减退、恶心呕吐、腹胀、腹 泻等胃肠道症状全身反应：一般反应较轻微，无发热。阑尾化脓、坏疽或穿孔则有明显 发热、寒战（2）体征体征：右下腹压痛：是急性阑尾炎最常见、最重要的体征。右下腹麦氏 点（即右髂前上棘与脐连线的中、外 13 交界点）固定压痛是最重要的体征腹膜刺激征 象右下腹包块可作辅助诊断的其他体征 治疗治疗：手术治疗手术治疗，外科手术方式有阑尾切除术和阑尾脓肿引流术。非手术治疗非手术治疗，对急 性单纯性阑尾炎、阑尾周围脓肿等病情稳定者，可采取禁食、输液、卧床休息，使用大剂 量抗生素，联合中药内服、外敷治疗。对婴幼儿急性阑尾炎、老年人急性阑尾炎、妊娠期对婴幼儿急性阑尾炎、老年人急性阑尾炎、妊娠期 急性阑尾炎，一旦确诊应及时手术治疗。急性阑尾炎，一旦确诊应及时手术治疗。 肠梗阻：（肠梗阻：（1 1）发病原因）发病原因：机械性、动力性、血运性肠梗阻 （2 2）四大临床表现）四大临床表现：腹痛、呕吐、腹胀、停止排便排气。 胆石症形成原因胆石症形成原因：主要与胆汁淤积，胆汁化学成分的改变和细菌感染有关。全身代谢因素 改变造成胆汁成分改变，胆固醇呈过饱和状态，加上胆汁中促成核因子的存在，可形成结 石；胆道细菌感染以大肠杆菌多见，由于细菌的生长繁殖导致感染并促进结石形成，同时 感染的细胞及杂物等构成结石核心，从而加重胆汁淤积。此外生活习惯，饮食种类，居住 地区等因素也与结石形成有关。 夏科三联征夏科三联征：指腹痛、寒战发热、黄疸。 肝硬化肝硬化：是由一种或几种病因长期反复作用引起的以肝组织弥漫性纤维化、假小叶和再生 结节形成为特征的慢性肝病。 肝硬化临床表现肝硬化临床表现： （一）肝硬化代偿期（一）肝硬化代偿期：可无症状或症状较轻，缺乏特异性。 （二）肝硬化失代偿期（二）肝硬化失代偿期：症状明显，主要为肝功能减退和门静脉高压症两大临床表现。 （1）肝功能减退临床表现：全身症状：患者出现消瘦、乏力、精神不振，可有不规则发 热消化道症状：常有食欲减退，甚至厌食、上腹饱胀不适、恶心呕吐出血倾向和贫血 内分泌紊乱（2）门静脉高压症的临床表现：门静脉系统阻力增加和门静脉血流量增多， 而形成的脾大、侧支循环的建立和开放、腹水是门静脉高压症的三大临床表现 （三）并发症：（三）并发症：上消化道出血肝性脑病感染肝肾综合征原发性肝癌电解质和 酸碱平衡紊乱 原发性肝癌并发症原发性肝癌并发症：常发生在肝癌晚期，如肝性脑病、上消化道出血、激发感染等。 第十章第十章 泌尿与男性生殖系统疾病泌尿与男性生殖系统疾病 急性肾小球肾炎急性肾小球肾炎：即急性肾炎，是以急性肾炎综合征为主要临床表现的一组疾病。 临床表现临床表现：a 尿异常：血尿蛋白尿，尿沉渣除红细胞外可见白细胞上皮细胞和管型。b 水肿 c 高血压 d 肾功能异常 e 免疫学检查异常：初期血清 C3 及总补体下降，血清抗链球菌溶血 素 O 滴度升高。f 全身表现：乏力，恶心，呕吐，腰酸，头痛。 急性肾炎综合症急性肾炎综合症：患者出现血尿、蛋白尿、水肿和高血压，并可伴有一过性氮质血症。 慢性肾炎临床表现慢性肾炎临床表现：水肿高血压蛋白尿血尿肾功能损害全身症状如头昏乏力。 193 案例：案例：急性肾炎急性肾炎 肾病综合征肾病综合征：定义定义：指有多种病因引起的、以肾小球基膜通透性增加伴肾小球滤过率降 低等肾小球病变为主的一组综合征。并发症并发症：感染：上呼吸道感染、皮肤感染、腹膜 炎等；电解质紊乱：低钠低钾低钙血症；血栓形成：动、静脉血栓以肾静脉血栓常见， 临床有腰腹部剧痛、血尿等；急性肾衰竭、蛋白质及脂肪代谢紊乱。 泌尿系统感染：泌尿系统感染：分类分类：下尿路感染（尿道炎、膀胱炎）和上尿路感染（肾盂肾炎） 。 易感因素：易感因素：膀胱易感因素：残余尿量、女性特殊的生理状态；肾脏易感因素：膀胱 输尿管反流、尿路梗阻、肾脏插管；全身性因素：主要是循环损害、糖代谢异常、血糖 和尿糖浓度增高等因素，使机体抵抗力降低及对细菌的易感性增加。 （3）感染途径：）感染途径：上行感染血源性感染淋巴感染邻近组织感染的直接蔓延。 急性肾盂肾炎临床表现急性肾盂肾炎临床表现：膀胱刺激症状（尿频、尿急、尿痛） 、发热、腰痛。 慢性肾衰竭（慢性肾衰竭（1）分期）分期：肾功能代偿期肾功能不全期肾功能衰竭期尿毒症终末期。 （2）临床表现：）临床表现：水电解质代谢紊乱和酸碱平衡紊乱。蛋白质、糖类、脂肪和维生素代 谢紊乱心血管系统表现：心力衰竭、心肌病变、心包病变、动脉粥样硬化和血管钙化。 呼吸系统表现：气促、气短、呼吸深长和肺水肿等。血液系统：贫血和凝血功能缺陷 使常见的血液系统异常。消化系统：粪便潜血、便血和呕血，胃肠道大出血相当少见。 神经肌肉系统症状：典型为感觉迟钝、失眠、疲乏、 ，随着肾功能下降，逐渐出现意识模 糊、震颤、惊厥，最终出现昏迷。骨骼病变。 第十二章第十二章 内分泌、代谢和营养疾病内分泌、代谢和营养疾病 糖尿病（糖尿病（DM）：是由遗传、自身免疫和环境因素相互作用而引起的以慢性血葡萄糖水平 增高为特征的代谢病。 （1）临床表现）临床表现：三多一少（多尿多饮多食和体重减轻）常易并发感 染。 （2）分类）分类：1 型糖尿病型糖尿病：多见于幼年及青年，必须依赖胰岛素维持生命。2 型糖尿型糖尿 病病：多见于 40 岁以后的中、老年，大多肥胖，一般不依赖胰岛素。妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病：仅限 于妇女妊娠期初次发生的糖尿病。其他特殊类型的糖尿病其他特殊类型的糖尿病：a.B 细胞功能遗传性缺陷： 是一组单基因遗传病或由线粒体基因突变引起的遗传吧。b.胰岛素作用遗传性缺陷：包括 A 型胰岛素抵抗等。c.胰腺外分泌疾病：见于胰腺炎、胰腺肿瘤或癌切除术后。d.内分泌病： 见于肢端肥大症、巨人症、库欣综合征、胰高血糖素瘤等。f.其他。 （3）急性并发症）急性并发症：糖尿病酮症酸中毒：四肢厥冷，脉搏细速，心率快，血压下降呈休克 表现。意识模糊、昏迷、各种反射减弱或消失。高渗性非酮症糖尿病昏迷：表现为严重 脱水、嗜睡、烦躁或癫痫样抽搐等。 （4）慢性并发症）慢性并发症：心脑血管病变：高血糖可致心脏 微血管病变以及心肌代谢紊乱引起心肌广泛性坏死，所以可导致糖尿病性心肌病，诱发心 力衰竭、心律失常和猝死。糖尿病肾病：毛细血管间肾小球硬化症是主要的糖尿病微血 管病变之一。糖尿病眼部病变：主要为视网膜病变、白内障。神经病变感染:常发生 疖痈等皮肤化脓性感染，有时可引起败血症或脓毒血症。 （5）实验室检查和诊断）实验室检查和诊断：尿糖检查：24 小时尿糖总量常与糖尿病代谢紊乱程度相一致， 是判断病情轻重及治疗效果的重要指标。血糖测定：空腹血糖和餐后血糖升高是诊断糖 尿病的主要依据。葡萄糖耐量试验：糖化血红蛋白测定：糖化血红蛋白含量可反映取 血前 23 个月的血糖状况，为糖尿病人病情监测的指标。 糖尿病的诊断糖尿病的诊断：空腹血糖7.0mmol/L 或餐后 2 小时血糖11.1mmol/L，即诊断糖尿病。 饮食疗法：饮食疗法：对 1 型糖尿病者在合适的总热量、食物成分、规则的餐次安排等措施的基础 上，配合胰岛素治疗有利于控制血糖。对 2 型糖尿病者，轻型的一般需要单独应用饮食治 疗就能达到良好的血糖控制，重型的在饮食控制基础上配合降糖药物治疗。 第十六章第十六章 外科学基础外科学基础 灭菌消毒法（灭菌消毒法（1）高压蒸汽灭菌：）高压蒸汽灭菌：是应用高压蒸汽灭菌器进行灭菌。一般多用于能耐受高温 的物品，如手术衣、手术布单、纱布、金属器械等的灭菌。 （2）煮沸法）煮沸法 是用煮沸灭菌器或 清洁无污的铝锅，简单易行，适用于金属器械、玻璃及橡胶类等物品的消毒。 （3）火烧法）火烧法： 在急用的情况下，金属器械可用此法直接灭菌。其温度高效果可靠。 （4）药液浸泡消毒法）药液浸泡消毒法： 用于不宜热力灭菌的物品，如锐利器械、内镜、特殊材料制成的导管等，多用药液浸泡消 毒。常用的消毒剂有 70%乙醇溶液、2%中性戊二醛水容易、10%甲醛溶液等。 （5）甲醛蒸）甲醛蒸 汽熏蒸法汽熏蒸法：用于不宜煮沸或浸泡的物品的消毒。 麻醉麻醉：即感觉失缺。 （1）全身麻醉）全身麻醉：麻醉药经呼吸道进入或静脉、肌内注射，产生中枢神 经系统抑制，使病人意识消失，痛觉消失，肌肉松弛，反射抑制的麻醉。 （2）局部麻醉）局部麻醉： 麻醉药作用于周围神经时，只产生躯体某一部分的麻醉。 外科感染外科感染：指需要手术治疗的感染性疾病和发生在创伤或手术后的感染。 外科感染分类外科感染分类：（1）非特异性感染，又称化脓性感染或一般感染，如疖、痈、等。 （2）特 异性感染：如结核病、破伤风、气性坏疽等。 （PS:按病程分为急性、亚急性、慢性。按感 染发生情况分为原发感染、继发感染、混合感染、二重感染、条件性感染和医院内感染等） 疖：疖：指一个毛囊及所属皮脂腺的急性化脓性感染，常扩展到皮下组织。临床表现临床表现：最初局 部出现红、肿、痛的小结节，以后逐渐肿大，呈锥形隆起。数日后结节中央因组织坏死而 变软，出现黄色小脓栓；红、肿、痛范围扩大。再数日后脓栓脱落，排出脓液，症状逐渐 消失而愈。 痈痈：指多个相邻的毛囊及其所属皮脂腺或汗腺的急性化脓性感染或由多个疖融合而成。 临床表现：临床表现：痈呈一片稍微隆起的紫红色浸润区，质地坚韧，界限不清，再中央部的表面有 多个脓栓，破溃后呈蜂窝状。以后，中央部逐渐坏死、溶解、塌陷，其中含有脓液和大量 坏死组织。痈向四周和深部发展，周围呈浸润性水肿，局部淋巴结又肿大和疼痛。病人多 有明显的全身症状。 抗生素在控制感染中的选择原则：抗生素在控制感染中的选择原则：（1）可用应用一种抗生素或磺胺药控制感染的时候就不 联合应用抗生素；可用窄谱抗生素治疗感染时就不用广谱的（宁少勿多，宁窄勿广） 。 （2）有多种有效抗菌药物可供选择时，应选用药源充足、价格较廉和不良反应较小的。 （3）在全身情况不良的病人中，尽量使用杀菌性抗生素来治疗感染，以达到较快的控制感 染的目的。 烧伤伤情判断：烧伤伤情判断：（1）烧伤面积的计算：中国新九分法中国新九分法，按成人体表面积 100%计。头颈部 9%，躯干 27%，两上肢 18%，双下肢 46%。儿童儿童：头颈部面积=9+（12-年龄）%，双下 肢面积=46-（12-年龄）% ，手掌法手掌法：患者并指时手掌面积约占体表面积 1% （2）烧伤深度）烧伤深度：按三度四分法分为：、浅、深、。 烧伤烧伤：伤及 表皮浅层，表面红斑状，干燥，灼烧感，短期内有色素沉着。浅浅烧伤烧伤：伤及表皮生 长层，真皮乳头层。局部红肿，有水疱，水疱皮肤可脱落，创面红润、潮湿，伴疼痛。一 般不留瘢痕，但多有色素沉着。深深烧伤烧伤：上级皮肤真皮层，创面深浅不一，可有水 疱，去疱皮厚，创面红白相间，感觉迟钝，常留瘢痕。烧伤烧伤：伤及全层甚至皮下、 肌肉、骨骼，创面无水疱，蜡白、焦黄、碳化、痛觉消失，触之如皮革，痂下显树枝状栓 塞血管。 骨折骨折：即骨的连续性或完整性中断。 临床表现临床表现：大多数骨折一般只引起局部症状，严重骨折和多发性骨折可导致全身反应 （1）全身表现）全身表现：主要有休克和发热（2）局部表现）局部表现：局部疼痛、肿胀和功能障碍。骨折的 特有体征为畸形、异常活动、骨擦音或骨檫感（3）x 线检查线检查：对骨折的诊断和治疗具有重 要价值。可显示临床难以发现的不完全性骨折、深部骨折、关节内骨折和小的撕脱性骨折 等。 骨折治疗三大原则骨折治疗三大原则：复位、固定、功能锻炼。 （1）复位：）复位：是将移位的骨折段恢复正常或近乎正常的解剖关系，重建骨的支架作用，是治 疗骨折的首要步骤，也是骨折固定和功能锻炼的基础。早期正确的复位是骨折愈合过程顺 利进行的必要条件。 （2）固定）固定：将骨折维持在复位后位置，使其在良好对位情况下达到愈 合