呕吐腹泻与危险程度判别

1 呕吐、腹泻与危险程度判别 2 定义定义 呕吐、腹泻为临床常见急症，有多种原因可 以引起，可单独或共同出现，多具有起病急骤 、临床表现痛苦等特点。经恰当处理可很快好 转，处理不当则可危及生命！ 3 定义定义 呕吐（vomiting）是通过胃的收缩迫使胃或部分小肠内 的内容物经食管、口腔而排出体外的现象 其先兆症状有恶心、干呕和流涎。是由于内脏和躯体一 系列不随意运动所致，呕吐时，主要排出动力来自于腹肌 和膈肌，腹肌和膈肌强力收缩使腹腔内压力急剧上升，幽 门括约肌收缩，导致胃内容物进入食道并排出体外 4 定义定义 腹泻（diarrhea）指排便次数增多、粪质稀薄，或带 有黏液、脓血或未消化的食物。按时间可分为急性腹泻和 慢性腹泻两种，超过两个月者属慢性腹泻 腹泻是常见的急症状之一，85%病例与感染有关，也可 以是腹部疾病、内分泌疾病、中毒以及其他系统疾病的表 现之一。大多数腹泻是自限性的 5 危险程度判别危险程度判别 呕吐、腹泻为临床常见急症，其危险 程度不仅与临床表现有关，还与导致机体 出现恶心、呕吐的原发病有重要关系 临床判别其危险程度主要依赖临床表 现、辅助检查、原发病等 6 病因病因 呕吐、腹泻两种症状可单独存在， 也可同时表现，病因有多种，具体分析如 下 1.呕吐的原因分析 2.腹泻的原因分析 7 呕吐 中枢 神经反射 中枢 化学感受 器触发带 消化道 泌尿生殖系统 冠状动脉 内耳前庭 大脑皮质 其他 外来性化学物质或药物 内生性代谢产物 刺激刺激 胃、小肠、膈肌、腹肌 胃 贲门开放 幽门收缩 腹肌 收缩 膈肌 下降 发病机制发病机制 8 病因病因 l引起呕吐的病因有很多，主要分为三类 1.反射性呕吐 2.中枢性呕吐 3.前庭障碍性呕吐 9 病因病因 l反射性呕吐 1.咽部受到刺激 刺激性气体（如有毒气体等） 咳嗽（儿童多见） 鼻咽部炎症 此类病因引发的呕吐多症状较轻，可 很快缓解，危险程度较低 10 病因病因 l反射性呕吐 2.胃、十二指肠疾病 急慢性胃肠炎、溃疡 功能性消化不良 幽门梗阻、十二指肠梗阻 输出袢综合征 肠系膜上动脉综合征 此类病因导致的呕吐，症状明显，一般经过 积极处理后多可渐缓解（梗阻除外），危险程 度较低 11 病因病因 l反射性呕吐 3.肠道疾病 急性肠梗阻 阑尾炎 坏死性肠炎 过敏性紫癜 此类病因引起的呕吐临床症状较危重，危险 程度重度，需紧急处理，处理不及时则可引起 严重后果，严重者可危及生命 12 病因病因 l反射性呕吐 4.肝胆胰疾病 肝炎、肝硬化 急慢性胆囊炎 胰腺炎 前两类病因引起的呕吐临床症状中等，危险程度中 度，积极对症处理后症状可渐缓解。病因为重症胰腺炎 则需紧急处理，严重者可危及生命 13 病因病因 l反射性呕吐 5.其他 心衰、心梗 肾盂肾炎、肾结石 青光眼 异位妊娠早期等 此类病因导致的呕吐临床表现较轻，但危险程度较 高，需积极查明病因，并紧急处理原发病 14 病因病因 l中枢性呕吐 1.神经系统疾病 各种脑炎、脑膜炎 脑出血、脑梗塞 脑部肿瘤 高血压 头外伤 此类病因引起的呕吐临床症状较危重，病因判断容易 ，危险程度较高，需紧急处理 15 病因病因 l中枢性呕吐 2.全身性疾病 肾功能不全 肝昏迷 甲亢危象 糖尿病酮症酸中毒 肾上腺皮质功能不全 低血糖、低钠血症 妊娠 此类病因引起的呕吐危险程度较高，临床症状较危重 ，需紧急处理 16 病因病因 l中枢性呕吐 3.药物 抗生素 抗癌药物 洋地黄、吗啡 此类病因引起的呕吐临床表现中等，病因判 断容易，危险程度较低，停药并对症处理后多 可较快缓解 17 病因病因 l中枢性呕吐 4.中毒 乙醇 有机磷农药 鼠药 重金属 有毒气体 放射性损害 此类病因引起的呕吐临床症状较重，危险程度较高， 需紧急对症处理，病因判断难易两极化 18 病因病因 l中枢性呕吐 5.精神因素 癔症 神经性厌食 此类病因引起的呕吐临床症状较轻，但病程 迁延时间较长，危险程度低，多需心理医师介 入处理 19 病因病因 l前庭障碍性呕吐 迷路炎 美尼尔氏病 晕动病 此类病因引起的呕吐临床症状较重，但病程 迁延时间较长，危险程度中等，病程长短不一 20 危险程度判别危险程度判别 l对于呕吐患者在积极对症处理的同时需尽快查 明病因 l注意有无伴随症状 l有利于疾病诊断及预后判断、危险程度判别 l呕吐症状较轻、病因明确不严重的患者危险程 度低 l呕吐症状较重 或 病因不明或原发病严重的患 者危险程度高，需积极处理并向家属交代病情 及可能出现的风险（如休克、误吸等） 21 问诊问诊 l呕吐发生时间 妊娠 清晨 梗阻 夜晚或凌晨 胃肠源性 进食一段时间后 神经官能症 嗅觉、视觉刺激或进食时 晕动病 乘坐车、船时 l呕吐频率、量 幽门梗阻 呕吐量大，次数不多，含宿食 高位肠梗阻 呕吐量大且频繁，含胆汁 低位肠梗阻 呕吐物量不多，有粪臭味 22 问诊问诊 l呕吐的特点 反射性呕吐 呕吐前多有恶心，呕吐后感轻松或仍干 呕不止 颅内高压或脑膜刺激征 呕吐前无恶心，呕吐呈喷射 性 化学感受器触发带受刺激 呕吐前多有恶心 神经官能症 呕吐前无恶心，呕吐后可继续进食 l伴随症状 头痛 脑血管疾病或炎症 腹痛 胆囊炎、结石、梗阻等 腹泻 胃肠炎 23 查体要点查体要点 l一般体检 皮肤干燥程度、弹性 是否有脱水表现 生命体征 心率、血压、呼吸、体温 心率快、血压低、呼吸急促或微弱、体温高 多提示有严重脱水、休克或严重感染等； l眼部 眼球震颤提示可能有迷路炎、椎基底动脉供 血不足 视乳头水肿提示颅内压高 24 查体要点查体要点 l腹部 腹胀、蠕动波、高亢肠鸣音肠鸣音减弱疝或 手术瘢痕多提示肠梗阻、胃轻瘫、胃出口梗阻 腹膜刺激征提示可能有阑尾炎、胆囊炎、内 脏穿孔 l神经系统 神志异常、小脑体征、颅神经征提示中枢神经 系统病变 25 治疗治疗 l生命体征快速评估 l建立静脉输液通道 l对症治疗 l病因治疗 l病情监测、预防并发症 26 病因病因 l腹泻的产生因素 吸收降低 分泌增加 胃肠道运动增强 27 病因病因 l从病理生理上主要分为四类 1.分泌性腹泻 2.消化障碍性腹泻 3.渗透性腹泻 4.动力性腹泻 28 病因病因 l分泌性腹泻 细菌性痢疾； 阿米巴肠炎； 溃疡性结肠炎； 肠结核； Crohn病 此类病因引起的腹泻多持续时间较长，患者 机体状况多偏差，危险程度中等，临床应积极 给予对症治疗和病因治疗 29 病因病因 l消化障碍性腹泻 如慢性胰腺炎 慢性萎缩性胃炎 胃大部切除术后 小儿乳糜泻 此类腹泻恢复较慢，病程长，危险程 度中等；另儿童出现腹泻应引起重视， 容易出现因腹泻脱水导致休克等 30 病因病因 l渗透性腹泻 服用盐类泄剂或甘露醇 先天性乳糖酶缺乏、葡萄糖酶缺乏 麸质过敏性肠病 此类病人多为行胃肠道检查或老年人 便秘时应用，一般临床表现较轻，但应 注意老年人易容易出现休克、低血糖等 。 31 病因病因 l动力性腹泻 胃肠功能紊乱 肠炎 甲亢 糖尿病 此类病因导致腹泻临床表现一般，危险 程度一般，积极对症处理后多可缓解 32 危险程度判别危险程度判别 l腹泻症状轻者在对症处理后多可很快缓解 。 l腹泻症状重者或儿童、老年人应当引起足 够重视，危险程度偏重，应积极对症处理 ，并补充足够液体及能量，避免意外发生 。 33 问诊问诊 l腹泻的起病 l大便的形状及臭味 l加重或缓解的因素 l同食者的状况 l伴随症状 发热、里急后重、消瘦、脱水、 皮疹、皮下出血、腹部包块、关节痛 l既往史 34 查体查体 l神智、生命体征 l腹部查体 l化验检查 大便