慢性病人的肺炎与流感的免疫预防

慢性病人的肺炎与 流感的免疫预防 目 录 慢病流行状况 肺炎和肺炎疫苗接种 流感和流感疫苗接种 一、慢性病流行状况 快速城镇化 社会决定因素对慢性病的影响 29748元 381元 快速工业化 人均 GDP 1978年 2010年 快速老龄化快速城镇化 18% 50% 55% 1978年 2010年 2015年 2000年 2010年 10.33% 13.26% 带来生活方式 的快速转变 2006年中国卫生事业发展情况统计公报 恶性肿瘤 脑血管疾病 心脏病 呼吸系 统 疾病 损伤及中毒 内分泌代 谢 疾病 消化疾病 泌尿生殖系 统 疾病 神 经 系 统 疾病 精神障碍 死亡专率（ 1/10 万） 慢性病：我国主要致死原因 我国 庞大的慢性 病 高危人群 中国心血管病报告 2010 人数（亿） 人口老龄化趋势 在中国 11个省 /城市中，老年人口所占比例高于的平均水 平。其中的大多数省 /城市位于东海岸地区。这对当地的 医疗保险系统将是一种日益增重的负担 烟草暴露、空气污染 数据来源： 2004、 2007、 2010中国慢病行为危险因素监测 现在吸烟率 现在每日吸烟率 现在吸烟率 现在每日吸烟率 现在吸烟率 现在每日吸烟率 2010年男性居民现在吸烟率较 2007年下降了 7%，男性现在每日吸 烟率下降了 4%。男性吸烟者戒烟率和成功戒烟率呈缓慢上升 总计 男 女 (死亡率按 2000年世界人口年龄结构进行标化 ) 我国脑血管疾病死亡率在所列国家中最高，比欧美国家高 4-5倍，比日本高 3.5倍 ; 我国恶性肿瘤死亡水平接近美国、英国、法国，高于日本、澳大利亚、印度和泰国； 我国呼吸系统疾病死亡水平高于各国 ; 我国心脏病死亡率水平低于印度，接近美国和英国，明显高于日本、法国、澳大利亚和泰国。 国家 总计 脑血管病 恶性肿瘤 呼吸 系统 疾病 心脏 病 损伤 中毒 消化系 统疾病 内分泌 营养代谢 疾病 泌尿生 殖系统 疾病 围生期 疾病 传染病 和寄生 虫病 中国 661.5 149.4 139.5 110.3 100.1 62.0 17.9 11.5 9.1 - 14.2 美国 543.5 31.9 134.4 38.6 123.5 46.8 20.6 24.7 12.1 7.3 16.0 日本 364.3 45.0 119.2 16.0 38.2 39.4 15.1 7.5 7.7 0.5 8.2 英国 516.8 43.7 142.7 34.4 106.0 25.6 25.8 9.3 6.7 5.7 5.1 法国 442.9 28.2 141.6 19.3 46.9 48.4 23.6 15.9 6.4 3.9 7.4 澳大利亚 417.0 33.4 126.9 24.3 84.8 35.2 13.5 15.4 8.0 5.0 6.0 印度 1,291.5 122.0 108.7 88.8 261.2 116.7 43.3 25.0 16.1 57.6 211.3 泰国 856.4 65.1 129.2 69.7 87.5 73.6 31.4 50.6 33.6 11.5 182.5 中国与部分国家常见死因死亡率（ 1/10万） 中国慢性病防治工作规划（ 2012-2015） 8个目标 24个指标 3项原则 7项策略 5项保障 基本原则：基本原则： 坚持预防为主、防治结合 。 坚持分工负责、分级管理 。 坚持关口前移、重心下沉 。 “ 工作规划 ” 工作目标（至 2015年） 高血压和糖尿病患者规范管理率达到 40%，管理人群血压、血糖控制 率达到 60%； 脑卒中发病率上升幅度控制在 5%以内，死亡率下降 5%； 30%的癌症高发地区开展重点癌症早诊早治工作。 40岁以上慢性阻塞性肺病患病率控制在 8%以内。 适龄儿童窝沟封闭覆盖率达到 20%以上， 12岁儿童患龋率控制在 25% 以内。 全人群死因监测覆盖全国 90%的县（市、区）。 慢性病及危险因素监测覆盖全国 50%的县（市、区）。 营养状况监测覆盖全国 15%的县（市、区）。 慢性病防控专业人员占各级疾控机构专业人员的比例达 5%以上。 11 行 动 以社区为平台 以全科医生培养为重点 以健康档案为手段 以信息化为核心 以医改公共卫生均等化为抓手 以公立医院改革为契机 以健康城市为载体 以创建示范区为契机 以健康生活方式行动为载体 以控烟为重点 以癌症早诊早治为突破口 12 12 应对策略与行动 主要做法 制定个性 化治疗方 案 确 诊 评 价 自我 管理 教育 病情 稳定 门诊或 住院发 现异常 高危人 群 /自 愿筛查 慢性病 前期 登 记 随 访 干 预 慢性病患 者 慢性病疑 似 登记 指标控制不 佳，急症、 并发症等复 杂情况 定期随访、 监测、自我 管理支持教 育 患者管 理效果 评估 健 康 人 群 质控 督导 评估 总结 计划 社区卫生服务中心 医院 疾控中心 1. 以 社区 为平台，实现慢性病防控有效运转。 13 应对策略与行动 现 状： p 合格全科医生匮乏。 p 全国全科医生仅有 8万余名 ，占执业医师总数的 4.3% 。 主要做法 2.以 全科医生培养 为重点，提供规范化慢性病防治服务。 培 训： p 通过对口支援、招聘执业医师、全科医 师培训等加强基层人才培养。 p 逐步建立统一规范的全科医生培养制度 ，即全科医生 “ 5+3” 模式，前 5年为 临床医学本科教育，后 3年为全科医生 规范化培养。 14 应对策略与行动 新生儿 婴幼儿 学龄前儿童 童年 -小学生 青春期 -中学生青 年中 年老 年 出生信息 儿童保健计划免疫 高血压防治 肿瘤防治糖尿病防治孕产妇保健 居民健康体检中小学生保健 截止 2012年 1月，全国累计建档 9.82亿，其中规范化电子健档 8.52亿。 3. 以 健康档案 为手段，实现慢性病全程管理。 主要做法 15 应对策略与行动 二、肺炎球菌性疾病的流行及疫苗接种 老年人和肺炎 肺炎是感染相关死亡的 最常见 原因； USA（ 2005）： 肺炎列死亡顺位中列第 6位，在老年人升至第 4位 50%以上的肺炎患者是 65岁的老年人 因肺炎死亡的患者 89%为 65岁以上的老年人 ； “ Pneumonia is the special enemy of old age” “ Pneumonia is the friend of the aged” William Osler 1892 18 疫苗可预防疾病死亡数 (WHO, 2003年 6月 ) /vaccine_research/about/gvrf/Levine_Orin.pdf. 肺炎球菌疾病 轮状病毒 流脑 AC Hib 黄热病 乙型肝炎 百日咳 破伤风 脊灰 麻疹 白喉 5岁以内 5岁以上 合计 肺炎球菌疾病 全球疫苗可预防疾病的第 1位死因 10个欧洲国家 26篇研究资料， 5,961例 CAP病原分布情况 肺炎链球菌 肺炎衣原体 呼吸道病毒 肺炎支原体 军团菌 流感嗜血杆菌 G- 肠杆菌 鹦鹉热衣原体 考斯克斯体 金葡菌 黏膜炎莫拉氏菌 其他 Woodhead M. Chest 1998;183S-187S 5 10 15 20 25 肺炎链球菌 CAP（社区获得性肺炎） 首位致病因素 肺炎球菌是 60岁以上人群社区获得性肺炎的 主要病因 芬兰 60岁人群中社区获得性肺炎微生物学病原谱 1a Adapted from 1 Jokinen et al. Clin Infect Dis. 2001 32(8) 0 20 40 60 80 研究对象总数 (n = 140) 流感嗜血杆菌 衣原体 肺炎支原体 呼吸道病毒 肺炎球菌 卡他莫拉菌 未明原因 4% 13% 3% 12% 48% 3% 34% 我国肺炎链球菌性疾病的研究情况 我国在 18个省、市、自治区 27个医院和科研单位从病人标本中分 离到 712株肺炎链球菌，共有 42个血清型， 主要流行的 8个血清型 依次为 5（最多）、 6、 1、 19、 23、 14、 2和 3型。 最近研究表明： 从肺炎患儿痰中分离到 55株细菌，肺炎链球菌占 21.82%； 从 296例化脑患儿脑脊液、硬膜下积液、血液中培养出 104株细 菌，肺炎链球菌占 7.96%； 在 18例反复呼吸道感染患者中，肺炎链球菌阳性率为 22.6%； 57例化脓性中耳炎中，肺炎链球菌占 31.7% 实验室确诊的细菌性脑膜炎病例构成 74例实验室确诊的细菌性脑膜病例 18 (24.3%) 为 CSF培养结果 62 (83.8%) 为 PCR检测结果 39 (52.7%) S. pneumoniae肺炎球菌 26 N. meningitidis 流脑 (predominantly group C) 9 Hib流感嗜血杆菌 急性脑膜炎脑炎监测结果 Acute Meningitis and Encephalitis Surveillance 滥用抗生素可导致并加速耐药性的产生 由于各种原因使用抗菌药物所造成的选择性压力是导致和加速耐药性产 生的最主要因素，而不适当的选用抗菌药、剂量不足、疗程不足、药品 质量低劣等同样可导致并加速耐药性的产生 抗生素治疗 选择性压力肺炎球菌耐药 汪复、张婴元主编 . 实用抗感染治疗学 , 2004版 肺炎球菌多重耐药率可高达 88%以上 耐药模式 四地 (n=279) 北京 (n=63) 上海 (n=65) 广州 (n=61) 深圳 (n=90) 青 /呋 /红 134 (48.0) 16 (25.4) 42 (64.6) 30 (49.2) 46 (51.1) 红 35 (12.5) 14 (22.2) 4 (6.2) 6 (9.8) 11 (12.2) 青 /呋 /红 /曲 30 (10.8) 5 (7.9) 2 (3.1) 12 (19.7) 11 (12.2) 青 /呋 /红 /曲 /亚 19 (6.8) 13 (20.6) 1 (1.5) 3 (4.9) 2 (2.2) 青 /红 16 (5.7) 6 (9.5) 4 (6.2) 1 (1.6) 5 (5.6) 青 /呋 /红 /亚 15 (5.4) 6 (9.5) 1 (1.5) 5 (8.2) 3 (3.3) 青 /呋 /红 /曲 /阿 9 (3.2) 1 (1.6) 3 (4.6) 3 (4.9) 2 (2.2) 青 /呋 /红 /曲 /阿 /亚 8 (2.9) 0 4 (6.2) 1 (1.6) 3 (3.3) 其他 (8种 ) 13 (4.7) 2 (3.2) 4 (6.2) 0 7 (7.8) 多重耐药 * 224 (80.3) 42 (66.7) 57 (87.7) 54 (88.5) 71 (78.9) 抗菌药物简写 :青 =青霉素 ; 阿 =阿莫西林 ; 呋 =头孢呋辛 ; 曲 =头孢曲松 ; 红 =红霉素 ; 亚 =亚胺培南 。 *多重耐药：同时对 3种或以上抗菌药物不敏感，抗菌药物包括：青霉素类 (包括阿莫西林 ) 、头孢菌素类、 红霉素、万古霉素、氧氟沙星、亚胺培南。 姚开虎等 . 中国当代儿科杂志 2008;10(3):275-279 不同地区肺炎球菌的耐药模式及多重耐药状况 株 (%) 肺炎球菌疫苗接种 WHO的建议 1 7价肺炎球菌结合疫苗 : 65 岁人群接种肺炎球菌疫苗的成本效果比 (CER) 发病率 = 50/100,000 病死率 = 20% 5,000 10,000 20,000 15,000 无成本效果 2 中等程度的成本效果 可接受的成本效果 Belgium Denmark England France Germany Italy Netherland Scotland Spain Sweden 26(8) 2 Ament et al. Clin Infect Dis, 2000;31(2) 16,544 13.740 13.920 12.027 23,657 中国肺炎球菌疫苗 n 目前我国使用疫苗种类： 23价肺炎球菌多糖疫苗 7 价肺炎球菌结合疫苗 n 2010年 疫苗接种报告情况 ： 23价肺炎球菌多糖疫苗 1,762,692剂次 7价肺炎球菌结合疫苗 235,037剂次 三、流感的流行及疫苗接种 中国流感的季节性 两种流行模式： 北方冬季流行高峰：温带模式 南方全年流行：亚热带和热带模式 Shu YL et al. Emerg Infect Dis 2010 流感活动情况 -全国 554家哨点医院 ILI监测 南方省份 北方省份 流感病原学监测 南方 省份 北方省份 流感疾病负担：仅是冰山一角 流感 慢性病恶化 继发感染 其它 - 痛苦不堪 - 缺课或缺勤 - 就医 - 使用抗生素 - 住院 - 死亡 中国南北方城市的季节性流感相关超额死亡 2003-2008年，流感相关呼吸和循环 系统疾病超额死亡率： 北方城市： 12.4/10万 (范围 :7.4-22.2) 南方城市： 8.8/10万 (范围 :5.5-13.6) 超额死亡率与西方国家和亚热带、热 带地区类似 86%的死亡发生在 65岁以上人群 期间， B型流感对死亡影响最大 Feng Luzhao et al. Bull World Health Organ 2012. 荆州 2010年 4月 -2011年 3月实验室确诊流 感住院率估计 中国 CDC, 未发表数据 . 中国的 流感疫苗 接种情况 中国市场共 17家流感疫苗厂家供应过三价灭活流感疫苗 (TIV) （目前 14家供应） 5家跨国公司（ 4家供应） 12家国内公司（ 10家供应） 2009年 最大生产能力为 1.263亿人份 裂解和亚单位 TIV 采用 WHO推荐的北半球疫苗成分 40 流感疫苗市场自 2002年显著增长，但似乎 受环境因素推动 2003 SARS 2005 Avian flu threat Source: Net sales after deduction of returns With no external drivers, the average growth is estimated at 10% per year BJ outbreak -7% 中国季节性流感疫苗推荐时间表 2003 2005 2007 2008 2009 2010 2011 卫生部 :中国流行性感冒疫苗预防接种指导 意见 (试行 ) 卫生部 :中国流行性感冒疫苗预防接种指导 意见 中国 CDC:流感预防控制技术指导意见 /流感疫苗预防接种技术指导意见 42 中国季节性流感免疫策略 未纳入计划免疫：自愿和自费 个别地区财政补助或医保政策 北京： 2007年开始，免费为 60岁老人和学生接种 克拉玛依： 2008年开始免费为 60岁老人和 3-7岁儿童接种 上海：为保障世博会， 2009-10年季节为高危人群（ 60岁老人 ）、学生和公共服务人员（医务工作者）免费接种 西安、珠海、苏州、昌吉等地：纳入到医疗保险中 2012-13年度疫苗类型、抗原组份 l 疫苗类型：灭活疫苗 裂解疫苗： 6月龄 亚单位疫苗： 6月龄 l WHO推荐的 2012-2013年度北半球流感疫苗组份 A/California/7/2009 (H1N1)类似株 A/Victoria/361/2011 (H3N2)类似株，代替 A/Perth/16/2009 B/Wisconsin/1/2010（ Yamagata系）类似株，代替 B/Brisbane/60/2008（ Victory系） l 疫苗剂型 婴幼儿剂型：含每种组份 7.5g血凝素， 6 35月龄婴幼儿 成人剂型：含每种组份 15g血凝素，成人和 36月龄儿童 建议优先接种人群 原则上，接种单位应为 6月龄所有愿意接种疫苗 的人提供免疫服务 优先推荐患流感后并发症发生风险较高的人群， 以及有较大机会将流感病毒传播给高危人群的人 员接种 患流感后发生并发症风险较高的人群 孕妇及计划在流感季节怀孕的妇女 5岁及以下儿童，尤其是 2岁及以下的婴幼儿 60岁及以上老年人 心血管疾病（除高血压）、慢性呼吸系统疾病、肝肾功能不全、血液病、 神经系统疾病、神经肌肉功能障碍、代谢病（包括糖尿病）等慢性病患者 患有免疫抑制疾病或免疫功能低下的成人和儿童（包括药物或 HIV感染引 起的免疫抑制） 18岁以下青少年长期接受阿司匹林治疗者 长期居住在养老院和慢性病康复机构的人员 46 有较大机会将流感病毒传播给 高危人群的人员 养老院和慢性病康复机构的工作人员 上述流感高危人员和 6月龄以下婴儿的家庭成员和 看护人员 医疗卫生保健人员 中国流感疫苗 优先接种 人群的估计 48Luzhao Feng, et al Vaccine 28 (2010) 67786782 估计共计 5.7 亿 人 ，约占全国人口的 43% 优先接种 人群 人 口 数（百万） 6 59月龄的儿童 61.3 60岁的老年人 186.1 5 59岁患有疾病，流感感染后容易发生并发症的 高危 人群 8