慢阻肺与哮喘诊治的共性与差异

慢阻肺与哮喘 诊 治的共性与差异 1 慢阻肺 vs哮喘 : 定义 u GOLD 2016: 慢阻肺 是一种常见的以持续气流受限为特征的可以预防 和治疗的疾病，气流受限进行性发展，与气道和肺对有毒颗粒或气体的慢 性炎症反应增强有关，急性加重和合并症对个体患者的整体疾病的严重程 度产生影响。 u GINA 2015: 哮喘 是异质性疾病，气道的慢性非特异性炎症疾病，呼 吸系统的特点包括在时限和强度上可变的喘鸣、气短、胸闷和咳嗽，并伴 有可变的气流受限。 , 2 危险因素 哮喘 慢阻肺 环境因素 宿主因素 环境因素 宿主因素 过敏原暴露 职业易感 过敏 性别 吸烟 某些职业暴露 1抗胰蛋白酶缺乏 呼吸道感染 药品或食品添加剂 低出生体重 家族史 空气污染 贫困 酒精 幼年环境香烟 烟雾 低出生体重 气道高反应性 家族史 吸烟 空气污染 饮食 其他职业暴露 腺病毒感染 饮食缺乏维 C 遗传易感性 A型血 IgA非分泌者 3 病理学表现 u共同点：气道炎症，气道重构 u不同点：病变部位 道 重构的具体表现 炎症 细胞 4 慢性支气管炎 慢阻肺病变部位 细支气管炎 肺气肿 u 慢阻肺 ：小气道（ 65岁发生哮喘 哮喘患者 CT提示肺气肿和支气管壁增厚 哮喘病程较长和严重程度明显加重 对于此类哮喘患者应高度考虑慢阻肺的可能性加以及时诊断和治疗 Am J Respir Crit Care Med. 2010;182(5) 28 哮喘和慢阻肺重叠综合征 的发生率 u由于各研究入 选 和排除 标 准不同， 报 道其 发 生率差异 较 大 u在 报 道的哮喘和慢阻肺的 临 床研究中， ACOS的患病率 约 15- 55%，因性 别 和年 龄 不同。其中，医生同 时诊 断哮喘和慢阻肺 的比例 约 15-20% 1-3 u随着年 龄 增加，慢阻肺患者中合并哮喘的比例越高 4 1. Arch Intern Med. 2000; 160:1683-1689. 2. Thorax 2008;63:761767. 3. J Allergy (Cairo) 2011;2011:861926. 4. Chest 2003;124:47481. 29 生活质量和急性加重 u与单纯慢阻肺相比，合并哮喘的慢阻肺生活质量更差，更易发生急性加重 Respir Res. 2011； 27;12:127. 单纯慢阻肺 慢阻肺合并哮喘 P 值 患者人数 796 119 SGRQ 38.6(20.5) 44.0(21.9) 0.0075* 频繁急性加重 严重急性加重 30 GOLD 2015 中关于 ACOS的描述 uGOLD 2015虽然提出了 ACOS的名称，但并非是一个正式 的定义，而是一个临床描述 哮喘慢阻肺综合征（ ACOS） 临床应用的描述 哮喘慢阻肺综合征以持续性气流受限为特征，通常既有哮喘的一些特点 ，又有慢阻肺的一些特点。因此，当患者同时具有哮喘和慢阻肺的特征 时，需考虑到 ACOS。 【 GOLD2015】 31 GOLD 2015: 哮喘和慢阻肺的主要鉴别点 特征 哮喘 慢阻肺 发病年龄 p 20岁之前 p 40岁之后 呼吸症状特点 p 症状随分钟、小时或每天而波动 性大 p 夜间或清晨时症状可加重 p 可因运动、情绪、粉尘或过敏原 接触所诱发 p 尽管治疗症状持续进展 p 每天症状轻重不一，但大多数白 天症状明显和活动后呼性困难 p 慢性咳嗽、咳痰常先于呼吸困难 存在，且与诱因无关 肺功能 p 气流受限多变（肺功能、峰流速 ） p 持续性气流受限（吸入支气管扩 张剂后 FEV1/FVC0.7） 症状发作间期的 肺功能 p 正常 p 不正常 既往史或家族史 p 既往被诊断为哮喘 p 哮喘家族史和其他过敏 (过敏性鼻 炎或湿疹 ) p 既往被诊断慢阻肺，慢性支气管 炎或肺气肿 p 吸烟和生物燃料接触等危险因素 病情演变 p 症状不随时间越变越严重。症状 在每个季节或每年变化大 p 可自行缓解或吸入支气管扩张药 后立即缓解，或吸入激素几周后 缓解 p 症状随时间缓慢进展 p 速效支气管扩张剂只能短暂缓解 症状 胸部 X线 p 正常 p 严重过度充气 注：此表只列举了哮喘和慢 阻肺的最主要鉴别点。但是 ，当不具备某些特点时，并 不能完全除外该诊断 32 哮喘、慢阻肺、 ACOS的初步 诊 断 u对于一个患者，计算其每一列符合项的总和。 如果符合 3个或以上选项，且暂不考虑其它诊断时，则提示相应哮喘或慢阻肺 诊断 u当同时具备相似数量的哮喘和慢阻肺支持点时，则应考虑 ACOS u由于国际疾病分类（ ICD-10）尚未将 ACOS列入，建议：门诊患者可写 ACOS 诊断名称；住院患者则同时列出哮喘、慢阻肺的诊断名称 GOLD 2015 33 中国指南（ 2012） u虽然哮喘与慢阻肺都是慢性气道炎症性疾病，但二者发病机制不同，临床表现以 及对治疗的反应也有明显差异。大多数哮喘患者的气流受限具有显著的可逆性， 是其不同于慢阻肺的一个关键特征 ;但是，部分哮喘患者随着病程延长，可出现较 明显的气道重塑，导致气流受限的可逆性明显减小，临床很难与慢阻肺相鉴别。 u慢阻肺和哮喘可以发生于同一位患者 ;而且，由于二者都是常见病、多发病，这 种概率并不低。 u 一些已知病因或具有特征病理表现的气流受限疾病，如支气管扩张症、肺结核 纤维化病变、弥漫性泛细支气管炎以及闭塞性细支气管炎等，均不属于慢阻肺。 34 35 u哮喘和慢阻肺本质不是同一疾病 ! u哮喘和慢阻肺可以发生在同一病人 ! GOLD 2015 关于 ACOS的初始治疗建 议 u当临床难以鉴别哮喘和慢阻肺，或考虑 ACOS时，默认的方 案应该是按照哮喘进行初始治疗 u必须承认吸入糖皮质激素在哮喘治疗中的重要地位，因此应首先给予 吸入糖皮质激素（具体剂量，取决于患者的症状） u如既往已处方长效 2受体激动剂（ LABA），则应继续应用。如既往 未处方，也应联合应用 LABA，但不应只单独应用 LABA 36 小结 u哮喘和慢阻肺的 鉴别 会存在 问题 ，尤其是在吸烟者和老年人中； u具有哮喘特点的患者 应 得到充足的控制 药 物治 疗 ，包括吸入糖皮 质 激素， 但不能 单 用 长 效支气管 扩张剂 ； u慢阻肺患者 应 得到适当的 对 症治 疗 ，包括支气管 扩张剂 或 联 合治 疗 ，但 不能 单 用糖皮 质 激