糖尿病病人围手术期护理PPT精品医学课件

1 糖尿病病人围 手术期护理 2 概念 糖尿病（ DM）是由遗传和环境因素相互作 用而引起的一组以慢性高血糖为特征的代谢疾病 群。 长期的高血糖及伴随的蛋白、脂肪代谢异常 ，会引起心、脑、肾、神经、血管等组织结构和 功能的异常，甚至会造成器官功能衰竭而危及生 命。 3 (一 )1型糖尿病：约占 5%DM病人，发病 与胰岛素（ Ins）分泌绝对不足、免疫 介导有关。 4 （二） 2型糖尿病：约占 9095%，发病与 Ins抵抗和 Ins分泌不足有关。 5 (三 )妊娠糖尿病（ Gestation Diabetic Mellitus. GDM） 妊娠期 才出现或 发现的 IGT或 DM均为 GDM， 已有糖尿 病的女病人以后妊娠不包括在内。这些妇女在产后 510年有 发生糖尿病的高度危险性。 6 糖尿病的病因复杂，总的来说 遗传因素 及 环境因 素 共同参与其发病过程。 （一） 1型糖尿病： 与某些 HLA有关，有家族遗传史；当病毒感染 时可激活 自身免疫反应 ，产生胰岛细胞 自身抗体 ， 胰岛 细胞大量破坏，以致胰岛素不足，发生 1型糖 尿病。 7 （二） 2型糖尿病 1.有明显的家族史； 2.存在 胰岛素抵抗 (IR)和 胰岛素分泌相对不足 ，这是 2 型糖尿病发病机制的两个基本环节和特征。 胰岛素抵抗： 是 指正常量的胰岛素产生低于正常 的生理效应。 3.诱因： 肥胖、 缺乏体力活动、饮食改变、感染、应 激、多次妊娠和分娩都是 2型糖尿病的诱发因素。 8 病理生理 肝、肌肉和脂肪组织对糖利用减少 高血糖 肝糖生成增多 脂肪合成减少 脂肪酸和甘油三酯增多 胰岛素明显缺乏时 脂肪分解明显 酮体生成增多伴利用障 碍 酮症酸中毒 (DKA) 蛋白质合成 ，分解代谢 负氮平衡 9 临床表现 1. 典型症状： “三多一少 ”，视力模糊； 2型可有皮 肤瘙痒，尤其外阴瘙痒。 2. 多数病人起病隐袭，无明显症状，以并发症或 伴发病就诊； 3. 围手术期发现血糖高 4. 健康体检发现血糖高 10 并发症 1. 急性并发症 2. 慢性并发症 (1) 心血管病变 (2) 肾脏病变 (3) 神经病变 (4) 眼部病变 (5) 糖尿病足 (6) 感染 11 糖尿病酮症酸中毒（ DKA） （一）诱因 1型糖尿病患者有 自发 DKA倾向， 2型糖 尿病患者在一定诱因下也可发生。 主要的诱因： 1. 感染、创伤、手术、妊娠和分娩 2. 胰岛素治疗中断或不适当减量 3. 饮食不当 12 （二）临床表现： 1.早期： 原有症状加重，出现代谢性酸中毒，表现为 a. 食欲下降、恶心、呕吐 b. 极度口渴、 尿量显著增加，常伴有 头痛、嗜睡、 烦躁 c. 呼吸深快 (Kussmaul呼吸 )，有烂苹果味道 2. 后期： a. 严重失水、尿量减少、皮肤粘膜干燥、眼球下陷 b.脉搏细速、血压下降 3. 晚期： 各种反射迟钝甚至消失，终致昏迷 13 高渗性昏迷 一、诱因 二、临床表现（多见于老人） 1. 其病时先有多饮、多尿，但多食不明显，或反 而食欲减退； 2.随着脱水的加重，神经精神症状也逐渐加重，可 表现为嗜睡、幻觉、定向障碍、偏盲、上肢拍击 样粗震颤、癫痫样抽搐等，最后陷入昏迷。 14 v 慢性并发症 1. 心血管病变 ： 动脉粥样硬化 糖尿病性心 脏 病的特点 为 典型的心 绞 痛（持 续时间长 、疼痛 较轻 、 扩 冠 药 无效），心肌梗 死多 为 无痛性 ，可诱发 顽 固性心衰 、心律失常、 休克和猝死 。 脑 血管疾病的 发 生率也 较 高，均 为 糖尿病死亡的重 要因素。 15 2.糖尿病肾病： 由于肾小球系膜和基底膜增厚，肾小 球硬化， GFR下降，患者逐渐出现蛋白尿、 水肿、高血压、肾功能逐渐减退甚至衰竭。 16 3. 神经病变 ： A. 其病变部位以 周围神经 为最常见； B. 自主神经病变 ：较常见，并可较早出现 临床表现：瞳孔改变 排汗异常 心血管自主神经功能失常 胃肠功能失调 泌尿系统变化 性功能改变 17 4. 眼部病变： 糖尿病性视网膜病变 此外， DM还可引起白内障、青光眼等眼病。 新生血管形成，玻璃体 出血 机化物增生 继发网脱、失明 18 5. 糖尿病足： 6. 感染 ： a.疖、痈 b.皮肤真菌感染 c.肺结核 d.尿路感染 19 八、实验室检查及诊断 1. 尿糖： 阳性是诊断糖尿病的线索，但尿糖阴性不能排除糖 尿病的可能，受 肾糖阈 的影响； 2. 血糖： 是诊断糖尿病的重要依据，并可用于判断病情和控 制情况。 空腹血糖 (FPG)正常 范围为 3.96.0mmol/L 7.0mmol/L为糖尿病 20 3. OGTT（口服葡萄糖耐量试验） 条件： (1)试验前 3天碳水化合物摄入每天不少于 150g; (2)禁食 1016 小时； (3)葡萄糖 75g溶于 250-300ml H2O； (4)3-5分钟内饮完 取血点： 60 120 诊断标准 : 2hPG11.1mmol/L 考虑诊断糖尿病 2hPG 250mg/dl) 每天胰岛素量相对均匀地分布在全天输液中 葡萄糖：胰岛素 4-6g： 1u（ RI、短效 ) 中、小手术（ 2h以内）可皮下注射 INS,每六小时一次。 “血糖倾向降低的手术 ”胰岛素用量宜小， 必要时可胰岛素泵治疗 4.手术中血糖控制 ： 100-250mg/dl(100mg/dl，比较安全 预防酮酸中毒发生 : 原因胰岛素不足（加 INS) 饥饿、热量不足（补糖） 感染等并发症分解代谢增强（抗炎） 46 5.补钾、维持水、电解质、酸碱平衡 钾的补充：输入糖被利用时细胞 外钾向细胞内移动 ,会引起低血钾 ,成为术中心律紊乱、心脏停搏的原因 之一。 输入液体中加入氯化钾 ,但每 1000ml 中不宜超过 20mmol/ L (氯化钾 1.5g) 。 尿量 40 ml/ h ,每 500 ml 糖中加氯化钾 1 g ,血钾 5. 0 mmol/ L 时暂不加钾。 6.急诊手术 ： 当血糖 400mg/dl或有酮症需急诊手术时 小剂量胰岛素静滴， 5-7u/h.同时纠正水、电、酸碱失衡。 大剂量法（ 10-20u/h)（ Stanley推荐）易发生脑水肿、低血糖、低血 钾 、休克。 7.严防 心衰、无痛性心肌梗死、心脏猝死 糖尿病合并心脏病的特点 动脉粥样化病变，微血管病变，植物神经病变心肌营养障碍，对缺 血的疼痛刺激不敏感 症状、病情与病变不呈正相关， 心梗往往为无痛性， 易发心衰， 扩冠药物、介入（支架）、搭桥手术疗效均较差 47 8.糖尿病合并高血压 占 34.2%,心血管事件比正常人增加 4倍， 术中血压宜控制在 20/11Kpa以内， 必要时用氟哌啶 2-3mg、压宁定、艾司洛尔。 (舒张压 12Kpa的心血管事件下降 51%,死亡率下降 60% ） 9.低血糖处理 ： 阈值 3 小时者应术中追加 一次 手术力求简单、有效 , 不宜扩大手术范围 , 尽量缩短手术时间，止血彻 底，严格无菌操作 手术病人最好不用留置导尿 ,必须导尿者应严格消毒 , 定期冲洗 , 尽早拔 除 肥胖糖尿病者皮下脂肪分 2-3层逢合，切口撤线延迟 3-5天为宜；术中 尽量少用电刀 , 以减少组织损伤 , 特别是切口脂肪液化后积于皮下而感染 慎用术后镇痛泵 (PCA ) , 因 PCA 可使膀胱弛缓 , 易致尿路潴留 , 导尿后 增加尿路感染的几率 糖尿病病人术后预防性应用抗生素十分必要 , 宜使用广谱抗生素 糖尿病病人感染性手术或术后继发腹腔、切口、呼吸道、泌尿生殖道 及置管后的感染 , 应尽早取标本进行细菌培养加药敏试验 , 选用有效的抗 菌药物 术后早进食 , 以免肠黏膜屏障减弱 , 引起细菌易位 (内源性感染） 胰岛素最好延用至手术切口拆线 , 感染得到完全控制时。 51 糖尿病重病患者推迟手术的指征 : 有下列情况之一时 糖化血红蛋白 9.0% 空腹血糖 10.0mmol/L(180mg/dl) 餐后血糖 14.0mmol/L(250mg/dl) 酮症酸中毒或乳酸性酸中毒 有心 衰 有严重脱水 其他不宜手术的情况 糖尿病人术后处理 1.术后尽量鼓励进食，一般术后 1-3天进流汁、半流汁， 4-6天恢复正常饮食 。食物含糖 150g/天时，可考虑停止静脉补糖，并逐步恢复术前口服降 糖药。 2.不能进食或胃肠手术者，静脉补糖每天 150-250g(占总热量 1/2), 禁食 48h以上者应补氨基酸、