感染性休克液体复

感染性休克的液体复苏感染性休克的液体复苏 1 感染性休克的液体复苏感染性休克的液体复苏 n 定义定义 n 病因病因 n 发病机理发病机理 n 诊断诊断 n 分类分类 n 临床表现临床表现 n 治疗治疗 2 感染性休克定义感染性休克定义 n 感染性休克是指由病原微生物及其毒感染性休克是指由病原微生物及其毒 素引起的全身炎性反应综合征（素引起的全身炎性反应综合征（ SIRS ）并发组织灌注不足及多器官功能衰竭）并发组织灌注不足及多器官功能衰竭 。 n 休克的本质是有效循环血量减少休克的本质是有效循环血量减少 氧代氧代 谢紊乱谢紊乱 多器官功能障碍综合症。多器官功能障碍综合症。 。 3 感染性休克的液体复苏感染性休克的液体复苏 n 定义定义 n 病因病因 n 发病机理发病机理 n 诊断诊断 n 分类分类 n 临床表现临床表现 n 治疗治疗 4 病因病因 n 病原病原 菌：败血症、爆发型流行性菌：败血症、爆发型流行性 脑脊髓膜炎、肺炎、化脓性胆管脑脊髓膜炎、肺炎、化脓性胆管 炎、腹腔感染和幼儿细菌性痢疾炎、腹腔感染和幼儿细菌性痢疾 n 病毒：流行性出血热病毒：流行性出血热 n 其它：肝硬化、糖尿病、恶性肿其它：肝硬化、糖尿病、恶性肿 瘤、烧伤及长期接受肾上腺皮质瘤、烧伤及长期接受肾上腺皮质 激素等免疫抑制剂治疗激素等免疫抑制剂治疗 5 感染性休克的液体复苏感染性休克的液体复苏 n 定义定义 n 病因病因 n 发病机理发病机理 n 诊断诊断 n 分类分类 n 临床表现临床表现 n 治疗治疗 6 发病机理发病机理 n 一、当机体内大量繁殖的病原体一、当机体内大量繁殖的病原体 , 释放毒性产物释放毒性产物 ,并激活体液和细胞并激活体液和细胞 介导的反应系统介导的反应系统 ,产生各种生物活产生各种生物活 性物质性物质 (脂多糖、磷壁酸、肽糖苷脂多糖、磷壁酸、肽糖苷 和酵母多糖和酵母多糖 )和细胞因子和细胞因子 (白细胞白细胞 介素介素 21、肿瘤坏死因子、肿瘤坏死因子 ) ,强烈损强烈损 害血管害血管 ,引起发热、血管扩张，心引起发热、血管扩张，心 血管衰竭和乳酸中毒，导致感染血管衰竭和乳酸中毒，导致感染 性休克及多器官衰竭。性休克及多器官衰竭。 7 n 二、静脉血管扩张使容量血管的二、静脉血管扩张使容量血管的 容积明显增加，毛细血管通透性容积明显增加，毛细血管通透性 增加使大量的血管内液体渗漏到增加使大量的血管内液体渗漏到 血管外和第三间隙，使有效循环血管外和第三间隙，使有效循环 血量急剧降低，加重血管床血液血量急剧降低，加重血管床血液 灌注不足和组织缺血缺氧最终导灌注不足和组织缺血缺氧最终导 致致 DIC和和 MODS。 8 感染性休克的液体复苏感染性休克的液体复苏 n 定义定义 n 病因病因 n 发病机理发病机理 n 诊断诊断 n 分类分类 n 临床表现临床表现 n 治疗治疗 9 诊断诊断 n 有明确的感染灶有明确的感染灶 n 有全身炎症反应存在有全身炎症反应存在 n 收缩压收缩压 0.5ml/(kg.h) n 中心静脉或混合静脉血氧饱和度中心静脉或混合静脉血氧饱和度 70% 26 6小时内复苏小时内复苏 目标目标 n 若若 CVP达标而达标而 ScvO2未达标，应输红未达标，应输红 细胞悬液使细胞悬液使 Hct 30%。或给予。或给予 多巴酚多巴酚 丁丁 胺最大剂量胺最大剂量 20g/ ( kgmin)。 27 乳酸的测定乳酸的测定 n 乳酸是糖无氧氧化（糖酵解）的乳酸是糖无氧氧化（糖酵解）的 代谢产物，当组织缺氧导致无氧代谢产物，当组织缺氧导致无氧 代谢时，使血乳酸水平增高，高代谢时，使血乳酸水平增高，高 乳酸血症严重影响内环境的稳定乳酸血症严重影响内环境的稳定 ，对心功能和机体氧代谢有不利，对心功能和机体氧代谢有不利 影响，加重组织缺氧。因此血乳影响，加重组织缺氧。因此血乳 酸测定可作为反映细胞缺氧及组酸测定可作为反映细胞缺氧及组 织低灌注的指标。织低灌注的指标。 28 混合静脉血氧饱和度测定混合静脉血氧饱和度测定 n SvO2反映组织器官氧供与氧耗反映组织器官氧供与氧耗 的平衡，的平衡， SvO2变化趋势反映组变化趋势反映组 织灌注状态，正常值织灌注状态，正常值 65%-75%。 n 当氧供不能满足组织氧需要时当氧供不能满足组织氧需要时 SvO2下降，感染性休克时可因下降，感染性休克时可因 血流分布不均或组织氧利用障碍血流分布不均或组织氧利用障碍 使使 SvO2升高，所以升高，所以 SvO2值需与值需与 其他血流动力学指标相结合。其他血流动力学指标相结合。 29 n SvO2的检测需要肺动脉漂浮的检测需要肺动脉漂浮 导管（导管（ SwanGanz 导管），这不导管），这不 但降低了临床的可操作性，更但降低了临床的可操作性，更 有研究显示有研究显示 SwanGanz 导管会增导管会增 加病人的并发症，使病死率升高加病人的并发症，使病死率升高 。 n ScvO2被认为与被认为与 SvO2有一定的有一定的 相关性，且临床上更具操作性，相关性，且临床上更具操作性， 测量值比测量值比 SvO2高高 5%-15%。 30 二、液体复苏的方法二、液体复苏的方法 31 液体复苏观察要点液体复苏观察要点 n 液体复苏时观察病人指标：包括液体复苏时观察病人指标：包括 血压、心率、尿量、精神状态、血压、心率、尿量、精神状态、 皮肤灌注、皮肤灌注、 CVP、中心静脉血氧、中心静脉血氧 饱和度、乳酸、胃黏膜饱和度、乳酸、胃黏膜 pH值、值、 DO2、 VO2、 O2ER 32 n 血压血压 ：休克代偿期剧烈血管收缩，血压可：休克代偿期剧烈血管收缩，血压可 保持正常或偏高，抑制期血压逐渐下降，保持正常或偏高，抑制期血压逐渐下降， 收缩压收缩压 90mmHg,脉压脉压 20mmHg；血压回；血压回 升，脉压增加表明休克好转。升，脉压增加表明休克好转。 n 心率或脉搏心率或脉搏 ：休克时脉搏细速出现在血压：休克时脉搏细速出现在血压 下降之前，休克指数是临床常用的观察休下降之前，休克指数是临床常用的观察休 克进程的指标，休克指数是脉率与收缩压克进程的指标，休克指数是脉率与收缩压 之比，休克指数为之比，休克指数为 0.5表示无休克，表示无休克， 1.0- 1.5表示存在休克，在表示存在休克，在 2以上表示休克严重以上表示休克严重 33 n 尿量尿量 ：反映肾脏灌注情况，尿量：反映肾脏灌注情况，尿量 25ml h,比重增加，灌注不足，如血压正常，尿比重增加，灌注不足，如血压正常，尿 量少，比重高，仍说明灌注不足，如血压量少，比重高，仍说明灌注不足，如血压 正常，尿量少，比重低，可能发生急性肾正常，尿量少，比重低，可能发生急性肾 功能衰竭，尿量功能衰竭，尿量 30ml h，表明休克好，表明休克好 转。转。 n 精神状态精神状态 ：反映脑组织灌注情况，患者神：反映脑组织灌注情况，患者神 志淡漠或烦躁志淡漠或烦躁 、 头晕、眼花或从卧位改为头晕、眼花或从卧位改为 坐位时出现晕厥，常表示循环血量不足，坐位时出现晕厥，常表示循环血量不足， 休克依然存在。休克依然存在。 34 n 肢体温度、色泽肢体温度、色泽 ：反映体表末梢灌注情况：反映体表末梢灌注情况 。四肢温暖、皮肤干燥，轻压指甲或口唇。四肢温暖、皮肤干燥，轻压指甲或口唇 时局部暂时苍白而后迅速转为红润，表示时局部暂时苍白而后迅速转为红润，表示 外周循环已有改善，四肢皮肤苍白、湿冷外周循环已有改善，四肢皮肤苍白、湿冷 、轻压指甲或口唇时局部暂时苍白而后恢、轻压指甲或口唇时局部暂时苍白而后恢 复红润缓慢，表示末梢循环不良，休克依复红润缓慢，表示末梢循环不良，休克依 然存在。然存在。 n CVP：在低血压的情况下，：在低血压的情况下， CVP 5cmH2O 表示血容量不足，表示血容量不足， 15cmH2O表示心功能表示心功能 不全，静脉血管过度收缩或肺循环阻力增不全，静脉血管过度收缩或肺循环阻力增 加，加， 20cmH20，表示充血性心力衰竭。，表示充血性心力衰竭。 35 CVP与与 BP的关系的关系 CVP BP 可能原因 处理原则 低 低 血容量不足 补液 低 正常 血容量相对不足 适当补液 高 正常 容量血管过度收缩 扩血管 高 低 心功能不全 心包填塞 强心利尿 扩血管 正常 低 心功能不全容量过多或不足 补液试验 36 n 中心静脉血氧饱和度中心静脉血氧饱和度 ：反映上半身：反映上半身 包括脑循环的氧平衡情况，经过液包括脑循环的氧平衡情况，经过液 体复苏后若体复苏后若 ScvO2 70%，证明氧供，证明氧供 与氧耗达到了平衡与氧耗达到了平衡 n 血乳酸血乳酸 :组织氧供和氧需失衡的间接组织氧供和氧需失衡的间接 反应，反映低灌注和休克的严重程反应，反映低灌注和休克的严重程 度，度， 正常值正常值 1-1.5mmol/L。 n 若若 6小时乳酸清除率小时乳酸清除率 10%，病死率，病死率 明显下降，明显下降， 24小时内乳酸浓度恢复小时内乳酸浓度恢复 正常，存活率正常，存活率 100%。 37 n 胃肠粘膜胃肠粘膜 pH值（值（ pHi）：）： 用特殊的导用特殊的导 管间接测量胃肠腔内的二氧化碳分管间接测量胃肠腔内的二氧化碳分 压。压。 n 是目前唯一应用于临床、直接监测是目前唯一应用于临床、直接监测 胃肠道粘膜灌注及氧代谢的技术，胃肠道粘膜灌注及氧代谢的技术， 是反映休克引起胃肠道低灌注的敏是反映休克引起胃肠道低灌注的敏 感指标。感指标。 n 正常值：正常值： 7.35 7.45 38 n 组织氧输送（组织氧输送（ DO2） ： 单位时间内心单位时间内心 脏泵血提供给组织细胞的氧量。脏泵血提供给组织细胞的氧量。 正常值：正常值： 500-600 ml/minm 2 n 氧耗量（氧耗量（ VO2)：单位时间内组织器：单位时间内组织器 官所消耗的氧量，也称为氧摄取或官所消耗的氧量，也称为氧摄取或 氧利用。氧利用。 正常值：正常值： 160-220ml/minm 2 n 摄取率氧（摄取率氧（ O2ER） ：单位时间内：单位时间内 组织的氧耗量占氧输送的比值。组织的氧耗量占氧输送的比值。 正常值：正常值： 20%-30% 39 三、液体性质三、液体性质 n 液体主要分为晶体液和胶体液液体主要分为晶体液和胶体液 n 晶体液：生理盐水、林格液和乳晶体液：生理盐水、林格液和乳 酸钠溶液等。酸钠溶液等。 n 胶体液：白蛋白、血浆、明胶类胶体液：白蛋白、血浆、明胶类 、羟乙基淀粉类和右旋糖苷等。、羟乙基淀粉类和右旋糖苷等。 40 n 1、等渗晶体：可快速提高血压，但、等渗晶体：可快速提高血压，但 大部分液体转移至细胞内及组织间大部分液体转移至细胞内及组织间 隙，大量易导致组织水肿和肺水肿隙，大量易导致组织水肿和肺水肿 n 2、胶体：在血管内半衰期比晶体长、胶体：在血管内半衰期比晶体长 ，可用更少药在更短时间内完成目，可用更少药在更短时间内完成目 标，但价格昂贵。白蛋白需有指证标，但价格昂贵。白蛋白需有指证 ，万纹有用量限制（，万纹有用量限制（ 20ml/kg.d) 41 n 3、血液和血制品：、血液和血制品： Hb 70g/L时输时输 浓缩红细胞，急性出血量浓缩红细胞，急性出血量 30%血血 容量可输全血，血小板计数容量可输全血，血小板计数 5 109/L，输血小板。，输血小板。 n 4、电解质和酸碱平衡：补液时要注、电解质和酸碱平衡：补液