肠缺血诊断

螺旋 CT在肠缺血诊断中 的临床意义 前前 言言 资料和方法资料和方法 结结 果果 讨讨 论论 总总 结结 前 言 肠缺血（ intestinal ischemia）属重症急腹症 范畴，病死率可高达 70%90%。病人得不到早 期诊断和有效治疗是导致死亡的主要原因。随 着我国心血管疾病发病率的上升和人口老龄化 现象日益明显，本病的发病率有所增加，约占 住院病人的 0.1%，占急腹症的 1%。这就要求 对本病有足够的警惕和认识，争取早期诊断 及时治疗，提高救治水平。 前前 言言 为此，本文试图通过 39例肠 缺血的病例，分析其 CT表现，并 针对肠缺血 CT表现的临床意义和 肠缺血 CT的鉴别诊断进行讨论， 以求这一重症急腹症有一可靠确 切的诊断工具。 前前 言言 前前 言言 资料和方法资料和方法 结结 果果 讨讨 论论 总总 结结 资料与方法 一、一般资料 39例中男性 27例，女性 12例，年龄为 23 82岁， 平均 62岁。 二、临床资料 主诉：腹痛 35例（ 90），呕吐 30例（ 77）， 恶心 21例（ 54），便秘 21例（ 54），腹泻或便血 9例（ 10）。 体检：腹紧张 38例（ 97），腹胀 31例（ 80 ），压痛 28例（ 74），发热 12例（ 30）。 实验室检查：白细胞总数升高 30例（ 77）， 中性粒细胞分数超过 0.70者 30例（ 77）。 资料和方法资料和方法 三、影像学检查 本组 39例全部均行 CT平扫， 30例行增 强扫描。采用东芝 X-Vision和 GE Light Speed 螺旋 CT机。层厚 5 10mm，增强扫描使用 非离子对比剂优维显或碘海醇（ 300 370mgI/ml） ,静脉团注 80 120ml，注射流 速 2 3ml/s，动脉期延迟 25 40s、门脉期 延迟 6070s后快速扫描。 资料和方法资料和方法 前前 言言 资料和方法资料和方法 结结 果果 讨讨 论论 总总 结结 结 果 39例中手术证实 31例，临床证实 8例， 包括肠系膜血管性肠缺血 12例，其中肠系膜 上动脉栓塞 7例，肠系膜上静脉血栓形成 3例 ，非闭塞性肠系膜缺血 2例，其他均为绞窄 性肠梗阻 27例。其中粘连性肠梗阻 9例、肠 扭转 8例、肠套叠 6例、内疝 4例。 结结 果果 39例的例的 CT检查检查 根据其发病病理分以下根据其发病病理分以下 12项表现项表现 一、肠壁增厚一、肠壁增厚 二、肠管扩张二、肠管扩张 三、肠腔内大量积液三、肠腔内大量积液 四、肠系膜水肿、肠系膜静脉扩张四、肠系膜水肿、肠系膜静脉扩张 五、肠壁出血五、肠壁出血 六、肠壁内气体六、肠壁内气体 七、肠系膜静脉和七、肠系膜静脉和 /或门静脉内气栓或门静脉内气栓 八、肠系膜血管闭塞八、肠系膜血管闭塞 九、肠壁延迟强化、弱强化、强九、肠壁延迟强化、弱强化、强 化不均或不强化化不均或不强化 十、腹腔游离气体十、腹腔游离气体 十一、麻痹性肠梗阻十一、麻痹性肠梗阻 十二、腹水十二、腹水 结结 果果 一、肠壁增厚 肠壁增厚是因肠壁水肿、出血和感染 ，以超过 2mm为界， 39例中有 31例超过 2mm，而肠系膜血管性缺血的 12例中全部 超过 2mm，一般在 3 5mm，最厚 1例达 7mm。肠壁增厚以肠系膜静脉血栓形成为 主。在气体 或对比剂衬托下，增厚内壁 凹凸不平。 结结 果果 肠壁增厚 CT显示肠壁增厚，肠壁厚度多在 2 7 mm。 结结 果果 二、肠管扩张 小肠肠管以直径超过 2.5cm为界， 39例中均 有不同程度扩张，扩张最大者达 6cm，为 1例小 肠扭转者，而肠系膜血管性缺血的 12例中全部 均超过 2.5cm。肠管扩张并非肠缺血的特异改变 。 结结 果果 肠管扩张肠管扩张 三、肠腔内大量积液 30例肠腔内显示中至大量积液，其中肠 系膜血管性缺血病例中有 8例显示大量积液 。有 4例病人肠腔内液体密度增高 ,CT值超过 25Hu，提示肠液内有较多渗血。肠腔大量积 液同时有肠壁增厚对 CT诊断肠缺血有重要意 义。绞窄性肠梗阻肠管积液时常显示特殊排 列，包括 “C” 字形， “ 咖啡豆 ” 征和 ”肠内 肠 “表现。其中有 4例显示 “ 串珠 ” 征。 结结 果果 “C”字形字形“串珠串珠 ”征征 结结 果果 四、肠系膜水肿、肠系膜静脉扩张 肠系膜水肿显示其脂肪密度增高，不 均匀，可呈弥漫性，也可为局限性。肠系 膜静脉扩张，呈粗点状或不规则绳索状， 有称扩张的肠系膜血管 “缆绳 ”征者。位于 回肠者，数目也相对增多。 结结 果果 缆绳征肠系膜水肿肠系膜水肿 结结 果果 如继发于其他绞窄性肠梗阻，偶可见肠系如继发于其他绞窄性肠梗阻，偶可见肠系 膜血管随扭转肠管旋转而呈膜血管随扭转肠管旋转而呈 “漩涡漩涡 ”征，是肠扭征，是肠扭 转的可靠征转的可靠征 象。肠系膜象。肠系膜 血管性缺血血管性缺血 的的 12例中有例中有 9例表现典例表现典 型肠系膜水型肠系膜水 肿及其血管肿及其血管 扩张。扩张。 漩涡征 结结 果果 五、肠壁出血 肠壁缺血引起肠壁粘膜糜烂、出血。粘膜糜 烂可破坏肠壁屏障，导致感染，加重出血。 CT平 扫检查可见局部呈高密度斑点影，也可呈环壁弥 漫性出血，表现广泛的环状高密度。常与肠壁积 气并存。 结结 果果 肠壁出血肠壁出血 肠系膜血肿 结结 果果 六、肠壁内气体 肠壁缺血粘膜糜烂， 肠内高压气体经糜烂口进 入粘膜下或浆膜下层。当 壁内气体较多时，应考虑 肠壁屏障破坏后导致产气 菌感染。本组可见 4例，均 为肠壁内呈短线状或点状 低密度影。发生肠系膜血 管闭塞者只 1例，另 3例见 于其他绞窄性肠梗阻。 结结 果果 七、肠系膜静脉和 /或门静脉内气栓 本组有 2例，分别见于肠系膜 血管缺血和其他绞窄性肠梗阻各 1 例。气栓多沿门脉进入肝内分支， 向边缘呈枯枝状分布，气栓很少能 在肠系膜静脉中存留，气栓在血管 内仅瞬间出现，长时间存在者示病 情严重，循环衰竭。 结结 果果 门脉积气门脉积气 结结 果果 八、肠系膜血管闭塞 本组 CT显示血管改变，缺血 者 12例，血管缺血者以肠系膜上动 脉栓塞为多，占 7例。肠系膜上静 脉血栓形成者 3例。非血管闭塞性 肠系膜缺血者 2例。该 12例全部行 CT检查。 4例同时行 DSA检查，证 实 CT所见。 结结 果果 主干栓塞，左肾栓塞主干栓塞，左肾栓塞 结结 果果 结结 果果 重组图像显示 SMA血栓形成 溶栓治疗后溶栓治疗后 结结 果果 栓塞 结结 果果 血栓形成 结结 果果 NOMI SMA和和 SMV纤细纤细 灌注血管扩张药物无改善灌注血管扩张药物无改善 结结 果果 NOMI治疗前 罂粟碱（ Papaverine)灌注治疗 24小时后 结结 果果 九、肠壁延迟强化、弱强化、强 化不均或不强化 本组 30例行增强扫描 ，强化呈异常改变者 16例 ，其中以显示延迟强化及 弱强化者占 15例，开始多 为延迟强化，复查时则显 示弱强化，其中 2例最终 显示强化不均，仅 1例肠 粘连肠壁不强化，术中肠 壁血运严重受阻，几近坏 死。 结结 果果 24h后 肠粘连肠壁环状连续强化，肠粘连肠壁环状连续强化， 24h后复查后复查 肠壁弱强化，手术切除坏死肠段肠壁弱强化，手术切除坏死肠段 结结 果果 如果强化肠壁仅限于系膜缘，系膜对侧肠 壁不强化，即出现所谓的分水岭（ watershed ）带，提示非闭塞性肠梗死（ NOMI）。 这些征象对显示肠缺血有极高的敏感性。 结结 果果 十、腹腔游离气体 本组气腹由肠穿孔继发，仅 1例见于肝 前缘腹壁下，呈半月形。另 2例为少量小气 泡状，聚于肠穿孔周围肠系膜间，还有 2例 继发于肠套叠穿孔，气体显示在套鞘间， 其中 1例还见到液平面。 结结 果果 肠套叠穿孔，套鞘间可见小液平形成肠套叠穿孔，套鞘间可见小液平形成 结结 果果 十一、麻痹性肠梗阻 严重肠缺血者，可因肠动 力障碍而呈麻痹状态。常累及 病变肠段以外肠管，使其扩张 和积液。包括胃和结肠同时扩 张。 结结 果果 十二、腹水 腹水显示在肝脾周围、肠曲间 10例。另 3例分别见于肠套叠穿孔 后的夹层中和内疝的疝囊中。腹水 常继发于肠缺血，并多为血性，密 度增加， CT值增高。 结结 果果 结结 果果 前前 言言 资料和方法资料和方法 结结 果果 讨讨 论论 总总 结结 讨讨 论论 讨 论 一、肠缺血的历史回顾 二、肠缺血 CT表现的临床意义 三、肠缺血 CT的鉴别诊断 讨讨 论论 一、肠缺血的历史回顾 早在 15世纪后半叶 Antonio就描述了肠系膜血 管闭塞性疾病。直至 1815年 Hodgson才报道第 2 例。此后 Tiedman于 1843年， Virchow于 1847、 1854年分别报道了本病。 1895年 Elliot报道了 首例外科治疗肠系膜上静脉血栓形成成功肠切 除的病例，就此确立了肠系膜血管闭塞性疾病 以剖腹探查为诊断方法，肠切除为治疗方案的 原则。这些文献并没有指明是肠系膜上动脉还 是肠系膜静脉。 讨讨 论论 1904年 Jackson总结了 214例肠系膜血管 闭塞性疾病。 1913年 Trotter总结了 360例肠 系膜血管闭塞性疾病，其中手术证实， 53% 为肠系膜上动脉栓塞， 41%为肠系膜上静脉 血栓形成，其余 6%为肠系膜动、静脉同时 受累。他们的工作虽未改变肠系膜血管闭 塞性疾病的诊疗方法，但明确了大致分类 及组成。 讨讨 论论 20世纪上半叶， Rendich和 Harrington将 放射学检查用于诊断肠坏死。 20世纪 60年代 末，急性肠系膜缺血性疾病的病死率仍高 达 70%90%，与 1933年 Hibbard报道的 70% 相比毫无进展。这可能是由于： 无法在 肠坏死发生前明确诊断； 即使肠系膜血 供恢复，也无法阻止肠缺血或者肠坏死进 一步发展； 相当一部分病人属于非闭塞 性肠系膜梗死，除切除坏死肠管外无有效 治疗方法，病死率高达 90%。 讨讨 论论 1967年 Aakhus和 Brabrand首先 提出应用动脉造影早期诊断，同时 Williams、 Britt和 Cheek、 Wittenberg 等人的经验也支持这一诊断方法。 由于动脉造影的应用，可以尽可能 避免了肠坏死，使病死率降低至 50%以下。在 12h内动脉造影明确 诊断后得到外科治疗者，存活率可 达 67%。 讨讨 论论 上世纪 90年代以后，各地 普遍应用螺旋 CT以来，人们开 始注意到对肠缺血的诊断，并 通过介入疗法治疗肠缺血，国 外文献陆续有不少报道，但国 内有关 CT诊断肠缺血的报道和 经验不多。 讨讨 论论 二、肠缺血 CT表现的临床意义 在 39例肠缺血病例中，发现与 肠缺血有关 CT表现共 12项。 其代 表了一定的病理基础。了解其表现 的基础 ,可提供给临床诊疗中参考 。根据 CT表现，可分以下几项： 讨讨 论论 肠缺血肠缺血 CT表现的临床意义表现的临床意义 （一）肠缺血早期表现（一）肠缺血早期表现 （二）肠缺血重症表现（二）肠缺血重症表现 （三）肠缺血特异表现（三）肠缺血特异表现 （四）肠缺血坏死表现（四）肠缺血坏死表现 讨讨 论论 （ 一）肠缺血早期表现 不论是单纯肠系膜血管闭塞或因其他 绞窄性肠梗阻最终发生肠缺血，肠壁增厚 、肠管扩张、肠腔积液、肠系膜水肿及其 血管扩张都在发病初期相继出现，其轻重 、范围则视肠管受累严重程度表现不一。 病理上大都是血运障碍早期，肠壁淤血水 肿，引起功能障碍，张力降低，渗出增加 。此阶段如能及时改善血运，以上改变均 有可能恢复。 讨讨 论论 （二）肠缺血重症表现 肠淤血水肿的进一步加剧： 1、粘 膜下丰富血管网有可能破裂致肠壁出 血； 2、粘膜缺血糜烂，肠腔内高压气 体致肠壁间积气； 3、肠内积液和腹水 密度增高， CT值超过 25Hu,常也提示缺 血严重，渗血增多。 讨讨 论论 （三）肠缺血特异表现 肠系膜血管闭塞和肠壁强化异常，是 CT诊断肠缺血可靠的特异表现。肠壁血运 障碍， CT增强扫描则出现延迟强化和弱强 化，延迟强化的复查时间在 3分钟后进行， 真正不强化少见。弱强化的判断经常需根 据其延迟强化程度，以及与相邻未受累及 肠壁相对照。对肠缺血诊断的敏感性是 18 62%，特异性是 96%。 讨讨 论论 肠系膜血管闭塞的 CT表现也有多 种形式，肠系膜上动脉闭塞，肠系膜 上静脉可能出现萎缩、变扁；肠系膜 上静脉闭塞，其属支血管可变得增粗 。非血管闭塞性肠缺血可在某一层面 发现肠系膜动静脉均变细。 讨讨 论论 年 龄 人数 平均 值 20-49 105 105 0 1.79 50-59 131 128 3(2.3%) 1.670.28 60-69 194 187 7(3.6%) 1.600.25 70-79 145 137 8(5.5%) 1.500.23 80- 40 32 8(20%) 1.350.28 615 589 26(4.2%) 1.510.28 正常人的 SMV/SMA 比 值 2003年鈴木敏文讨讨 论论 （四）肠缺血坏死表现 CT表现从粘膜糜烂坏死至肠壁穿孔，通 常血管内血压下降至 40 mm Hg以下，就会产 生厌氧代谢物，完全缺氧 15分钟后绒毛脱落 ，发生糜烂后感染。 1、肠壁内积气； 2、肠 系膜静脉和 /或门静脉气栓； 3、腹腔游离气 体。 CT检查少量游离气体较 X线平片更为优 越，少量气体呈小泡状附着于肠壁或肠系膜 ，应注意观察。游离于前腹壁下的气体，有 时应测 CT值以和脂肪鉴别。与此同时全胃肠 多呈麻痹状态，并伴有血性腹水。 讨讨 论论 三、肠缺血三、肠缺血 CT的鉴别诊断的鉴别诊断 （一）肠系膜上动脉栓塞（一）肠系膜上动脉栓塞 （二）肠系膜上静脉血栓形成（二）肠系膜上静脉血栓形成 （三）非血管闭塞性肠系膜缺血（三）非血管闭塞性肠系膜缺血 （四）绞窄性肠梗阻（四）绞窄性肠梗阻 讨讨 论论 （一）肠系膜上动脉栓塞 1、由于发生原因不同，通常栓塞占 70 75。其栓塞部位也不一致， CT扫描应 追踪动脉各个平面显示情况，只有在增强 后才能显示栓塞部位，动脉栓塞常为不完 全性，或只在管腔周边可见小的低密度缺 损区，少数情况也可在中心出现缺损区。 如若早期进行溶栓治疗，常在短时间内可 看出改变。 讨讨 论论 2、肠系膜上动脉的栓塞，常同时合并 肾、脾等的栓塞，如发现上述脏器的栓塞 ，可进一步的确认。 3、肠系膜上动脉栓塞视其部位，越靠 近起始部，缺血越严重，临床症状越重， 预后多不良，如发生在其较远端，缺血较 轻，症状缓和，预后较好。 4、 CTA对于肠系膜血管栓塞，可对病 变部位、范围及估计动脉血流量有极大帮