CVP的监测与解读

CVP的的 监测与监测与 解解 读读 1 内容 n CVP的概念及原理 n CVP数值的临床意义 n CVP数值的影响因素 n CVP各波形的意义 n CVP在外科的应用 2 CVP的概念 1962年 Wilson等开展 CVP测量以来，其临 床应用日益广泛 中心静脉压（ central venous pressure， CVP）是指血 液流经右心房及上、下腔静脉胸腔段的压力， 是反映右心 功能和血容量的常用指标，其测量值会受到血容量、静脉 张力、静脉回流量、胸腔内压力等影响 。 3 获取 CVP难吗？ 4 你重视 CVP吗 ？ 提示护理人员对 CVP 测量方法及 意义的掌握程度不够 。 78.2%的护士认为 CVP 只是急诊与 ICU 护士的专 科技能， 56.4的护士认为对所在科室的意义 不大， 61.8的护士认为 CVP 对自己的护理工 作意义不大， 69.1的护士认为自己到需要监 测 CVP 的科室再学习也不迟。因此，仅 38.2 的护士在平时工作中学习 CVP 相关知识。 J Mod Med Health， December 30， 2012， Vol.28， No.24 5 监测 CVP的目的 1评价右心功能。 2评价全身循环血容量的多少。 3作为指导输液量和输液速度的参考指标。 4鉴别低血压时少尿或无尿的原因 :是血容量不 足还是肾功能衰竭 ? 6 CVP的常用测量方法 仪器测量法、手工测量法 Company Logo 7 8 9 准确测量 CVP要点 n CVP导管尖端的位置 n 传感器校正 n 传感器放置的位置 n 通气的影响 n 病人的体位 10 如何正确测量 CVP数值 n 零点调节： 右心房的中点 -胸骨角垂直 向下 5cm， 仰卧时腋中线第四肋间 11 如何正确测量 CVP数值 n 胸骨角 作为参照点的优点 A B 12 测量 CVP数值的临床意义 中心静脉压与血压同时监测，比较其 动态变化 ，更有意义 。 中心静脉压下降，血压低下，提示 有效血容量不足 中心静脉压升高，血压低下，提示 心功能不全 中心静脉压升高，血压正常，提示 容量负荷过重 中心静脉压进行性升高，血压进行性降低，提示 严重 心功能不全，或心包填塞 中心静脉压正常，血压低下，提示 心功能不全或血容 量不足，可予补液试验 13 补液试验 取等渗盐水 250ml于 5 10分钟内给予静脉注入 若 血压升高而中心静脉压不变 ，提示 血容量不足 若 血压不变而中心静脉压升高 3 5cmH2O，提 示 心功能不全 14 波形分析 正常 CVP波形包括 3个正向波（ a， c， v）和 2个负向波（ x和 y ）。 a代表右心房收缩，紧跟 ECG上 的 P波。这表示右心室收缩前的 心房收缩。 随着心房压降低， c是由三尖瓣 的关闭引起。在 QRS 波末， RST 连接处出现。 X段表示心房压力持续降低。 V代表心室收缩过程中的心房被 动充盈 出现在 ECG上的 T波之 后。 当心房压足够时，三尖瓣开放， 产生 y段。然后周而复始。 15 CVP异常情况 n 可以表现为 : n 数值异常 n 波形形态异常 n 或两者兼而有之。 16 CVP异常数值的原因 n 数值升高 n 容量负荷过多 n 右心室功能衰竭 n 三尖瓣狭窄及返流 n 心包填塞 n 限制性心包炎 n 肺动脉高压 n 慢性左心室功能衰竭 n 数值降低 1. 血容量不足：失血，缺 水 2. 血管扩张 17 CVP异常波形形态 n 异常波形 : n a 波 n v 波 18 CVP波形异常 a波的原因 n a 波较大 n 三尖瓣狭窄 n 心室顺应性降低 n 心房 心室不同步 n 三度房室传导阻滞 n 任何其他的房室分离 n a 波消失 n 心房纤颤 n 结性心律 n 起搏心律 n 室性心律 19 中心静脉压波形异常 v 波的原因 n v 波较大 n 三尖瓣返流 n 心房顺应性不佳 20 CVP数值的影响因素 病理因素 ： 张力性气胸、心包填塞、右心及双心衰、房 颤、支气管痉挛、缺氧性肺血管收缩、输血输液过量、 肺梗塞、纵隔压迫、缩窄性心包炎、腹内高压等能使中 心静脉压偏高 低血容量、脱水、周围血管张力下降等能使中心静脉压 偏低 神经体液因素 ： 交感神经兴奋，儿茶酚胺、抗利尿激 素、肾素、醛固酮分泌增多可使中心静脉压高 21 测量 CVP数值的影响因素 药物因素： n 测压时或测压前应用血管收缩药可使中心静脉 压升高 n 应用血管扩张药可使中心静脉压下降 n 输入 50%的糖水或脂肪乳剂后测压可使中心静 脉压升高，故一般用等渗液测压。 22 测量 CVP数值的影响因素 其他因素： 1. 零点位置不正确（高则中心静脉压偏低，低则中心静脉压偏高）； 患者体位改变；床头抬高或下降。 2. 危重病患者常常用力呼吸，剧烈的呼气运动增加胸腔内的压力， CVP可能在大气压的作用下而波动； 3. 中心静脉插管过深至右心室则中心静脉压偏低，过浅则中心静脉压 偏高 4. 机械通气如 IPPV（间歇正压通气）和 PEEP（呼气末正压通气）可使 中心静脉压升高 25cmH2O 肺循环阻力升高致右心衰竭时， CV P可明显升高，当发生左心衰竭时 ， CV P可在正常范围，故 CV P值不能代表左心功能。 23 这儿发生了什么 ? 24 不能孤立地观察其变化，必须结合动脉压、脉 搏、毛细血管充盈度、尿量及临床征象进行综合分 析。 不要过于强调绝对值，也不能凭一次测量结果 ，作出结论。要以比较值来分析说明， 观察其升降趋 势及其对治疗措施的反应，较单纯测定其具体数值更 有实际意义。随时排除干扰 CV P值正确性因素。 25 CVP在外科危重患者中的应用 1、 低血容量性休克： 及时了解休克状态，估计输液量。休克初期，循环血容量锐减，血管紧张素的分 泌，使血压相对正常，早期容易被忽视，故休克时除了监测 BP、 P、尿量外，还应及 时地进行 CV P的动态监测。 2、多发伤 : 动态 CVP监测除了指导输液外，还可帮助分析和判断病情。特别是脑外伤患者 ，因意识障碍，不能诉说自已受伤情况，而颅内血肿、脑外伤引起的颅内高压，临床 上往往表现为血压升高，脉搏有力而缓慢， 早期胸腹腔内出血常常被掩盖。另外脱水 剂的应用，使血容量更为减少。 3、胸腹联合伤： 既有腹内出血，又有肺挫伤、心脏挫伤、血气胸等。如果只考虑腹腔内出血， 而给予快速补液，盲目扩容，病人就可能出现短暂血压回升，随即出现创伤性湿肺， 急性肺水肿而死亡。连续监测 CV P，及时发现心包填塞、创伤性湿肺等症，及早预防 肺水肿。 4、外科大手术后 : 手术时间长，术中、术后出血失液多，特别老年患者，心肺功能欠佳，病情多 变，动态 CV P监测以及血压、尿量、心率等综合分析，及时纠正心力衰竭和液 体不 足。 26 CASE1： 男， 39岁，小肠癌切除术后一周，腹胀，高热 不下 38-39 ， P123次 /分， Bp117-110/80- 70mmHg， 肠鸣音 1-2次 /分 ， 患者无高血压， 心脏病史。 WBC5.5109/L， N72.9 ， 同时 有低蛋白血症。入量 4554mL， 出量 4260mL， CVP1mmHg.已经补充白蛋白，但 CVP几次测量 都是 1mmHg. CVP低的原因？ 27 糖尿病 酮症 酸中毒患者 ， 男性， 岁，还没开 始补液，测是 cmH2O， 心率 70次 /分 ，血压 110/65mmHg，呼吸 16次 /分。 胸片 提 示 导管 位于 上腔静脉 入 口上（导管深度 ）， 如何指导补液？ 测量时患者的体位正确 ， 测量点正确 ， 导管通畅 。 CASE2： 28 经过大量补液后，次日病人 CVP8mmHg。 为什么？ 29 脑梗塞合并严重肺部感染的患者， 男性， 74岁， 生命体征平稳， 测 CVP3mmHg， 补液后， CVP上升到 10mmHg，但上午又 降到 3mmHg，补液后 （ 包括林格氏液 ） ， CVP仍 低 ，为 2mmHg， 生命体征平稳，没 有变化。尿量也正常，出入量平衡。 为什 么？ CASE3： 3