癌痛三阶梯止痛

癌症三阶梯止痛 Three-step analgesic 疼痛是与生俱来的，人类从出生到死亡， 疼痛始终伴随，因此疼痛是人类最常见的 感觉，也是患者最难忍受的症状之一。 疼痛 -定义 世界卫生组织（ WHO）和国际疼痛学会（ IASP） 疼痛是组织损伤或潜在组织损伤所引起的不愉快感觉 和情感经验； 美国疼痛学会 将疼痛列为心率、血压、脉搏、呼吸之外的第五大生 命体征； 第 10届 IASP，与会专家达成共识 “ 慢性疼痛本身就是是一种疾病 ” 疼痛 -意义 意义 疼痛是机体自我防御的表现； 疼痛能启动复杂的体液反应； 早期有助于在急性疾病和损伤时保持稳态； 但如果这种变化过度或持续时间过长，将引起其他并发症或增 加患者的死亡率； 疼痛可提示疾病的部位和性质，利于诊断和鉴别诊 断。 疼痛 -分类 根据病理学特征 伤害感受性疼痛 完整的伤害感受器感受到有害刺激引起的反应，疼痛的感知与 组织损伤有关，分内脏痛和躯体痛。 神经病理性疼痛 神经纤维受损或神经系统因创伤产生自发冲动，引起的痛感会 投射到神经起源部位，称之为神经病理性疼痛。 混合性疼痛 兼有上述两种性质的复杂疼痛，中枢发生敏化后生成； 通常表现为慢性疼痛或者是急性疼痛治疗效果不理想。 特点 神经性疼痛躯体性疼痛内脏性疼痛 钝 性； 绞 榨 样 疼痛； 定位不准确； 定位明确； 刀割 样 疼痛； 针 刺 样 疼痛； 自发的； 烧灼样疼痛； 触电样疼痛； 根据疼痛持续时间 急性疼痛 是指短期存在（少于 3个月）、通常发生于伤害性刺激之后的 疼痛。急性疼痛复发也常诊断为疼痛的再次发作。 慢性疼痛 无明显组织损伤，疼痛持续 3个月以上。 导致患者产生抑郁和焦虑，对身心造成伤害，严重影响生活质 量，并可能在没有任何确切病因或组织损伤的情况下持续存 在。如果在急性疼痛的初始阶段疼痛未得到完全控制，可能会 发展为慢性疼痛。 慢性非癌痛与癌痛 癌痛 多数患者的预计生存期有限，因此通常较少考虑药物的依赖性 或药物可能引起的长期毒性。 慢性非癌痛 患者通常有正常的生存期，疼痛发作前有良好的生活背景和生 活质量，因此不仅要求在镇痛的同时尽可能地降低药物的短期 和长期毒性，而且要尽量保留患者的生活质量。 癌痛 -原因 躯体因素 社会 -心理因素 恐惧、焦虑、抑郁、愤怒、孤独 原因 比例 举例 主要处理 肿瘤侵犯 70-80% 癌肿压迫、浸润 抗肿瘤、引流、止痛 肿瘤治疗相关 8-10% 术后、活检、放疗、化疗 止痛、对症（抗感染等） 与肿瘤相关综合 征 6-8% 褥疮、便秘、大肠或 膀胱痉挛 抗肿瘤、对症 处理、止痛 与肿瘤无关 6-8% 关节炎、痛风、末梢神经痛 等 对症治疗、止痛 癌痛 -诊断 全面询问病史 疼痛史：必须详细了解，确定疼痛的原因和性质 疼痛部位； 疼痛时间； 疼痛性质； 可能改变疼痛的因素； 病程长短； 仔细体格检查 评估患者的疼痛程度（以患者的疼痛主诉为主要依据 ） 癌痛 -临床评估 要点 相信患者对疼痛的主诉； 估计疼痛程度； 评估患者精神状态； 详细记录疼痛病史； 对患者疼痛程度疼痛评估是疼痛控制的关键点，是规范 化使用止痛药物的基础！ 仔细进行体检； 搜集其他有关资料； 首次镇痛方法因人而异； 治疗疼痛后的再评估。 癌痛 -疼痛程度评估 在评估过程中，患者的主述是医师的主要依据 主诉是个主观指标，需要我们量化成客观指标； 疼痛量表 主诉是主观指标，需要我们量化成客 观指标；临床常用 评估方法 视觉模拟法（ VAS或划线法） 数字分级法（ NRS） 简易分级法（ VRS） 脸谱法（ Wong-Baker脸） 划一条横线 (一般长为 10cm)，一端代表无痛，另 一端代表最剧烈疼痛，让患者自己在线上的最能 代表其疼痛程度之处打叉。自无痛端至患者划线 的交叉点间的距离 (mm)作为疼痛指数。 常用评估方法 -VAS 无痛 最痛 疼痛程度 划线处 常用评估方法 -NRS 常用评估方法 -VRS 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 重 持续性剧烈疼痛，睡眠严重受到干扰，必须使用 镇痛药， 自主神经紊乱或被动体位 中 持续性疼痛，睡眠受到干扰，要求使用镇痛药 轻 可忍受的疼痛，能正常生活，睡眠基本不受干扰 无 解释每一张脸孔代表所感受疼痛的程度，要求患者选择能够代表其疼 痛程度的表情 Wong-Baker 脸适用于 3岁及以上人群或认知能力障碍的成年人 评估常用方法 -脸谱法 NRS是目前普遍应用的评估方法； 医师要规范地使用疼痛评估方法，尊重患者的感 受和表达； 让疼痛的主观感受成为一种半定量的指标，使医 师能及时了解患者的疼痛状况，帮助确定合理的 给药方案 三阶梯方案的指导原则 1 2 3 4 5 注意具体 细节 剂量个体化 按阶梯给药 按时给药 口服给药 90%以上的疼痛可 得到满意控制 STEP-1 STEP-2 STEP-3 NSAIDs(对乙酰氨基 酚、阿司匹林 ) 辅助用药 弱阿片类药物 非阿片类镇痛药 辅助药物 强阿片类药物 非阿片类镇痛药 辅助药物 轻度疼痛 一阶梯药物疼 痛控制不佳时 重度疼痛 辅 助 用 药 辅助用药因其药理作用相对独立，故可存在于所有阶梯用药中。 1 按阶梯给药 第一阶梯 使用阿斯匹林、对乙酰氨基酚或其他非甾体类抗炎药 物治疗轻度疼痛； 第二阶梯 如果疼痛持续或加剧，则应选用第二阶梯药物，第二 阶梯代表药物为可待因、曲马多； 如果患者就诊时疼痛已在中度疼痛，则应该从第二阶 梯开始治疗； 第三阶梯 代表药物为吗啡，此阶梯药物没有 “ 天花板效应 ” ； Step-1 分类 常用有效剂量 最大剂量（ mg/d） 给 药 途径 主要不良反应 阿司匹林 250 1000mg/4-6h 4000 口服 胃刺激、血小 板功能障碍 对乙酰氨基酚 500 1000 mg/4-6h 4000 口服 肝肾毒性 布洛芬 200 400 mg/4-6h 1600 口服 胃肠刺激、血 小板减少 吲哚美辛 25 50 mg/4- 6h 200 口服 直肠 消化道反应、 头痛头昏、粒 细胞减少，血 小板减少 Step-2 药 物 常用 剂 量 给药 途径 主要副作用 可待因 30mg/4-6h 口服 轻 度 恶 心、呕吐、便秘 双 氢 可待因 30 60mg/4-6h 口服 恶 心、呕吐、便秘 布桂 嗪 30 60mg/4-6h 口服 偶有 恶 心 曲 马 多 50 100mg/4-6h 口服 头晕 、 恶 心、呕吐、嗜睡 羟 考 酮 1030mg 12h 口服 同上 Step-3 药物 常用有效剂量 给药剂量 作用时 间 主要副作用 吗啡即释 片或注射剂 5 30mg 4 6h 口服 肌注或皮下 4 5h 便秘、呕吐、恶心 嗜睡、排尿困难、 呼吸抑制 吗啡控释片 （美施康定） 10 30mg/12h 口服 8 12 同上 芬太尼透皮贴 （多瑞吉） 25 75ug/12h 外用 72 同上 美沙酮 10 20 mg/次 口服 8-12 同上 抗抑郁药 增加阿片类药物的镇痛效果，或有直接镇痛作用，对 神经痛特别是持续的灼痛更有效。 可改善心情、对神经源性疼痛效果更好。 抗惊厥药 对神经损伤所致放电样痛及烧灼痛有效，此外，对化 疗药外溢所致疼痛有效； 辅 助用 药 糖皮质激素 可改善心情，具有抗炎镇痛活性； 可增加食欲，减轻脑、脊髓水肿，对臂丛、腰骶丛神 经性疼痛与阿片类合用效果良好。 对肝转移及内脏转移的牵拉痛，头颈、腹部、盆腔肿 瘤的浸润性酸痛及脉管阻塞的胀痛亦有效。 注意： 与 NSAIDs合用要注意副作用的叠加问题，同时注 意其固有不良反应。 右美沙芬 具有非麻醉性中枢性镇咳作用而用于临床镇咳治疗已 有 40余年； 是低亲和力、非竞争性的 N-甲基 -D-天冬氨酸 (NMDA) 受体拮抗药 ,近几年来被用于缓解急慢性疼痛。 NMDA受体 同疼痛的传递与调节有密切关系。长时间的持续刺激 NMDA受体被激活， 对所有传入的刺激有较大的应答 产生持续性疼痛，对吗啡的敏感性 NMDA受体拮抗剂阻断其过程从而抑制中枢敏化，而提高吗啡的疗效。 2 按时给药 误区：痛的时候再吃，好了就马上停药，不会成瘾 还节省费用。 过量 镇痛 疼痛 浓度 时间 过量 镇痛 疼痛 浓度 时间 不按时 按时 3 口服给药 口服是癌痛治疗的最佳选择，能口服的患者尽量选 择口服。 患者依从性高，利于长期服药（肿瘤疼痛是长期过程） ； 药物吸收规律，血药浓度稳定； 不易成瘾及产生耐药（不产生瞬时峰）； 简单、经济、方便，易于调整剂量； 疗效确切、安全性高； 最易接受 吸收影响因素少 吸收完全 调整剂量方便 经济、方便、依从 性好 有首过效应 建议首选 口服给药 直肠给药 舌下给药 皮肤给药 吸收影响因素多 吸收不完全 不易调整剂量 无首过效应 卫生经济学劣势 不能口服的选择之 一 不易接受 直肠影响吸收 吸收完全 调整剂量容易 避开首过效应 无法口服患者或儿 童的选择 吸收受药物溶解性 、口腔 PH值等影响 吸收较完全 避开首过效应 建议用于爆发痛的 处理，不适合慢性 疼痛长期治疗 口服是癌痛治疗的最佳选择 能口服的患者尽量选择口服 4 剂量个体化 评分相似的患者使用同一种药物，剂量相差数倍。 麻醉药品的敏感度个体间差异很大，所以阿片类药物并没有标准 量。 凡能使疼痛得到缓解的剂量就是正确的剂量； 个体化剂量滴定的关键是详细观察、剂量充分并及时调整剂量； SFDA “ 对癌症患者镇痛使用吗啡应由医师根据病情需要和耐受情况决定剂量 ” （即不受药典中关于吗啡极量的限制）。 - 中国药典 （ 2000年版 ） 临床用药须知 中补充内容。 5 注意具体细节 误区：只要把痛止住就行了，其他的方面没有必要 刻意追求。 对用止痛药的患者要注意监护，密切观察其反应，目的是要患者能 获得最佳疗效而发生的副作用最小； 应有如下体现： 止痛药（剂量调整）； 辅助用药（是否合用，不良反应）； 爆发痛用药（剂量确定、剂型选择）； 预防不良反应用药（泻药、纳络酮）。 NSAIDs 剂量滴定 吗啡、哌替啶 NSAIDs NSAIDs 在抗炎药物中作用最强的是甾体类激素药物，即肾上 腺皮质激素，它们的结构上呈甾体的特点。 凡是结构上不是甾体的抗炎药，均称为非甾体抗炎 药。 大多具有解热、镇痛、抗炎、抗风湿等相似药理 作用。 从最初的阿司匹林开始，已有 100多年历史，广泛用于 骨关节炎、类风湿关节炎、多种发热、各种疼痛症状 的缓解，是全球使用最多的药物种类之一。 COX-2COX-1 正常 组 成 花生四 烯 酸 可 诱导 的 正常 组 成 l 胃 的 细 胞保 护 作用 l 肾 钠 /水平衡 l 肾 血流、血管阻力 l 血小板凝集 l 脑 l 肾脏 l 卵巢 l 子 宫 l 炎症 l 某些 肿 瘤 l 发热 NSAIDs（ -） （ -） COX-2抑制 剂 细胞膜磷脂 5-脂氧化酶 白三烯 作用机制 COX 磷脂酶 A2 生理性 PGs 致炎性 PGs NSAIDs对 COX-1和 COX-2作用的不同可能是其药理 作用和不良反应不一致的原理： 对 COX-1的抑制作用越强，导致的不良反应就越大； 对 COX-2的抑制作用越强，其抗炎、镇痛效果就越显 著。 COX 结 构 酶 ； 存在于多种 组织 ； 人体正常成分； 诱导产 物 PGE2等 ； 可保 护 胃粘膜； COX-2COX-1 诱导 酶 ； 存在于炎症部位； 炎症 诱导产 生； 诱导产 物 PG导 致炎症介 质 ； 释 放 ,诱发 疼痛和炎症； 分类 根据对 COX1和 COX2选择性不同分类 COX1特异性 只抑制 COX1， 对 COX2没有活性 小 剂 量阿司匹林 COX 非特异 性 同 时 抑制 COX1和 COX2 芬必得、布洛芬、 萘 普生、双 氯 芬酸、高 剂 量阿司匹林 吲哚 美辛、吡 罗 昔康等 COX2选择 性 抑制 COX2的同 时 ，并不明 显 抑制 COX1较 大 剂 量 时 也 抑制 COX1 美洛昔康、尼美舒利 萘 丁美 酮 、依托度 酸等 抑制 COX2与 COX1所 需 浓 度上的差异通常 达 2 100倍 COX2特异性 只抑制 COX2， 对 COX1没有活性 依托考昔、 罗 非昔布塞来昔布 对 抑制 COX2与 COX1所需 浓 度上的 差异通常大于 100倍 共同特点 酸类非甾类消炎药的共同特征； pka3.5-5.5； 血浆蛋白结合率高（ 95%-99.7%）； 解热镇痛有封顶效应； 消化道毒性和心血管潜在风险没有封顶效应； 故临床上不能同时使用两种非甾类消炎药，也不能超 过规定剂量使用药物； 非酸类非甾类消炎药包括对乙酰氨基酚和萘丁美酮 等。 剂 量依 赖 的毒性 不能耐受 , 消化不良 胃 肠 出血 溃疡 ， 出血 /穿孔上消化道 肾 液体 潴留 ， 浮 肿 ，高血 压 肾 功能不 全 /衰竭 急性 /慢性 心衰 抗血小板作用 血管性水 肿 ,支气管 痉挛 促使血液 丢 失 高致敏性 NSAIDs 关注安全性 NSAIDs 胃肠不良反应 每年在美国 由于 NSAIDs引起的胃肠并发症住院 100,000人； 估计引起 15,000 16,500人死亡。 每年在英国 18,000例上消化道急症住院直接与 NSAIDs使用有关 (总数的 30%) ； 估计引起 2,500患者死亡。 Graumlich JF. Postgrad Med. 2001;109(5):117-20, 123-8. Calculated from: Blower AL et al., Aliment Pharmacol Ther, 1997 NSAIDs 心血管安全性 罗 非昔布胃 肠 道 终 点研究（ VIGOR） ” 12% 2% 18% 49% 4% 58% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 镇 痛效果不佳 起效慢 消化道不良反 应 心血管不良反 应 肝 肾损 害 其它 n=2164 中国医 师 学会 2007年骨科疼痛 调 研 报 告 剂量滴定 之所以称这种剂量调整方式为滴定，是因为它与 化学中的滴定反应有共同点 -即用分割的小 剂量来找出合适的总量 过量 镇痛 疼痛 剂量 时间 固定量 解救量 第一天 第二天 全面筛查和评估 l 确定疼痛强度和性质 l 参见疼痛强度评分 l 要求患者描述疼痛特性（如 顿痛、灼烧痛等） l 重度难控疼痛是医学急症， 应立即评估疼痛筛查 如果疼痛 存在 若无痛 预期的疼痛事件 和治疗过程 在每次后续随访时重新筛查 参见治疗过程相关性疼痛和焦虑 l 全面的疼痛评估 为鉴定疼痛 病因 病理生理学 特殊癌症疼痛 综合征 与肿瘤急症无关的疼痛 止痛治疗 + 危急症处理（例如手 术、激素、放疗、抗生 素） PAIN-1 未使用阿片类药 物的患者 使用阿片类药 物的患者 预期疼痛事件和 治疗过程 参见未使用阿片类药物 患者疼痛的处理 疼痛评分 1-3或 疼痛评分 4-10 参见治疗过程相关 性疼痛和焦虑 与肿瘤急症相关的疼痛： 骨折或者承重骨骨折先兆 脑转移瘤 硬膜外转移 软脑膜转移 与感染有关的疼痛 脏器梗阻或内脏穿孔（急腹症） 全面筛查和评估 未用过阿片类药物患者的治疗 疼痛评分 7-10 疼痛评分 4-6 疼痛评分 1-3 l 快速进行短效阿片类药物剂量滴定 开始针对肠道症状进行处理 l 识别并治疗副作用 l 疼痛综合征考虑添加辅助镇痛用药 l 社会心理支持 l 对患者及其家庭进行宣教 l 优化非药物性介入治疗 l 如果患者未使用镇痛药，考虑使用非阿 片类的 NSAID或对乙酰氨基酚 或 考虑进行短效阿片类药物剂量滴定 开始针对肠道症状进行处理 l 识别并治疗副作用 l 如有指征，使用非阿片类镇痛药 l 社会心理支持 l 对患者及其家庭进行宣教 参见短效阿片 类药物治疗 中、重度疼痛 或加重疼痛的 疗效（ PAIN-3 ） 在 24小时内再次评 估以满足患者对舒 适度和功能需求的 期望目标 参见短效阿片 类药物治疗 中、重度疼痛 或加重疼痛的 疗效（ PAIN-3 ） 在 24-48小时内再 次评估以满足患者 对舒适度和功能需 求的期望目标 在每一次随访或按 需再次评估以满足 患者对舒适度和功 能需求的期望目标 参见疼痛 的后续治 疗 l 进行短效阿片类药物剂量滴定 开始针对肠道症状进行处理 l 识别并治疗副作用 l 疼痛综合征考虑添加辅助镇痛用药 l 社会心理支持 l 对患者及其家庭进行宣教 l 优化非药物性介入治疗 参见继续 治疗 疼痛评分 4 或出现疼痛急 症的临床指征 口服（ 60分 达峰） 由医护人员静脉 * 注射（ 15分钟达 峰），或患者自 控镇痛 未使用阿片类药物 使用阿片类药物 未使用阿片类药物 使用阿片类药物 初始剂量 口服 5-15 mg即释硫酸吗 啡或等效药物 计算前 24小时所需总量 计算解救剂量，即前 24h总量的 10-20% 静滴 2-5mg硫酸吗啡或 等效药物 计算前 24小时所需总量 ，转换为等效静滴总剂量 ，并增加 10-20% *皮下注射可以代替静滴，但是皮下注射的起效时间要延长至 30分钟 短效阿片类药物治疗中、重 度疼痛或加重疼痛的疗效 (口服 )续 60分钟 后 再评估疗 效和副作 用 疼痛评分未变 或增加 疼痛降至 46 疼痛降至 03 剂量增加 50-100% 重复相同剂量 按需给予当前 有效剂量 给药 2-3小时后 再评估以确定有 效剂量 如果 2-3个用药周 期后疗效不佳，考 虑静脉滴定或全面 疼痛评估 给药 60分钟后重新 评估 24小时随访 计算 24小时总量 转换为长效药物 计算 24小时总量的 10-20% 作为解救剂 量 后续剂量 后续治疗 短效阿片类药物治疗中、重 度疼痛或加重疼痛的疗效 (静注 )续 15分钟 后 再评估疗 效和副作 用 疼痛评分未变 或增加 疼痛降至 46 疼痛降至 03 剂量增加 50-100% 重复相同剂量 按需给予当前 有效剂量 给药 2-3小时后 再评估以确定有 效剂量 如果 2-3个用药周 期后疗效不佳，考 虑 改变策略或全 面疼痛评估 给药 15分钟 后重新 评估 按需给予当前 有效剂量 给药 2-3小时后 再评估以确定有 效剂量 后续剂量 后续治疗 短效阿片类药物治疗中、重 度疼痛或加重疼痛的疗效 不同阿片药物的口服和肠外阿片药物等效剂量换算表 阿片受体激动剂 肠外用药剂量 口服剂量 因数（静脉到口服） 作用持续时间 1 可待因 130 mg 200 mg 1.5 3-4 h 芬太尼 2 100 g - - 1-3 h 氢可酮 3 - 30-200 mg - 3-5 h 氢吗啡酮 1.5 mg 7.5 mg 5 2-3 h 左吗喃 4 2mg 4 mg 2 3-6 h 美沙酮 4 10 mg 3-20 mg5 2 4-8 h 吗啡 6 10 mg 30 mg 3 3-4 h 羟考酮 - 15-20 mg - 3-5 h 羟吗啡酮 1 mg 10 mg 10 3-6 h 曲马多 7 - 50-100 mg - 3-7 h 不推荐 ： 哌替啶 、 丙氧氨酚 、 部分激动剂（丁丙诺菲） 、 混合激动 -拮抗 剂（喷他佐辛、环丁甲羟氢吗啡、布托啡诺、地佐辛） 阿片药物的处方、滴定和维持 吗啡 药理作用 镇痛及镇静：在三阶梯中主要体现的作用； 对各种疼痛均有良效，对慢性疼痛优于急性锐痛，镇痛的同时， 不影响意识及其他感觉； 可激动边缘系统和蓝斑核的阿片受体，减轻因痛引起的焦虑，紧 张等情绪反应，并可产生镇静作用。 金标准药物 镇痛作用强大、基本无器官毒性、无封