Crohn’s 病的外科与营养支持治疗策略

Crohns 病的外科与营养支持治疗策略 Parenteral and Enteral Nutrition Support Therapy for Crohns Disease 1 一 . Crohns 病的概况 二 . IBD 发病特点及相关因素 三 . Crohns 病的营养与外科治疗 四 . 营养支持治疗原则与研究进展 2 炎性肠病 Inflammatory Bowel Disease（ IBD) n 主要指两种慢性、反复发作的胃肠道炎性疾病 : 克隆恩病 Crohns disease（ CD）和 溃疡型结肠炎 ulcerative inflammation（ UC） n 近年来的研究表明， IBD较以往认识更为复杂： 1. 不同类型具有不同的临床表现和治疗需求； 2. 基因类型的变异，导致不同的疾病表现、病变部 位和临床过程，有助于解释药物治疗、手术和营 养干预的不同效果 3 炎性肠病的症状 n 厌食 n 生长发育不良 n 体重下降 n 疲劳 n 贫血 n 发热 4 腹泻腹泻 不同程度胃肠道应激不同程度胃肠道应激 不同种类食物不耐受不同种类食物不耐受 增加癌症风险增加癌症风险 全身炎症表现全身炎症表现 最后可能需要手术最后可能需要手术 营养不良主要原因 Malnutrition = nutrition deficiency + inflammation increasing 食欲下降 消化功能受损 吸收功能受损 5 炎症炎症 感染感染 创伤创伤 /手术：手术： 分解代谢分解代谢 合成代谢合成代谢 IBD最常见的营养不良 n 宏量营养素缺乏 （蛋白质、脂肪、液体和能量） n 微量营养素缺乏 （维生素、矿物质、微量元素及电解质） 6 7 轻症 35.4% 重症 21.7% 中度 42.9% IBD 严重程度 重症 33.4% 中度 50.5% 轻症 16.1% 溃疡性结肠炎 克罗恩病 中国多中心 IBD住院病例回顾性调查协作组， 2005 n 尽管溃疡型结肠炎病情较重，包括 营养不良； n 但克隆恩氏病的并发症风险更威胁 生命： 1. 肠瘘、 2. 黏膜增厚、狭窄、小肠梗阻， 3. 小肠切除、吸收不良、 4. 宏量及微量营养素缺乏型营养不 良 8 并发症风险并发症风险 9 治疗目的治疗目的 控制症状控制症状 诱导缓解诱导缓解 维持缓解维持缓解 预防复发预防复发 防治合并症防治合并症 治疗方法治疗方法 对症治疗对症治疗 药物治疗药物治疗 营养支持治疗营养支持治疗 手术治疗手术治疗 IB D的治疗 克隆恩病治疗原则 1. 控制免疫与炎症反应 2. 改变肠道微生物菌群 3. 改变饮食模式 4. 控制吸烟 5. 药物、膳食、手术干预用于控制克隆 恩病症状和并发症 10 药物治疗目的 1. 减轻免疫反应 2. 缓解疾病 3. 治疗并发症 4. 预防病情急剧加重 11 药物目录：药物目录： n 抗炎、免疫抑制和抗炎、免疫抑制和 / 或抗生素或抗生素 n 新型药物包括特异阻新型药物包括特异阻 断炎症细胞因子和抑断炎症细胞因子和抑 制急性相反应的制剂制急性相反应的制剂 n 抗动力和抗分泌制剂抗动力和抗分泌制剂 治疗腹泻和吸收不良治疗腹泻和吸收不良 克隆恩病 Crohns disease（ CD） 的特点： 1.可能累及消化道任何部位， 2. 最常见于末端回肠和结肠， 3. 正常肠道与病变段紧邻， 4. 70%的病人经历手术，但并非治愈； 5. 狭窄，更常见于梗阻段； 6. 脓肿、窦道、瘘较为常见。 其表现与疾病本身的活动程度和严重程度相关， 几乎每个病人通常需要一次或以上的外科手术！ 12 1.克罗恩氏病的病理特点 13 1 范围 :病变肠壁 全层受累，分布 呈跳跃性 部位 :多发于末 端回肠，可侵及 胃肠道任何部位 特点 :非特异性 肉芽肿性炎，伴 不同程度纤维化 3 单发或多发狭窄 继发肠梗阻，近段 肠管扩张 受累肠系膜水肿 增厚 ,淋巴结炎性 肿大 病变肠袢与周围 组织粘连，或溃疡 穿透 形成内瘘或外瘘 2 病变肠管浆膜面 充血水肿，纤维素 渗出 粘膜增厚，可出 现裂沟状溃疡 粘膜水肿，突出 表面呈鹅卵石状 肠壁肉芽肿形成 ， ， 2. 克罗恩氏病的手术适应证 14 1 严重并发症： 1.消化道出血 2.游离性肠穿孔 3.肠内瘘或外瘘 4.慢性肠穿孔后 形成腹腔脓肿 5.狭窄性肠梗阻 反复发作 3 1、疑有恶变或 不除外恶性肿瘤 2、慢性消耗影响 生长发育和日常 生活劳动能力 3、急腹症诊断不 明危及生命 2 1、药物治疗 难以控制或副 作用较严重者 2、药物治疗 无效的暴发性 结肠炎或中毒 性巨结肠等 克隆恩病手术 n 通常用于耐药或爆发、严重并发症、癌症病例 n 手术并非根除克隆恩氏病。 大约 40-80%克隆恩病人最终需要手术或再手 术 n 手术方式多种 : 修整狭窄、切除梗阻失功能肠 段、引流脓肿、修补肠瘘 n 切除严重病变对于某些病例虽具有重要意义， 但克隆恩病因此成为短肠综合症的主要原因 15 3. 克罗恩氏病的手术方式 16 腹腔镜手术 局部肠段切除术 肠旁路手术 狭窄成形术 肠造口术 “ 肠段保留 ” 外科治疗目的 : 缓解症状 改善营养状态 , 减少药物依赖 4. 克罗恩氏病的围手术期处理 17 1 2 术后序贯疗法早期肠内营养 利于恢复 3 最大限度调整、减少激素和免疫抑制剂等内科药物的使用 4 术前营养支持 -肠外营养或要素饮食， 短期内改善患者营养状态 , 为外科手术 创造条件 积极药物治疗 - 手术前后必不可少的保护措施 18 营养治疗 缓解肠道炎症 营养治疗与 药物、手术 同等重要 ! 改善患者 营养状况 促进机体康复 减少并发症 及死亡率 降低分解代谢 IBD 营养支持治疗 - 病人受益 营养支持治疗计划制定的关键 (1) 认识病人代谢状态以及疾病对代谢的影响 (2) 评估病人需求 (3) 决策治疗目标 n 代谢状态及营养状况 ,取决于临床评价和实验室数据 n 宏量营养素和微量营养素的需求 ,更受疾病进展影响 19 手术前营养 1. 手术前应给予适量的水与电解质替代治疗 2. 宏量 -及微量营养素应尽可能给予补充 3. 手术前是否补充、如何补充营养远比其它疾 病手术病人更复杂 4. 如病人不能进食、胃肠功能尚好，肠内营养 多优于肠外营养 5. 如病人营养不良、胃肠功能不全或或梗阻， 则应选择肠外营养 6. 证据医学表明，围手术期营养支持可使营养 不良病人受益，包括减少并发症、缩短住院时 间、减少病人不适感、降低总体费用等 20 肠外营养 （ Parenteral Nutrition， PN ） n 曾经被认为可以让胃肠道休息、因而曾被认为 是 IBD的常规或主要治疗。 n 尽管 PN可以使某些 IBD病例症状减轻或缓解， 但其作用并不认为像糖皮质激素一样有效，不 能诱导疾病的长期缓解； n 当胃肠道功能允许时，也不像肠内营养一样有 效； n 肠外营养作用仅限于功能恢复和支持，属于辅 助作用 21 PN主要适应症病人 n 目的：经口营养不能或不足、或肠内营养 不能满足病人需求的适应症病人提供恢复 和维持营养的方法 n 适应症病人：近端 -中段高流量小肠瘘、 胃肠道梗阻、 体液与营养缺乏的纠正复苏 、 短肠综合症对肠内营养不耐受 22 关注和监测 n 喂养综合征：尤其在 PN开始阶段，应密切关注 和监测临床实验室指标是否平衡 （如 : 血浆磷、钾 、镁、血糖、 pCO2、呼吸商、脱水等） n 成人能量目标：开始为 15-25 kcal/kg/d， 营养不良消耗重的病人 30-35 kcal/kg/d； （儿童需要量更多，与年龄和生长需求相关） n 蛋白质需求 1.01.5 g/kg/d （蛋白质丢失较多的肠病偶可能需要更多蛋白质） 23 肠内营养 （ Enteral Nutrition， EN） n 最初是为 IBD病人手术前恢复营养状态 提供营养素，而应用要素型肠内营养素 后，克罗恩病人严重程度得以减轻 n 肠内营养（ EN）被认为是 IBD的一种治 疗，其研究和评价不断 n 世界上有些地区将肠内营养（ EN）作为 IBD的一种主要或基本治疗制剂；尤其 是克罗恩病的儿童 24 肠内营养制剂治疗 IBD病人有效的原因 1. 替代营养素，恢复正常免疫和防御功 能； 2. 减少食物和微生物的免疫原负荷 ； 3. 提供容易消化的可耐受型肠内营养素， 流食避免梗阻； 4. 提供治疗型营养素和条件营养素 有些营养要素产品（氨基酸型、短肽型） 含膳食纤维、添加谷氨酰胺、精氨酸、抗氧剂或 n-3脂肪酸 具有理论和机制优势，但临床结果差异大 25 肠内营养应用方法 n 肠内营养管饲方式通常较口服更有效 ; n 要素型肠内营养制剂通常在家庭应用 4-8周 n 一旦恢复普通饮食，往往会导致复发， 症状和疾病指标重现 26 PN PN + EN EN EN + 流食 半流食 普食 n 氨基酸制剂 (维沃 1袋 /80g+化水 300ml/d 泵输注 20-30ml/hr) n 短肽制剂 (百普力 500-1000 ml/d , 泵输注 30-50ml/hr) n 整蛋白制剂 (能全力 500-1500 ml/d , 泵输注 50-80ml/hr) 27 序贯疗法优化手术后早期肠内营养 于健春 中华临床营养杂志 2011;19( 3): 146-149 IBD营养治疗管理指南 欧洲肠外肠内营养学会指南（ ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: gastroenterology. Clin Nutr. 2009 Aug;28(4):415-27. Epub 2009 Jun 9） n 克罗恩病（ Crohns disease， CD)、溃疡性结肠炎（ ulcerative colitis， UC)及短肠综合症（ short bowel syndrome）病人存在营养不足或特殊营养素缺乏 n 水与电解质紊乱问题在短肠综合症病人尤为突出； n 目前基于证据的指南提出肠外营养的适应证： 1. 急性期和慢性期，肠外营养不建议作为 CD 或 UC主要治 疗措施 2. 当口服或肠内营养达不到治疗要求时，肠外营养是可靠方 法 3. 当肠功能衰竭时，至少在急性期，应使用肠外营养； 4. 这类病人应用特殊营养素尚缺乏足够证据支持； 5. 对于短肠综合症病人，应特别注意补充水与电解质。 6. 目前短肠综合症病人并不建议使用生长激素、谷氨酰胺和 GLP-2 28 四 . 营养支持治疗原则与研究进展 ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition Clinical Nutrition 2006, 25, 260274 29 维持缓解维持缓解 口服营养补充适于口服营养补充适于 持续肠道炎症病例持续肠道炎症病例 （激素依赖病人）（激素依赖病人） 急性期急性期 1. EN成年病人单一治疗成年病人单一治疗 （激素不耐受）（激素不耐受）（ A) 2. EN+药物联合治疗药物联合治疗 -营养不良、合并炎症肠狭窄病人（营养不良、合并炎症肠狭窄病人（ C) 3. EN - CD儿童一线治疗（儿童一线治疗（ C) EN适应症：适应症： 1. 预防和治疗营养不良；预防和治疗营养不良； 2. 促进儿童、青少年生长发育，促进儿童、青少年生长发育， 改善生活质量改善生活质量 3. 急性期治疗，围手术期营养急性期治疗，围手术期营养 4. 维持慢性活动性疾病缓解维持慢性活动性疾病缓解 营养和膳食的重要作用 1. 缓解症状 2. 减少并发症 3. 理解病因 n 摄食差可加重疾病；摄食好可减缓疾病 n 预防心脏血管病、高血压、糖尿病及癌症推 荐膳食，同样适于 IBD患者保持健康的需要 30 膳食中的脂类 n-3脂肪酸具有抑制 n-6 脂肪酸产生炎症反应 的抗炎作用： 1. 减少前炎症细胞因 子 2. 降低趋化作用 3. 减少血小板聚集 31 n-6脂肪酸的类二十烷酸脂肪酸的类二十烷酸 具有前炎症作用：具有前炎症作用： 1. 刺激产生和趋化白细胞刺激产生和趋化白细胞 2. 刺激产生急性相蛋白刺激产生急性相蛋白 3. 增加血小板聚集增加血小板聚集 4. 刺激分泌前炎症细胞因子刺激分泌前炎症细胞因子 5. 增加血管通透性增加血管通透性 6. 增加血栓可能性增加血栓可能性 动物实验和一些临床研究的正向作用结果 （反应率不同）均与以下膳食相关： n 降低脂肪摄入量 n 特别是降低 n-6脂肪酸 n 或添加 DHA及 EPA n 添加或不加抗氧剂 32 益生菌 Probiotics n 是指有益于宿主健康的活的微生物 n 作用可能在于取代、减少和竞争致病菌 n 克隆恩氏病、溃疡型结肠炎及肠贮袋炎的病因均与肠 道定植菌与正常免疫反应的失调节相关 n 选择应用抗生素以减少细菌数量 n 应用益生元和益生菌改变或维护不同的肠道环境 n 因有上百种肠道细菌和其它随食物消化的移动菌，很 难确定某种病原菌或其产生的抗体 n 某些病例应用有些益生菌证实可以暂时缓解和推迟或 预防复发 33 益生元 Probiotics n 益生元物质来源于水果、蔬菜、豆、坚果和种子 n 益生元是能够抵抗在近段肠道被消化的膳食纤维和淀 粉发酵形式 n 摄入富含益生元的食物可致酸性环境，更有益于乳酸 菌（例如：乳酸杆菌和双歧杆菌）的生长和维护； n 维护肠道生态环境的稳定，防止微生物过度生长，减 轻炎症过程，预防感染 n 许多肠内营养制剂含有至少一种以上益生元；并经动 物实验和一些临床研究证实：降低 PH值、增加丙酮、 降低炎症指标、减少腹泻量、延长缓解期 34 肠内营养的优越性 (EN vs. PN) n 更符合生理 减弱全身炎症和分解代谢反应 （如：高血糖） 保持和促进胃肠道吸收力、动力、消化力 n 保持肠屏障功能和完整性 降低肠通透性及肠道细菌移位， 维护免疫功能、降低感染等并发症和死亡率。 n 降低并发症、住院时间、医疗费用。 35 IBD营养治疗研究进展营养治疗研究进展 肠内营养是 IBD 治疗的重要手段 肠外营养是肠内营养治疗的有效补充手段 添加 n-3多不饱和脂肪酸和抗氧化剂能够 减轻 IBD炎症反应 ,减少氧自由基 ,缓解临床 症状 ,延长缓解期 ,减少糖皮质激素的用量 IBD时肠粘膜上皮受损 , 补充谷氨酰胺能够 增加肠粘膜上皮厚度和绒毛高度 ,避免 肠粘膜萎缩 ,减少细菌移位 36 1、 Levy E,et al. Altered lipid profile ,lipoprotein composition , and oxidant and antioxidant status in pediatric Crohns disease. Am J Clin Nutr ,2000 ,71 (3) :807 2、黎介寿 . 临床肠外及肠内营养支持 . 北京 : 人民军医出版社 ,1998. 211 IBD与与 特殊营养支持 益生菌：临床及实验显示益生菌具有免疫调整功能及潜在的 IBD治疗作用，与肠内营养协同应用也许可作为 IBD 治疗的 基本治疗方案 特殊脂肪酸： -3 多不饱和脂肪酸具有免疫调节功能，对 CD 的术后复发有预防作用，并对儿童 UC有治疗作用 食物颗粒：食物中的二氧化钛和铝矽酸盐（食物中的添加剂 或尘土污染物）可能加剧 CD 的炎症反应，细颗粒食物可能 减轻回肠 CD 的症状 短链脂肪酸：主要包括乙酸