COPD定义和诊断

COPD的定的定 义义 及及 诊诊 断断 1 主要内容主要内容 定义和发病机制定义和发病机制 病理生理和病理病理生理和病理 诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断 病情分级病情分级 2 主要内容主要内容 定义和发病机制定义和发病机制 病理生理和病理病理生理和病理 诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断 病情分级病情分级 3 COPD的定的定 义义 可以可以 预预 防、可以治防、可以治 疗疗 的疾病的疾病 以气流受限以气流受限 为为 特征特征 气流受限不完全可逆，并呈气流受限不完全可逆，并呈 进进 行性行性 发发 展展 与肺部与肺部 对对 有害气体或有害有害气体或有害 颗颗 粒的异常炎症反粒的异常炎症反 应应 有关有关 主要累及肺主要累及肺 脏脏 ,但也可引起全身（或称肺外）的不良效但也可引起全身（或称肺外）的不良效 应应 Global strategy for the diagnosis, management, and revention of chronic obstructive pulmonary disease.(updated 2009) *本定义不应用慢性支气管炎和肺气肿的术语 ,并且排除支气管哮喘（气流受限完全可逆） 4 COPD与慢支、肺气与慢支、肺气 肿肿 的关系的关系 慢性支气管炎和肺气肿的定义慢性支气管炎和肺气肿的定义 ： 慢性支气管炎：慢性支气管炎： 是指除外慢性咳嗽的其它各种原因后，患者每是指除外慢性咳嗽的其它各种原因后，患者每 年慢性咳嗽，咳痰年慢性咳嗽，咳痰 3个月以上，并连续两年。并不一定伴有气流个月以上，并连续两年。并不一定伴有气流 受限受限 肺气肿：远端的气室到末端的细支气管出现异常持久的扩张，肺气肿：远端的气室到末端的细支气管出现异常持久的扩张， 并伴有肺泡壁和细支气管的破坏而无明显的纤维化。并伴有肺泡壁和细支气管的破坏而无明显的纤维化。 “破坏破坏 ”是指是指 呼吸性气室扩大且形态缺乏均匀一致，肺泡及其组成部分的正呼吸性气室扩大且形态缺乏均匀一致，肺泡及其组成部分的正 常形态被破坏和丧失常形态被破坏和丧失 慢性支气管炎的定义属于临床范畴，而肺气肿的定义为慢性支气管炎的定义属于临床范畴，而肺气肿的定义为 病理解剖术语病理解剖术语 5 COPD与慢支、肺气与慢支、肺气 肿肿 的关系的关系 当慢支 /肺气肿患者肺功能检查出现 气流受限，并且不完全可逆时，就 能诊断为 COPD。若患者只有咳嗽 咳痰的症状而没有出现不完全可逆 的气流受限，则不能诊断为 COPD 部分哮喘患者随着病程延长，可出 现较明显的气道重塑，导致气流受 限的可逆性明显降低，临床上很难 与 COPD鉴别 气流受限 哮喘 肺气肿慢支 6 中国 COPD的流行病学调查 城市 农村 总体 12.1 4.9 7.8 12.7 5.4 8.8 12.4 5.1 8.2 0 2 4 6 8 10 12 14 男性 女性 总体 COPD 患病率 (%) * # 男性 vs女性： P2 mm的支气管） 炎症细胞： 巨噬细胞、 CD8+T淋巴细胞 结构变化： 杯状细胞、粘液腺增大、鳞状上皮化生 COPD大气道的病理改大气道的病理改 变变 25 肺泡附着破坏 腔内炎性渗出 支气管周围纤维化 淋巴滤泡 气管壁增厚伴炎性细胞浸润 Source: Peter J. Barnes, MD COPD小气道病理改小气道病理改 变变 外周气道（内径 CD 4+) 纤维母细胞 结构变化： 气道壁增厚 ,支气管周围纤维化 气道腔炎性渗出 ,气道狭窄 26 肺泡壁破坏 弹性丧失 肺泡毛细血管床减少 炎性细胞 巨噬细胞 , CD8+ 淋巴细胞 Source: Peter J. Barnes, MD COPD 的肺实质改变 27 内皮细胞功能障碍 内膜增生 平滑肌增生 炎性细胞 巨噬细胞 , CD8+ 淋巴细胞 ) Source: Peter J. Barnes, MD COPD的肺的肺 动动 脉病理改脉病理改 变变 肺血管 炎症细胞： 巨噬细胞 T淋巴 细胞 结构变化：内膜增厚 平滑肌 增生 28 慢慢 性性 缺缺 氧氧 肺肺 血血 管管 收收 缩缩 肌肉去极化肌肉去极化 内膜增生内膜增生 纤维化纤维化 闭塞闭塞 肺肺 动动 脉脉 高高 压压 肺肺 心心 病病 死亡 水肿水肿 Source: Peter J. Barnes, MD COPD合并肺合并肺 动动 脉高脉高 压压 29 主要内容主要内容 定定 义义 和和 发发 病机制病机制 病理生理和病理病理生理和病理 诊诊 断和断和 鉴别诊鉴别诊 断断 病情分病情分 级级 30 COPD的的 诊诊 断断 31 COPD的病史特征的病史特征 吸烟史：吸烟史： 长长 期大量吸烟史期大量吸烟史 职业职业 性、性、 环环 境有害物境有害物 质质 接触史接触史 家族史：家族史： COPD 家族聚集家族聚集 倾倾 向向 发发 病年病年 龄龄 及好及好 发发 季季 节节 ：中年：中年 发发 病，好病，好 发发 于秋冬寒冷季于秋冬寒冷季 节节 ，反复呼吸道感染及急性加重史。随病情，反复呼吸道感染及急性加重史。随病情 进进 展，急性展，急性 加重愈加重愈 渐频渐频 繁繁 32 COPD临临 床表床表 现现 -症状症状 慢性咳嗽慢性咳嗽 咳痰咳痰 气短或呼吸困气短或呼吸困 难难 ： 标标 志性症状志性症状 喘息和胸喘息和胸 闷闷 全身性症状：全身性症状： 体重下降体重下降 食欲减退食欲减退 外周肌肉萎外周肌肉萎 缩缩 和功能障碍和功能障碍 精神抑郁和精神抑郁和 (或或 )焦焦 虑虑 等等 33 COPD的的 临临 床表床表 现现 -体征体征 早期体征不明显。早期体征不明显。 疾病进展后体征：疾病进展后体征： 视诊及触诊：视诊及触诊： 胸廓形态异常：胸部过度膨胀、前后径增大、腹上角胸廓形态异常：胸部过度膨胀、前后径增大、腹上角 增宽及腹部膨凸等；增宽及腹部膨凸等； 呼吸变浅，频率增快，辅助呼吸肌如斜角肌及胸锁乳呼吸变浅，频率增快，辅助呼吸肌如斜角肌及胸锁乳 突肌参入呼吸，重症可见胸腹矛盾运动突肌参入呼吸，重症可见胸腹矛盾运动 ;缩唇呼吸缩唇呼吸 前倾坐位前倾坐位 低氧血症者出现粘膜及皮肤紫绀，右心衰竭者下肢水低氧血症者出现粘膜及皮肤紫绀，右心衰竭者下肢水 肿、肝脏增大肿、肝脏增大 34 COPD的的 临临 床表床表 现现 -体征体征 叩诊：叩诊： 心浊音界缩小心浊音界缩小 ,肺肝界降低肺肝界降低 ,肺叩诊呈过度清音肺叩诊呈过度清音 听诊：听诊： 两肺呼吸音可减低两肺呼吸音可减低 ,呼气相延长呼气相延长 平静呼吸时可闻干性啰音平静呼吸时可闻干性啰音 ,两肺底或其他肺野可闻湿两肺底或其他肺野可闻湿 啰音啰音 心音遥远，剑突部心音较清晰响亮心音遥远，剑突部心音较清晰响亮 35 肺功能检查肺功能检查 判断气流受限的客观指标判断气流受限的客观指标 重复性好，对诊断、严重度评价、疾病进展、预后重复性好，对诊断、严重度评价、疾病进展、预后 及治疗反应等均有重要意义及治疗反应等均有重要意义 气流受限程度判断：气流受限程度判断： FEV1占预计值的百分比占预计值的百分比 :是中是中 ,重度气流受限的良好指标重度气流受限的良好指标 .变异性小变异性小 ,易易 操作操作 ,为为 COPD肺功能检查的基本项目肺功能检查的基本项目 FEV1/FVC 之比之比 : 是一项敏感指标，可检出轻度气流受限是一项敏感指标，可检出轻度气流受限 吸入支气管扩张剂后吸入支气管扩张剂后 FEV1/FVC 70，可确定为不能完全可逆的，可确定为不能完全可逆的 气流受限气流受限 36 IRV 正常人 EILV EELV TLC IC IC 0 20 40 60 80 100 120 140 肺容积 (% 肺总量预计值 ) COPD Vt FRC COPD患者肺患者肺 功能的改功能的改 变变 TLC = 肺总量 ; Vt = 潮气量 ; IC = 深吸气量 ;EILV = 吸气末肺容积 EELV = 呼气末肺容积 ;IRV = 补吸气量 ; FRC=功能残气量 气流受限 肺总量，功能残气量，残气容积 残气容积 /肺总量 深吸气量 (IC)，肺活量 弥散功能受损 一氧化碳弥散量 (DLCO) DLCO /VA比单纯 DLCO更敏感 37 典型的典型的 轻轻 、中度、中度 COPD患者的肺功患者的肺功 能曲能曲 线线 38 COPD影像学影像学 检查检查 胸部胸部 X线检查线检查 目的目的 :确定肺部并发症及与其他疾病确定肺部并发症及与其他疾病 (如肺间质纤维化如肺间质纤维化 , 肺结核等肺结核等 )鉴别鉴别 早期胸片早期胸片 :无明显变化无明显变化 后期胸片后期胸片 :肺纹理增多、紊乱等非特征性改变肺纹理增多、紊乱等非特征性改变 胸部胸部 CT检查：检查： HRCT对辨别小叶中心型或全小叶型肺气肿及确定肺大疱的对辨别小叶中心型或全小叶型肺气肿及确定肺大疱的 大小和数量有很高的敏感性和特异性，可预计肺大疱切除或大小和数量有很高的敏感性和特异性，可预计肺大疱切除或 外科减容手术等的效果外科减容手术等的效果 39 主要 X 线征：肺过度充气 肺容积增加，胸腔前后径增 大，肋骨走向变平，肺野透亮 度增高 横膈位置低平 ,心脏悬垂狭长 , 肺门血管纹理呈残根状 肺野外周血管纹理纤细稀少 等 40 肺气肿和肺大泡形成 41 COPD晚期并发肺动脉高 压和肺原性心脏病 肺动脉高压和右心增大 的 X线征： 肺动脉圆锥膨隆 肺门血管影扩大 右下肺动脉增宽等 42 旁间隔气肿 全小叶肺气肿 43 COPD的血气的血气 检查检查 FEV1 40%预计值时或呼吸衰竭或右心衰竭者应预计值时或呼吸衰竭或右心衰竭者应 做血气分析做血气分析 表现为轻、中度低氧血症。随疾病进展低氧血症表现为轻、中度低氧血症。随疾病进展低氧血症 加重加重 ,出现高碳酸血症出现高碳酸血症 呼吸衰竭的血气诊断标准 静息状态海平面呼吸空气时 动脉血氧分压 (PaO2)50mmHg 44 暴露于危险因子 烟草 职业 室内 /室外污染 肺功能测定 症状 咳嗽 咳痰 呼吸困难 COPD的的 诊诊 断依据 断依据 45 COPD 的诊断的诊断 COPD诊断诊断 :根据临床评估根据临床评估 ,危险因素接触史危险因素接触史 ,体征及肺体征及肺 功能检查等综合分析确定功能检查等综合分析确定 存在不完全可逆性气流受限是诊断存在不完全可逆性气流受限是诊断 COPD的必备条件的必备条件 肺功能检查是诊断肺功能检查是诊断 COPD的金标准的金标准 应用支气管扩张剂后应用支气管扩张剂后 FEV1/FVC%70%可确定为不完可确定为不完 全可逆性气流受限全可逆性气流受限 46 COPD和哮喘的鉴别诊断 COPD 哮喘哮喘 中年后起病中年后起病 青少年发病青少年发病 (常在儿童期常在儿童期 ) 症状缓慢进展症状缓慢进展 活动后呼吸困难活动后呼吸困难 每日症状变化大每日症状变化大 常在夜间或者清晨出现症状常在夜间或者清晨出现症状 可同时并发过敏性鼻炎和或荨麻疹可同时并发过敏性鼻炎和或荨麻疹 长期吸烟史长期吸烟史 哮喘家族史哮喘家族史 气流受限气流受限 ,大部分不可逆大部分不可逆 气流受限气流受限 ,大部分可逆大部分可逆 47 COPD和哮喘的鉴别诊断 哮喘 致敏因素 哮喘型气道炎症 CD4+T淋巴细胞 嗜酸性粒细胞 COPD 有害物质 COPD型气道炎症 CD8+T淋巴细胞 巨噬细胞和中性性粒细胞 可 逆 气流受限 不完 全可逆 哮喘和 COPD虽 然都是慢性气道炎症性疾病，但其炎症本 质 不同 48 COPD 中性粒细胞 部分气道高反应 支气管扩张剂反应差 糖皮质激素疗效差 10% 哮喘 嗜酸粒细胞 气道高反应 支气管扩张剂反应好 糖皮质激素疗效好 既往：喘息性支气管炎 现在：支气管哮喘合并 COPD 支气管哮喘和 COPD重叠综合征 大约 10%的 COPD患者同时患有哮喘，所以有共同的病理特 征 COPD和哮喘的鉴别诊断 49 充血性心衰 肺基底部可闻及细湿罗音 ;胸片示心脏扩大 ,肺水肿 ;肺功能示 :限制性通气障碍 (非气流受限 ) 支气管扩张 大量脓痰；伴有细菌感染；粗湿啰音、杵状指；胸片或 CT示 :支气管扩张、管壁增厚 结核病 所有年龄均可发病 ;胸片示肺浸润性病灶或结节状阴影；微生物检查可确诊；流行地区高发 闭塞性 细支气管炎 发病年龄较轻 ,不吸烟；可能有类风湿关节炎病史或 烟雾接触史 ;CT检查在呼气相显示低密度影 弥漫性泛 细支气管炎 大多为男性非吸烟者 ;患者均有慢性鼻窦炎 ;胸片和高 分辨率 CT 显示弥漫性小叶中央结节影和过度充气征 和其他疾病的鉴别诊断和其他疾病的鉴别诊断 50 主要内容主要内容 定定 义义 和和 发发 病机制病机制 病理生理和病理病理生理和病理 诊诊 断和断和 鉴别诊鉴别诊 断断 病情分病情分 级级 51 COPD病情分病情分 级级 原原 则则 COPD严重度分级是基于气流受限的程度，目前严重度分级是基于气流受限的程度，目前 分为分为 4级级 气流受限是诊断气流受限是诊断 COPD的主要指标，也反映了病的主要指标，也反映了病 理改变的严重度理改变的严重度 FEV1下降与气流受限有很好的相关性，下降与气流受限有很好的相关性， FEV1变化变化 是严重度分级的主要依据是严重度分级的主要依据 同时结合临床症状及合并症的程度同时结合临床症状及合并症的程度 52 COPD严重程度的肺功能分级 分级分级 特征特征 I:轻度轻度 FEV1 /FVC70% FEV1 80%预计值预计值 II:中度中度 FEV1 /FVC70% 50%FEV1 80%预计值预计值 III:重度重度 FEV1 /FVC70% 30%FEV1 50%预计值预计值 IV:极重度极重度 FEV1 /FVC70% FEV1 30%预计值预计值 ,或或 FEV1 50%预计值合并慢预计值合并慢 性呼衰性呼衰 53 其他评估指标其他评估指标 :BODE B(Body Mass Index BMI)体重指数体重指数 :反反 应营应营 养状况养状况 BMI=体重体重 (kg)/身高身高 (m)2 O(obstructive index) FEV1%:反映气流阻塞指反映气流阻塞指 标标 支气管支气管 扩张剂扩张剂 后后 FEV1占占 预计值预计值 的百分比的百分比 为为 分分 级