抽搐与惊厥

抽搐与惊厥 1 英文名称 hyperspasmia and convulsion 2 类别 神经内科 /常见症状 3 ICD号 R56.8 4 概述 抽搐是指全身或局部骨骼肌群异常的不自主收缩，并引起关 节运动，多为全身、对称性。其同义词为痉挛 (spasm),若伴有意 识丧失者则称为惊厥 (convulsion)。其表现形式可以是强直性 (持 续肌肉收缩 )、阵挛性 (断续肌肉收缩 )和混合性 (先后出现强直性 和阵挛性肌肉收缩 )。 抽搐可起自肌肉、周围神经和中枢神经任何部位的障碍。 5 流行病学 目前尚未查到权威性的较全面的发病率统计学资料。 6 病因 病因可概括为以下 4类： 1.颅内疾病导致抽搐与惊厥 (1)脑先天性疾病： 如脑穿通畸形、小头畸形、脑积水、胎儿感染、各种遗传性 代谢病，以及母亲妊娠期药物毒性反应及放射线照射等，引起 的获得性发育缺陷。 (2)颅脑外伤： 颅脑产伤是新生儿或婴儿期抽搐的最常见病因。成人闭合性 颅脑外伤的抽搐发生率为 0.5% 5%，开放性损伤为 20% 50% 。绝大多数病例在外伤后 2年内出现。 (3)脑部感染： 各种脑炎、脑膜炎、脑脓肿及脑寄生虫病。 7 病因 (4)脑血管病： 脑血管畸形、脑蛛网膜下隙出血、脑栓塞、脑动脉硬化、脑 血栓形成、颅内静脉窦及静脉血栓形形形成。 (5)颅内肿瘤： 常见于小脑幕上肿瘤，尤以少突胶质细胞瘤最多见 (60%以上 ) ，其次为脑膜瘤和星形细胞瘤。各种转移瘤也可导致抽搐。 (6)脑部变性疾病： 如结节性硬化症、 Alzheimer病和 Pick病等。 (7)中枢脱髓鞘疾病： 如 Schilder病、多发性硬化、急性播散性脑脊髓炎等。 2.颅外疾病导致抽搐与惊厥 (1)脑缺氧： 8 病因 如窒息、休克、急性大出血、一氧化化碳中化碳中毒、吸入麻 醉等。 (2)代谢内分泌疾病： 氨基酸代谢异常，如苯丙酮尿尿症等。 脂质代谢障碍，如脂质累积症。 糖代谢病，如低血糖、半乳糖血症。 水、电解质紊乱，如低钠血症、高钠血症、水中毒、低血 钾、低血镁、高碳酸血症等。 维生素 D缺乏、甲状旁腺功能低下。 维生素缺乏及依赖症，如维生素 B6、维生素 B12及叶酸缺 缺乏缺乏症。 (3)中毒： 9 病因 药物： 如中枢兴奋药 (尼可刹米、戊四氮、樟脑 )过量；抗精神病药 ( 氯丙嗪、三氟拉嗪、氯普噻吨等 )剂量过大；突然停用抗惊厥药 或中枢神经抑制药等。 重金属中毒，如铅、汞中毒。 食物、农药中毒及酒精戒断等。 (4)心血管疾病： 如 Adams-Stokes综合征、高血压脑病。 (5)过敏或变态反应性疾病： 如青霉素、普鲁卡因过敏偶可成为病因。 3.神经官能症 癔症性抽搐。 4.高热 常是婴幼儿抽搐的主要原因。 10 发病机制 抽搐的发生机制极其复杂，可以是中枢神经系统功能或结构 异常，也可以是周围神经乃至效应器的异常，或两者兼而有之 。按异常电兴奋信号的来源不同，可分为两种情况： 1.大脑生理功能及结构异常 正常情况下，发育完善的脑部神 经元具有一定的自身稳定作用，其兴奋与抑制系统处于相对平 衡。许多脑部或全身疾病破坏了这一平衡，导致神经元兴奋阈 降低和过度同步化放电，因而引发抽搐。 (1)神经元兴奋阈降低： 11 发病机制 神经元的膜电位稳定取决于膜内外离子的极性分布和结构完整 。颅内外许多疾病可通过不同途径影响膜电位的稳定，如低钠 血症、高钾血症直接引起膜电位降低 (神经元兴奋阈降低 )，使 神经元自动去极化而产生动作电位；缺血、缺氧、低血糖、低 血镁及洋地黄中毒等影响能量代谢，或高热使氧、葡萄糖、三 磷腺苷过度消耗，均可导致膜电位下降；此外，脑部感染或颅 外感染的毒素直接损伤神经元膜而使其通透性增高、低血钙使 细胞对钠离子通透性增高，均可使细胞外钠内流而致神经元自 动去极化。 12 发病机制 (2)脑神经元及其周围结构受损： 各种脑器质性病变 (如出血、肿瘤、挫裂伤、脑炎、脑脓肿等 )可以导致神经元稀疏，膜结构受损，树突变形，胶质细胞增生 和星形胶质细胞功能异常，导致钾离子流失，从而使神经元膜 难以维持相对稳定的极化状态，易形成自发性、长期的电位波 动。 (3)神经递质改变： 当兴奋性神经递质过多，如有机磷中毒时，胆碱酯酶活性受 抑制，致兴奋性递质乙酰胆碱积聚过多，即可发生抽搐。反之 ，抑制性神经递质过少，如维生素 B6缺乏时，谷氨酸脱羧酶的 辅酶缺乏，影响谷氨酸脱羧转化为抑制性递质 -氨基丁酸的生 成；再如肝性脑病早期，因脑组织对氨的解毒需要谷氨酸，致 使 -氨基丁酸合成的前体谷氨酸减少，其结果均导致抽搐。 13 发病机制 (4)精神因素： 精神创伤可引起大脑皮质功能出现一时性紊乱，失去对皮质 下中枢的调节和抑制，引发抽搐。如癔症性抽搐。 (5)遗传因素： 高热惊厥和特发性癫痫大发作有明显的家族聚集性，这些提 示遗传因素在抽搐发生中的作用，即遗传性神经元兴奋性降低 。 2.非大脑功能障碍 主要是脊髓的运动或周围神经。如破伤风 杆菌外毒素选择性作用于中枢神经系统 (主要是脊髓、脑干的下 运动神经元 )的突触，导致持续性肌强直性抽搐。 14 发病机制 士的宁中毒引起脊髓前角细胞兴奋过度，发生类似破伤风样抽 搐。 低血钙或碱中毒除了使神经元膜通透性增高外，常由于周围 神经和肌膜对钠离子通透性增加而兴奋性升高，引起手足搐搦 。 此外，颅后凹、小脑等部位的肿瘤或小脑扁桃体疝影响了脑 干功能，可出现间歇性去皮质强直。 15 临床表现 临床表现可分为两大类及伴发症状： 1.抽搐的类型 由于病因不同，抽搐的形式也不一样。 (1)全身性抽搐： 为全身骨骼肌收缩，如癫痫大发作表现为强直 -阵挛性抽搐； 破伤风则是持续强直性抽搐。 (2)局限性抽搐： 为躯体或颜面某一局部的连续性抽动。如局限性运动性癫痫 常表现为口角、眼睑、手或足等的反复抽搐；若抽搐自一处开 始，按大脑皮质运动区的排列形式逐渐扩展，即自一侧拇指始 ，渐延及腕、臂、肩部，则为 Jackson癫痫。 16 临床表现 而手足搐搦症则呈间歇性四肢 (以上肢手部最显著 )强直性肌痉 挛，典型者呈 “助产士 ”手。 2.抽搐伴随的症状 临床上引起抽搐的疾病颇多，部分抽搐类 型相似，故分析其伴随的症状，对病因诊断具有重要意义。癫 痫大发作常伴有意识丧失和大小便失禁；破伤风有角弓反张、 牙关紧闭、苦笑面容和肌肉剧烈疼痛；感染性疾病常伴全身感 染中毒症状；脑肿瘤常伴有颅内高压及局部脑功能障碍症状； 心血管、肾脏病变、内分泌及代谢紊乱等均有相应的临床征象 。 17 实验室检查 依据病史和体格检查提供的线索选择实验室检查的项目。除 了血尿粪常规外，有血液生化 (血糖、电解质等 )，血气分析， 心、肝、肾功能测定及内分泌等检查。脑脊液常规、生化及细 胞学检查有助于中枢感染伴发抽搐的病因学诊断。 18 其他辅助检查 1.内科方面 当临床提示抽搐是全身疾病引起时，应根据提供 的线索选择相应的检查。包括毒物分析，心电图、超声心动图 、 B超等。 2.神经系统方面 一旦怀疑神经系统病变，应根据临床提示的 病变部位和性质选择相应的检查。 疑为癫痫大发作，可选择脑电图、 SPECT扫描和 PET扫描。 颅内占位性病变可通过头颅 X线摄片、脑 CT和 MRI检查进行定 位及定性诊断；脑血管病变可选择脑血管功能检测仪、经颅多 普勒以及造影 (气脑、脑室、脑血管造影 )。 19 其他辅助检查 脊髓或周围神经伴发抽搐可选用肌电图、椎管造影辅助诊断 。 体感诱发电位、脑干诱发电位 (听觉、视觉诱发电位 )对脑、 脊髓或周围神经及肌肉病变的定位诊断具有重要意义。 20 鉴别诊断 抽搐并不是一种疾病，而是疾病严重的临床征象，或是某些 疾病 (癫痫、高热惊厥、低钙血症等 )的主要表现。应综合分析 ，才能明确其发生原因。 1.明确抽搐性质，分析抽搐病因 (1)抽搐的类型。 (2)抽搐伴随的症状。 (3)既往史： 既往史对诊断有重要的参考价值。反复发作常提示癫痫，而 外伤、感染以及内脏器官的疾病情况，有助于发现抽搐的原发 病。 2.体格检查 引起抽搐的病因很多，常涉及临床各科，因此详 细的体格检查十分重要。 21 鉴别诊断 通常重点是内科和神经系统方面的检查。 (1)内科检查： 几乎各重要内脏器官的疾病均可引起抽搐，故必须按系统进 行检查。如心源性抽搐可有心音及脉搏消失，血压下降或测不 到，或心律失常；肾性抽搐则存在尿毒症的临床征象；肝性脑 病引起的抽搐常有肝硬化的临床表现；低钙血症的常见体征有 Chvostek征和 Trousseau征阳性。 (2)神经系统检查： 神经系统许多疾病可引起抽搐，通过仔细的神经系统检查， 有助于判断引起抽搐的病变部位。 22 鉴别诊断 当存在局灶体征，如偏瘫、偏盲、失语等时，对脑损害的定位 更有价值。 精神状态的检查，对功能性抽搐的确定有参考价值。 23 治疗 主要是急