癌症疼痛的评估及护理

癌症疼痛的评估及护癌症疼痛的评估及护 理理 概 念 疼痛是伴随现有或潜在的组织损伤 而产生的心理和生理因素复杂结合 的主观感受。 疼痛可为疾病进展、突发感染或某 种治疗并发症的信号 癌症疼痛的发生率 恶性肿瘤的新发病例 1100万年 预计到 2020年将达到 1600万年 恶性肿瘤相关死亡 700万年 伴随着恶性肿瘤生存时间的延长，疼痛的发病 率也在增加 大约 50的癌症患者和 95的晚期癌症和转 移癌症患者都有疼痛的发生 癌症疼痛的发生率 45的癌症患者其疼痛未得到有效缓解 在新近诊断的癌症患者中，约有 30有 不同程度的疼痛 约有 30的 患者临终前的严重疼痛没有 得到有效缓解 在我国有 69的患者伴有癌痛 癌 痛 评 估 原 则 最重要的： 1.病人的主诉（要接受、不怀疑、有反应、评估原 因，不可直接说叫医生。） 2.病人的家庭成员或其他主要照顾者 3.行为表现如面部表情身体动作、哭泣（不建议， 因对刺激反应不同。） 最不重要的： 1.测量生命体征如呼吸、血压等变化。（只有出现 合并症才会变化） 评 估 误 区 评估误区 关于安慰剂 的使用问题 患者张先生， 69岁，肺癌骨转移，目 前疼痛治疗医嘱：美施康定 60mg q12h ， 22:00突发疼痛，诉 10级给予 吗啡 5mg im， 23:00再诉疼痛难忍， 医嘱开了生理盐水 1ml肌注，你认为 这样做对不对？ 评估误区 关于安慰剂 的使用问题 原因： 不能预测病人对安慰剂的反应，再次使用不再 起效。 应用安慰剂违反了医学及护理伦理学原则，护理 伦理准则告诉我们要说实话、忠于事实。尊敬病人 ，病人有权利得到合理的、有科学依据的治疗。 美国健康医疗政策与研究总属在用止痛药原则中 特别提出：安慰剂不能用于评估和控制疼痛，只能 用于科学研究的盲法实验中。 疼 痛 评 估 工 具： 一：评估工具 1、 0 10数字疼痛评估标尺的使用 2、目测模拟疼痛评估量表 3、疼痛影响面容量表 4、主诉疼痛程度分级法（少使用，要量 化。） 备注：对每个症状要知道评估方法，才 能知道评价方法是什么。 正确记录疼痛记录单的意 义 : 1、可以了解基础疼痛强度 2、可以看出暴发痛的次数，要 3次 天 3、可以看出疼痛缓解的情况 怎样记录疼痛记录单？ 新入院病人： 无疼痛 入院时间相应疼痛强度 0的格子内划红 色 “X” 有疼痛 提出护理诊断 疼痛：记录当时的疼痛强度，于每天 2pm记录过去 24 小时的平均疼痛强度红笔连线，如果出现暴发病，记 录在就近时间点上，记录疼痛治疗后疼痛缓解程度， 特殊情况如合并其他不适或给予指导 护理措施，记 录在护理记录单中。 评 估 内 容 及 护 理 功 能 ： 1、一般情况 疾病情况、疼痛史、疼痛部位、强度、 性质、频率、加重和缓解的因素、既往 疼痛治疗药物、时间、剂量、途径、 缓解程度、不良反应。（通过询问要了 解哪个环节出现问题） 如何制定疼痛控制的护理 目标？ 现实、可行 共同制定，并帮助他们达到目标：疼痛 3级 ，暴发痛要 3次 天，舒适，恢复功能 记录、评价措施实施的效果，确定目标是否达 到 一般疼痛强度超过 4，就会影响舒适和功能活 动，不能为病人接受 如何教会患者正确使用疼 痛评估量表？ 1、告知尺的含义： 1 3级表示轻度疼痛； 4-6级表示中度疼痛； 7 9级表示重度疼痛； 0级表示不痛； 10级表示剧痛 ； 2、确认患者是否理解，让其复述； 3、疼痛强度要有变化要告知医生； 4、告诉学会用此尺的重要性，是医生调剂量、 用药的依据。 2、评估疼痛对病人功能活 动的影响 自理活动、行走能力、睡眠、休息、娱乐 、性生活、家庭角色、社会交往 指导护理 自理！陪住，基础护理； 活动！持重，病理性骨折，建议订托； 睡眠！建议加辅助用药 。 3、评估疼痛引起的情绪改 变 目的减轻病人的负性情绪，改善疼痛病人的生 活质量。 内容 焦虑、无助感、淡漠、抑郁、自杀倾向、 失控感 抑郁占 25%-77% 表现：厌食、疲劳、体重下降、烦躁不安、绝望、 无价值感、内疚、自杀想法 自杀特点： 转瞬即逝，恐惧难以忍受的疼痛是病人求死的主要 原因。 护理功能 : 心理支持，要对主诉表示认同 控制症状，保持舒适 抗抑郁药物 4、评估支持系统在疼痛护 理中的作用 疼痛评估、心理情绪支持、提供非药物护 理措施、解决经济负担 积极 消极 家属与患者对疼痛治疗的态度之间的关系 提示：一方面发挥家属的积极作用，另一方面 教育对象应包括家属。 5、评估病人对疼痛治疗的 态度和依从性 不汇报医生的占 75 不遵医嘱用止痛 药的占 54 不汇报疼痛、不按时服药、自行减量、 延迟、停药、拒绝服药、要求针剂的现 象普遍存在。 止痛药用药原则回顾止痛药用药原则回顾 给药途径 :首选口服 口服 经皮 直肠 给药时间 控释制剂要按时给药，控制基础 痛，患者 24小时都有个基础痛； 即释制剂要随时给药 选选 择择 止止 痛痛 药药 癌症止痛三阶梯用药原 则 无癌痛：强阿片类 非阿片类 辅助药物 3 疼痛持续或加重：弱阿片类 非阿片类 辅助药 物 2 疼痛持续或加重：非阿片类药物 辅助药物 1 常见误区及护理指导常见误区及护理指导 误区 1：针剂注射快，效果 好 口服 无创伤 安全 方便可自行用药 吸收可靠 针剂 有创伤 不安全（折针、刺伤、 污染） 需协助 吸收不可靠 误区 2：不疼的时候没有必 要用止痛药 疼痛与其它慢性疾病一样，需要常规药 物治疗 误区 3：不到万不得以的时 候不能使用阿片类止痛药 成瘾？以后用别的止痛药不管用？ 用了阿片类药物不等于疾病已经无法控 制 根据疼痛强度选择不同阶梯止痛药 不可无限制增加第一阶梯非甾体抗炎药 的剂量 疼痛患者在疼痛治疗中的常见疼痛患者在疼痛治疗中的常见 顾虑解析顾虑解析 顾虑 1：癌症疼痛不可能真正缓解 顾虑 2：长期用麻醉性止痛药很容易成 瘾 顾虑 3：疼痛出现意味着病情加重 顾虑 4：药物副作用比疼痛更难忍受 顾虑 5：止痛药很容易耐受 顾虑顾虑 6：担心医护人员烦：担心医护人员烦 顾虑顾虑 7：忍受疼痛是坚强的表现：忍受疼痛是坚强的表现 顾虑顾虑 8：担心汇报疼痛分散医生治疗癌症：担心汇报疼痛分散医生治疗癌症 的注意力的注意力 顾虑顾虑 9：担心疼痛加重的时候拿不到药：担心疼痛加重的时候拿不到药 顾虑顾虑 10：经济方面：经济方面 顾虑 1：癌症疼痛不可能真 正缓解 癌症疼痛不可能完全缓解！ 说了也没用 顾虑 2：长期用麻醉性止痛 药很容易成瘾 吗啡成瘾？怎么办？能少吃就少吃，能不吃 就不吃 阿片类药物的精神依赖性 ,也称成瘾性，指为 了得到精神上的快感而不择手段地获取药物的 行为，是滥用药物的行为。 阿片类药物用于缓解癌症疼痛，极少发生成瘾 。 阿片类药物的生理依赖性 ,一般在突然停用药物或者 同使用时阿片类药物拮抗剂如纳络酮时出现。 其典型症状有焦虑、易怒、寒战、关节痛、流泪、 出汗、恶心、呕吐、腹部痉挛及腹泻，也称戒断 症状。一般在用药后两周出现。 当病因解除后，应用阿片类药物撤药方案可以避免 出现戒断综合征，即在最初两天每天用前一天的 半量，之后每天减少 25剂量，直至每日总量 30mg，用两天后即可停药。 药物滥用 是指与医疗需要无关、持续性或间断 性使用大剂量麻醉性药物。 这些药物包括：阿片类止痛药、非阿 片类止痛药、镇静催眠药等。 顾虑 3：止痛药很容易耐 受 现在吃以后会不会不管用了？留起来以备疼痛 加重的时候吃 阿片类药物的耐药性 阿片类药物的耐药性是指为了维持镇痛效果， 需不断增加药物需要量。 产生耐药性的最初表现是一定剂量的药物作用 时间缩短。 合理调整用药剂量，按原有剂量的 25 50 逐渐增加，阿片类药物的镇痛作用没有极限。 顾虑 4：药物副作用比疼痛 更难忍受 便秘、恶心、嗜睡、精神恍惚 止痛药物的副作用太难受了 顾虑 5：担心疼痛加重的时 候拿不到药 周末或夜里或在家拿不到药怎么办？留起来以 备疼痛加重的时候用 国家药品监督管理局规定 口服吗啡取消了极量限制 控缓释制剂一次处方不超过 15日用量 即释制剂一次处方不超过 3日用量 顾虑 6：怕医护人员烦 /担 心影响别人 老说疼，他们全烦我 忍着不说，坚强 ！ 顾虑 7：忍受疼痛是坚强的 表现 得了肿瘤总会痛 忍着不说，坚强！ “得了这种病能不疼吗？只要能治好病，我都能 忍。 ”你真棒！ “我不想吃止痛药，疼得不行的时候我再叫你们 。 ”那好吧！ 观念：无需忍痛，提高生活质量！（消除疼痛 是基本人权） 顾虑 8：能忍受就少吃一些 ，省着 太贵了，负担不起 能省就省点儿 北京肿瘤医院宁养院介绍 ,北京肿瘤医院与李嘉 诚基金会合办的福利机构 ,为晚期癌症病人提供 镇痛治疗和咨询服务 方式：家居、门诊、咨询 优点：治疗方面、经济方面 服务对象：常驻北京地区；晚期癌症疼痛病人 ；非住院病人 宁养院病人登记需准备的材料 阿片类药物常见不良反应、预阿片类药物常见不良反应、预 防及处理防及处理 一、便秘 定义：粪便排出量少而呈硬块状且排便困 难 发生率 90 100，影响进食，严重 引起恶心，灌肠带来痛苦。 便秘不因长期用药而引起耐药 预防和治疗便秘是阿片类药物止痛治疗中 重要问题。 医生在开阿片类药物处方的同时应该开出 预防便秘的缓泻剂。 治疗 增加刺激性泻药的剂量 番泻叶 重度便秘可用强效泻药：硫酸镁 30 60ml qd；山梨醇 30ml q12h ，连用 3天 ；必要时灌肠； 或换取其它止痛药物。 二、恶心、呕吐 发生率 30，排除其它原因：便秘、脑转移、 化疗、放疗、高钙血症。 一般在用药初期，大多在 4 7天内缓解，以后 逐渐减轻，并完全消失。 预防：初次使用，第一周内，最好同时使用止 吐药物预防。常用胃复安，每日三次，餐前半 小时服用。 症状持续一周以上，排除其他原因，则应减少 阿片类药物的用量或换药，或改用其他途径给 药。 三、镇静 在阿片类药物治疗的初期及明显增加药物剂量 （ 100）时，会出现思睡或嗜睡的不良反应 ，一般数日后自行消失。 预防： 初次使用剂量不宜过高。剂量调整以 25 50的幅度逐渐增加，老年人尤其要慎重用 药剂量。 呼吸抑制的解救 判断病人是否需要使用纳络酮 最近用过阿片类药物 对躯体刺激没有反应 呼吸浅且呼吸频率少与 8次 分 针尖样瞳孔 呼吸抑制的解救方法 停阿片类和其他镇静药 纳络酮 0.4mg 10ml NS 呼唤 2min 0.5ml皮下或静脉注射 最大限量 0.8mg 调整剂量 停药 :清醒、呼吸大于 9次 分 鼓励深呼吸 四、尿潴留 发生率低于 5 危险因素：应用阿片类药物的同时使用镇静剂 （增加至 20）、腰麻术后（增加至 30） 、合并前列腺增生症。 预防：避免同时使用镇静剂：避免膀胱过度充 盈。 治疗： 诱导自行排尿 听流水声、温热水冲洗会阴部、 膀胱区按摩法；药物；导尿 五、中枢神经系统毒性 主要见于老年人及肾功能不全的病人；长期使 用度冷丁的病人 止痛强度是吗啡的 110；作用时间维持 2.5 3.5h 度冷丁清除半衰期 3 18个小时，长期用药容 易蓄积，出现中枢神经毒性反应。表现为焦虑 、烦躁、震颤、抽搐、肌阵挛、癫痫大发作。 度冷丁只能用于短期急性疼痛的治疗，禁止用 于癌症疼痛的治疗。 总总 结结 癌痛患者口服止痛药注意 事项 控 缓释制剂整片吞服，不宜嚼碎； 按时给控释制剂，如出现暴发痛给即释 制剂，要足量； 首次使用阿片类药物应从低剂量开始， 逐渐增加剂量； 如果弱阿片类药物常规用量无效时，应该用 效果肯定的强阿片类药物，不要从弱阿片类 药物跳到另一种弱阿片类药物； 如果疼痛缓解在 4级以上，或疼痛总是在下 次常规用药前出现应考虑增加药物剂量。 首次使用阿片类药物应配合胃复安口服 ，预防恶心； 辅助药物很重要，骨转移的疼痛一定要 加非甾体类抗炎药，神经性疼痛可加抗 抑郁药； 首次用阿片类药物或明显加量时，注意 观察镇静程度； 用药期间每天评估患者 24小时平均疼 痛强度和暴发痛强度和次数； 随时评价止痛效果及不良反应程度； 多瑞吉粘贴步骤 沿边缘撕开，取出贴片，撕去透明保护膜，避 免接触黏性成分 选择前胸、后背、上臂平坦、干燥、无毛、无 破损部位。将贴片平整的贴上。粘贴前局部用 清水清洗干净，不能用酒精等溶剂；避免在红 肿、烧伤或放疗后的皮肤上使用；换贴时要改 换粘贴位置； 以手掌轻按