彩超在妇科方面的运用

彩超在妇科方面的运用 1 彩超的定义彩超的定义 彩色多普勒血流显像简称彩超（ CDFI）， 主要反映检查部位的血流信息（血流有无 、多少、分布、血流参数） 血流有无多少分布 彩色多普勒 血流动力学参数 频谱多普勒 2 未见、可见 少许、较丰富、丰富 周边、内部 点状、棒状、条状、粗大 3 RI 阻力指数 4 子宫动脉子宫动脉 显示近 100%（ TVS），但最好在月经周期后半期检 测，此时子宫动脉血流较敏感，检出率更高 常用 RI，可随年龄、生殖状态和月经周期而变化 正常 RI平均 0.850.07 月经期、分泌晚期 阻力较高； 分泌早、中期 阻力减低； 增殖期 阻力中间值 绝经后 阻力较高 5 正常子宫动脉血流图 （三）（三） CDFI显像显像 6 卵巢动脉 部分可显示 卵巢动脉频谱与子宫动脉频谱相似 RI随月经周期改变， RI可以小于 0.5，黄体 期血流丰富，黄体后期血流阻力增加 9天前无舒张期血流 9-21天出现舒张期血流逐渐增多 21天达最高 7 价值价值 增加了血流信息，为妇科疾病的鉴别诊断 及肿块的良恶性判断提供了血流动力学及 血流形态学方面的信息 彩超仪器性能更好，穿透力更强，图像分 辨率更高 8 应用应用 妊娠：宫外孕（输卵管 /切口 /宫颈），难 免流产，宫内残留物 肿瘤：肌瘤、腺肌瘤 /症、子宫卵巢恶性肿 瘤、滋养细胞肿瘤 炎症：炎性包块 其他：盆腔静脉淤血、息肉、不孕症 9 宫外孕宫外孕 典型的宫外孕只有 20% B超 附件区不能探及典型孕囊甚至包块回 声，有时仅表现为局部膨大的输卵管 回声 易误诊漏诊 彩超 临床上高度怀疑宫外孕时，子宫内膜的 “三线样 ”改变可为诊断宫外孕提供一定的依据 。 输卵管环 ”被认为是早期 UTP特征性表现 ， 尚有国外学者认为 “输卵管环 ”的滋养动脉 RI值 小于 0.37或大于 0.7，在诊断 UTP中均有 100 的特异性和 100的阳性预测值 。 10 切口妊娠切口妊娠 二维声像图表现为 : (1)单纯孕囊型。 (2)不均质团块型。 单纯用黑白 B超无法确 诊切口妊娠 彩色多普勒声像图 : 妊娠物周边血流丰富 且来自前壁肌层，依 据绒毛侵入、种植肌 层程度不同血流表现 不同。可监测到滋养 层异型频谱，孕囊周 边出现环状低阻血流 。 由于彩色多普勒超声的启用 ,对切口妊娠的诊断 ,符合率可达 93.5 % . 11 宫颈妊娠宫颈妊娠 二维声像图表现为： 子宫腔内可有积血 ，无妊娠产物；空宫 腔 ,内膜增厚 ; 宫颈明显增大，宫 颈管内可见多个不均 匀区域或胚囊胚芽 宫颈内口关闭。 彩色多普勒超声 : 宫颈管膨胀 ,其内回声紊乱处显示 丰富的彩色血流频谱及孕囊结构 , 彩色多普勒超声于宫颈胚胎着床 处显示丰富的血流信号，并可监测 到滋养层异型频谱，宫颈妊娠时孕 囊周边出现环状低阻血流，有助于 宫颈妊娠的诊断 , 可探出滋养层浸润到宫颈间质的 情况以及子宫动脉的位置 ,颈管血流 宫颈妊娠的妊娠囊在宫颈处张力好 , 呈圆型或椭圆型 ,无血流者为脱落的 妊娠囊。 可鉴别是否宫体妊娠难免流产移至宫颈之孕囊 , 单纯应用二维超声有时无 法鉴别。 由于彩色多普勒超声的启用 ,对宫颈妊娠的早期诊断 ,符合率可达 90 % . 12 间质部妊娠间质部妊娠 子宫不对称性增大，一侧宫底部膨隆，其 内可见孕囊或不均质包块，与宫腔不相通 ，围绕的肌层不完全，彩色多普勒显示妊 娠囊周围血流较丰富。 13 人流术后宫内残留人流术后宫内残留 经阴道超声 结合 CDFI应作为宫内残留物诊断 的首选检查方法 B超征象 ： 团块状、条索状、斑块状、散花状、海 绵状。共有三类型。 （ 1）高回声型：宫内不均质高回声区， 边界清，形态不规则。 （ 2）低回声型 宫内不均质低回声，边 界模糊，形态欠规则。 （ 3）混合型：宫内强弱不均混合型回声 ，内可见不规则无回声区 单纯应用黑白 B超诊断宫内残留容易出现 漏诊及假阳性和误诊 CDFI: 异常回声团块或其周围见到局灶性彩色血 流信号，呈点状、短棒状、条状，并测得低 阻力频谱 ，常 RI0.6 。特征性血流是出现 典型滋养细胞血流，频谱包络线毛糙， RI 0.5。 有文献指出经阴道彩超 诊断宫内残留物符合 率 92.9%95.9% ，甚至高达 100% 14 子宫肌瘤与子宫腺肌症子宫肌瘤与子宫腺肌症 临床上子宫肌瘤可以摘除而腺肌症不能 子宫肌瘤的周边可见环状或半环状血流的 特征与子宫腺肌症子宫肌层内血流稀少及 子宫动脉阻力相对增高是二者鉴别诊断的 要点。 15 子宫内膜癌子宫内膜癌 子宫内膜癌按其病灶大小、范围、浸润深度不等，病灶内可出现高速 低阻血流。 子宫内膜癌多发生于绝经期前后的妇女，近年来发病率有明显上升趋 势。其声像图中，子宫内膜异常增厚具有重要诊断价值。目前国内外 多数学者认为内膜厚度为 5mm作为绝经后妇女子宫内膜癌的诊断临界 值较为合适。应用 CDFI显示子宫动脉、肌层及宫腔内病灶的血供情 况，并用脉冲多普勒 (PW)技术显示多普勒血流频谱，分析频谱特点并 计算 RI、 PI值，再与二维图像结合判断病灶浸润深度。 CDFI特征为早 期病变子宫肌层内血管呈稀疏星点状，浅肌层浸润时血管分布呈网状 ，深肌层浸润时血管分布呈彩球状。 PW显示子宫动脉舒张期血流相 对增多， RI下降，瘤灶内可检出丰富的高速低阻血流。这表明子宫内 膜癌肌层浸润越深，血供越丰富、流速越快、血流阻力指数越低。 16 宫颈癌宫颈癌 正常的宫颈组织内血流信号较少 宫颈癌早期病灶较小。宫颈大小、形态、 宫颈管梭形结构仍正常，无论是经腹还是 经阴道超声检查对诊断意义不大，此时经 阴道彩超检查可有助于判断病变范围 宫颈癌时宫颈肿块内部血流信号增多，呈 散在条状、分支状，可记录到低阻力型频 谱， RI0.4 17 宫颈癌彩色多普勒超声表现：宫颈癌彩色多普勒超声表现： 18 卵巢恶性肿瘤卵巢恶性肿瘤 卵巢恶性肿瘤，其实质部分血流丰富，可见搏动 性血流， RI常小于 0.4。 Kurjak等应用 TVS-CDFI对卵巢肿瘤根据血流阻力 指数 (RI)，血流出现的部位 (周边、中心、间隔 )与 分布 (无血管型，规则分散型、随机分散型 )等提 出新的评分系统。其研究认为，位于肿瘤周边呈 规则分布、 RI 0.4的血流与良性肿瘤相关。位于 中心、间隔和乳头状突起呈弥散分布、 RI 0.4的 血流与恶性肿瘤高度相关。一般认为低阻力血流 (RI 0.4， PI 1.0)提示为恶性损害，诊断敏感性 97.3%，特异性 100%。肿瘤良恶性鉴别率 99.4% ，较单用灰阶超声诊断率高。 19 卵巢恶性肿瘤卵巢恶性肿瘤 国内有文献报道：卵巢癌与良性卵巢肿瘤 的动脉显示率分别为 81.42， 42.18， 血管分布类型卵巢癌以中央型为主占 39 ，良性卵巢肿瘤以外围型为主占 93，卵 巢癌组搏动指数 (0.710.05)、阻力指数 (0.310.15)， 20 滋养细胞肿瘤滋养细胞肿瘤 对滋养细胞肿瘤的诊断在二维图像的基础 上增加了血流信息的观察， CDFI可见肿瘤 内血供丰富，多为搏动性动脉频谱， RI常 小于 0.4，同时子宫动脉阻力指数也降低， 结合血、尿 HCG检查更具有特异性诊断价 值。 21 输卵管炎性疾病的诊断输卵管炎性疾病的诊断 经阴道彩色多普勒的应用，增加了血流动 力学的信息，能清楚显示输卵管炎性疾病 的包块大小、形态、内部结构及其与周围 脏器的关系，更有助于对肿块的定性诊断 。有人对 102例输卵管炎性疾病患者经阴道 彩色多普勒超声检查，符合率 97.1。 22 不孕症的诊断应用不孕症的诊断应用 经阴道彩色多普勒超声能对具有周期性月 经史的妇女实施动态监测其卵泡发育、子 宫内膜增殖期变化、排卵期子宫螺旋动脉 血流阻力指数，可指导临床分析不孕原因 ，在不孕症治疗中具有重要应用价值。 23 不孕症不孕症 卵泡发育 排卵现象 内膜周期 性变化 排卵期子 宫螺旋动 脉血流及 RI 协同性 可受孕组 可见 可见 丰富 RI低 有 未受孕组 未见 未见 稀少 RI高 无 卵泡发育、子宫内膜增殖期变化、排卵期子宫螺 旋动脉血流阻力指数三者之间与受孕密切相关 24 多囊卵巢综合征多囊卵巢综合征 (PCOS) 双侧卵巢均匀增大或正常，在卵巢表面见 一强回声厚膜包绕，其内面见多个直径 O.8mm的卵泡，沿卵巢包膜下呈车轮状 排列，卵巢中央为回声增强的间质组织。 其卵巢动脉的血流表现为：在卵巢间质部 见较大的血管呈 “V”形分布，频谱表现为收 缩期上升快下降慢，波峰圆钝的高速低阻 波形。 25 盆腔血管疾病的超声诊断盆腔血管疾病的超声诊断 盆腔淤血综合征（ pelvic congestion syndrome） 由多种原因引起的盆腔静脉血管充血、扩张和淤血 所致的综合征，是引起妇科慢性疼痛的重要原因之 一。 病因 :早婚、早育、孕产频繁、人流、分娩创伤、长 期便秘、长期站立工作或负重劳动过度等。 临床表现 :表现多种多样，主要表现为慢性弥漫性持 续性下腹坠痛、腰骶部疼痛、性交痛、痛经；外阴 、阴道胀痛；月经紊乱；白带过多等；另外还可出 现自主神经功能紊乱症状。自觉症状往往与体征和 客观检查不相符合，易与慢性盆腔炎等疾病相混淆 ，常被诊断为神经官能症。 26 超声表现： 二维超声：后位子宫，子宫稍大或大小形态正常 ，肌层回声均匀或稍不均匀；宫旁显示管道状、串 珠状、麻花状低或无回声区，经阴道超声显示其内 云雾状回声，呈沸水样滚动；可测出管道内径增宽 ，常大于 1cm，严重者可大于 2cm。随着彩色多普勒 技术的应用，超声对该疾病的诊断有了很大的提高 。 彩超：宫旁可见增粗条状或斑片状红、蓝相间的 血流信号，呈湖泊状，大多数为静脉性频谱；子宫 和卵巢内有时可见增多的静脉血流。 27 图 1-3 盆腔淤血静脉扩张声像与彩超表现 图 1 图 2 图 3 28 宫腔内良性病变的诊断宫腔内良性病变的诊断 宫腔内良性病变主要包括子宫粘膜下肌瘤、子宫内膜息肉 、子宫内膜过度增生、宫腔内残留物。 子宫内膜息肉：形态规则，回声偏低，边界与宫壁间界限 清晰，并可见一细蒂与宫壁相连， CDFI有时可见环状或 半环状血流信号。 子宫粘膜下肌瘤：形态规则，回声偏低，子宫内膜的某一 部分突入宫腔并形成瘤体，基底部较宽， CDFI有时可见 低速高阻的血流信号。 子宫内膜过度增生：形态规则，回声增强，与宫壁界限清 晰， CDFI无血流信号 宫腔残留物机化：形态不规则，回声增强，与宫壁界限清 ， CDFI无血流信号。 29 超声新进展超声新进展 彩色多普勒能量图 经阴道的三维超声 妇科超声造影 介入性超声在妇科的应用 30 彩色多普勒能量图彩色多普勒能量图 彩色多普勒能量图 彩色多普勒能量图因 成像原理与普通 CDFI不同，因而具有不受 声束与血流之间夹角影响、能探测到低速 血流、无混叠现象、血流连续性好、信噪 比高等优点，其敏感性为普通 CDFI的 3 5 倍，因而对细小低速血流显示更清晰，可 在妇科疾病特别是妇科肿瘤的应用方面发 挥较大的作用。 31 三维超声成像三维超声成像 三维超声成像目前有三种成像模式：表面成像、透明成像 及多平面成像 (或称断面成像 )。 3D-US用于诊断子宫及卵 巢疾病多采用多平面成像法，用于诊断子宫疾病可获取二 维超声不易得到的冠状面的回声信息，并可达到量化标准 。有报道三维超声应用于诊断先天性子宫畸形，其诊断正 确率为 100%，可与子宫输卵管 X线造影相媲美。利用 3D- US测量子宫内膜的容积，有助于对子宫内膜的判断，据 报道以子宫内膜容积大于 13ml作为诊断内膜癌的标准，其 敏感性可达 100%，特异性可达 98.8%。利用该方法也可 测量宫颈癌等的容积。此外，还有作者利用三维超声测量 卵泡的容积来判断卵泡成熟与否以及三维超声定位下卵泡 穿刺吸取卵母细胞。 32 经阴道的三维超声经阴道的三维超声 3D-US透明成像模式还可用于判断宫腔内节育器 的形态、位置等信息，可直观显示宫内节育器的 立体形态，对评价宫内节育器变形、移位或节育 器嵌入子宫肌层的深度等方面具有一定的意义。 3D-US不仅可对卵巢及其肿块的外部形态，而且 对其内部结构如观察乳头状突起、囊壁特征、肿 瘤包膜浸润程度等亦可显示；同时可精确计算肿 瘤或卵巢的容积，对评价药物治疗或放疗后的疗 效能提供更详尽的信息。 33 妇科超声造影妇科超