病情观察探讨

病 情观 察的探讨 1 l病情观察及意义 l护理人员应具备的条件 l病情观察的方法 l病情观察的内容 2 病情观察 病情观察： 即护理人员在工作中积 极启动视、听、嗅、触等感觉器官 及辅助工具来获得有关病人及其情 境的信息过程； 观察病情变化是护理工作的一项重 要内容，是一项系统工程，它贯穿 于护理的全过程。 3 病情观察： 即护理人员在工作中积 极启动视、听、嗅、触等感觉器官 及辅助工具来获得有关病人及其情 境的信息过程； 观察病情变化是护理工作的一项重 要内容，是一项系统工程，它贯穿 于护理的全过程。 4 护理人员应具备的条件 广博的医学知识； 严谨的工作作风； 高度的责任心； 训练有素的观察能力； 五勤：勤巡视、勤视察、 勤询问、 勤思考、勤记录 5 病情观察的方法 直接观察法 :利用感觉器官观察病人的方法包 括视诊、听诊、触诊、叩诊、嗅诊 护士用自己的 眼睛看、耳朵听、鼻子嗅、双手触摸来观察患者 的意识、行为、生理、病理变化等，这是观察病 情最基本的方法。 间接观察法 :医生、家属交流、 交接班 阅读病 历、检验报告借助仪器，如心电监护仪、 血糖检 测仪等。 6 视 诊 定义：是用视觉来观察病人的全身或局部表现的方法 。 方法 : 通过医务人员的 眼睛 直接观察，特殊部位借助 仪器进行。 内容：病人的外观、行为、意识、各系统的生理、病 理变化。 7 听 诊 定义：用听觉听取身体各部位发出的声音而判断正常 与否的一种方法 。 方法： 用 耳 或 听诊器 内容：语声、呼吸声、咳嗽、呃逆、嗳气、肠鸣、关 节活动间、骨擦音、呻吟、啼哭、呼（尖）叫等身体 所能发出的任何声音 8 触 诊 定义：通过 手 的感觉进行判断的一种诊法 方法：浅部触诊法、深部触诊法 内容：体表温湿度、弹性、光滑度、脏器外形、软硬 度、移动度 9 浅部触诊法浅部触诊法 深部触诊法深部触诊法 10 叩 诊 定义：用手指叩击身体表面某部，使之震动而产生音 响，根据震动和音响的特点来判断被检查部位的脏器 状态有无异常 方法：间接叩诊法 ，直接叩诊法 。 内容：常用于对胸腹部做评估，如心界大小、腹水检 测等。 11 嗅诊 定义：以嗅觉判断发自病人的异常气味与疾病的关系 的方法 方法：将病人散发的气味扇向自己的鼻部，然后仔细 判断气味的特点和性质 内容：皮肤、粘膜、呼吸道、胃肠道、呕吐物、排泄 物、分泌物、脓液与血液等 12 病情观察的内容 一般情况的观察； 生命体征的观察； 意识状态的观察； 瞳孔的观察； 心理状态的观察； 特殊检查或药物治疗的观察。 13 一般情况的观察 1、发育与体形：胸围等于身高的一半，坐高 等于下肢的长度，两上肢展开的长度约等于 身高。 （ 1）均称型：身体各部分匀称适中 （ 2）瘦长型：身体瘦长，颈长肩窄，胸廓扁 平，腹上角 90o 14 2、饮食与营养 饮食对疾病的诊断、治疗有重要意义。 应观察患者饮食情况，如食量的多少、饮食习惯、 有无特殊嗜好等； 根据皮肤、毛发、皮下脂肪、肌肉的发育情况综合 判断患者的营养状态。 危重患者分解代谢增强，机体消耗大，应观察进食 、进水量是否能满足机体的需要。 15 3.面容与表情 常见的几种典型面容 : 急性病容 ：表现为面色潮红，兴奋不安，鼻翼扇动，呼吸急 促，口唇疮疹，表情痛苦，见于急性热病，如大叶性肺炎、 疟疾等病人。 慢性病容 ：表现为面色苍白或灰暗，面容憔悴，目光暗淡， 见于慢性消耗性男如恶性肿瘤晚期、慢性肝病、结核病等病 人。 病危面容 ：表现为面肌消瘦，面容枯槁，面色苍白或铅灰， 表情淡漠，双目无神，眼眶凹陷，鼻骨嵴耸，见于严重休克 、大出血、脱水、急性腹膜炎等严重疾病的病人。 二尖瓣面容 ：表现为双颊紫红，口唇发绀，见于风湿性心脏 病病人。 贫血面容 ：表现为面色苍白，唇舌及结膜色淡，表情疲惫乏 力，见于各种类型血病人。 16 急性病容 粘液性水 肿 二尖瓣面容 破伤风病人的苦笑面容 面具面容（帕金森氏病） 肾上腺肿瘤 17 体位 疾病可影响患者的姿势体位。 如急性腹痛时，患者双腿蜷曲，借以减轻疼 痛；极度衰弱的患者因不能自行调换或变换 肢体的位置呈被动卧位。长期卧床时，观察 有无肌肉萎缩、肌腱及韧带退化、关节强直 等。 常见体位：自动体位 被动体位 强迫体位 18 姿势与步态 疾病可引起异常的姿势和步态； 常见典型异常步态： 蹒跚步态（鸭步， waddling gait） 醉酒步态（ drinking mans gait） 19 20 皮肤与粘膜 观察的方法主要靠视诊，有时需配合触诊。 观 察的内容：皮肤的颜色、温度、湿度、弹 性、有无出血、水肿、皮疹、完整性等。 贫血病人，其口贫血病人，其口 唇苍唇苍 白；肺心病、心力衰竭白；肺心病、心力衰竭 等缺氧病人，其口唇、面颊、鼻尖等部位发等缺氧病人，其口唇、面颊、鼻尖等部位发 绀；热性绀；热性 病病病病 人皮肤湿冷；严重脱水、甲状人皮肤湿冷；严重脱水、甲状 腺功能减退者，皮肤弹性差；腺功能减退者，皮肤弹性差； 心性心性 水肿，多水肿，多 表现表现 为下肢水肿为下肢水肿 ；肾性水肿，多于晨起眼睑；肾性水肿，多于晨起眼睑 、颜面水肿。、颜面水肿。 21 呕吐物与排泄物 应注意观察患者呕吐的时间、方式、呕吐物的性状、 颜色、气味、量、次数及伴随症状等。 观察排泄物（粪便、尿液、汗液、痰液等）的性状、 量、颜色、气味、次数以及有无尿潴留、便秘、大小 便失禁等。 22 (1)时间：清晨 妊娠呕吐； 夜晚或凌晨 幽门梗阻。 (2)方式：中枢性呕吐 不伴随恶心，呕吐呈喷射状，常见 脑肿瘤、脑膜炎等颅内压升高的病人； 反射性呕吐（消化道疾病所致） 与进食有关， 发生时间有规律性，呕吐物中可发现致病菌，且 呕吐后可缓解不适感。 (3)性状：幽门梗阻 宿食； 高位小肠梗阻者 伴胆汁； 霍乱、副霍乱 米泔。 (4)量：成人胃容量约为 300ml，如呕吐物超过胃容量，应 考虑有无幽门梗阻或常情况。 23 (5)颜色：鲜红色 急性大出血时； 咖 啡色 陈旧性出血或出血相对缓慢； 黄 绿色 胆汁反流入胃； 暗 灰色 胃内容物有腐败性改变且 滞留在胃内 时 间较长。 (6)气味：普通呕吐物 酸味； 胃 内出血者 碱味； 含 有大量胆汁 苦味 ； 幽 门梗阻 腐臭味； 肠 梗阻 粪臭味； 有 机磷农药中毒 大蒜味。 (7)伴随症状：伴腹痛、腹泻 急性胃肠炎、食物中毒； 喷射状呕吐伴剧烈头痛 颅内高压； 呕 吐伴眩晕及眼球震颤 前庭功能障碍。 24 生命体征的观察 生命体征是机体内在活动的一种客观反映，是衡量机 体健康状况的指标。 正 常人的体温、脉搏、呼吸、血压在一定范围内相对 稳定 当病情危重时，体温、脉搏、呼吸、血压均可出现不 同情况的变化。 25 体 温 体温，应观察温度高低、热型及其伴随症状。 若体温低于 35 或突然升高达 40 以上 提示病情严重。 26 脉 搏 脉搏，应观察频率、节律和强弱。 如脉搏少于 60次 /min 或多于 140次 /min 出现间歇脉、脉搏短绌，均说明病情有变化。 27 呼 吸 呼吸，应观察呼吸的频率、节律、深浅度、呼吸的声 音以及有无呼吸困难、呼吸道梗阻等。 呼吸严重抑制时，可出现点头样呼吸或潮式呼吸 成人呼吸频率超过 40次 /min或少于 8次 /min，都是病 情严重的征象。 28 血 压 应注意血压变化的原因、不同部位血压差异、脉压等 。 对高血压和休克患者的血压观察有特殊意义。 若舒张压持续高于 95mmHg (12.6Kpa) 以上，或收 缩压持续低于 90mmHg (12.0Kpa) 以下或血压时高 时低，均为异常的表现。 29 意识状态的观察 意识障碍 (disturbance 0f consciousness)是指个体对外界环境刺激 缺乏正常反应的一种精神状态。 意识障碍的程度 可分为： 1.嗜睡 2.意识模糊 3.昏睡 4.昏迷 30 .嗜睡 是轻度的意识障碍。病人持续地处于睡眼状态 ，能被轻度刺激或语音唤醒，醒后能正确回答问题， 但反应迟钝，停止刺激后很快入睡。 31 意识模糊 意识障碍程度较嗜睡深，对周围环境漠不关心， 答话简短迟钝，思维与语言不连贯，表情淡漠，对时 间、地点、人物的定向力完全或部分障碍，可有错觉 、幻觉、躁动不安、瞻望或精神错乱。 32 昏睡 接近不省人事的意识状态，病人处于熟睡状态， 不易唤醒。较强刺激可被唤醒，醒后答非所问，且很 快又入睡。 33 昏迷 是严重的意识障碍，也是病情危急的信号。 按其程度可分为： （ 1）浅昏迷 （ 2）深昏迷 34 深、浅昏迷的临床表 现 浅昏迷 深昏迷 意识 大部分丧失，无自主运动 完全丧失 外界刺 激 对周围事物及声光刺激均无 反应，对强烈刺激（如压迫 眶上神经）可出现痛苦表情 各种刺激均无反应，全 身肌肉松弛， 深浅反 射 各种反射均存在 深浅反射均消失 生命体 征 一般无明显改变 呼吸不规则，血压可有 下降，机体仅能维持呼 吸与循环的最基本功能 大小便 可有大小便失禁或潴留 大小便失禁或潴留 35 格拉斯哥昏迷计分法（ GCS） 睁眼反应 计分 言语反应 计分 运动反应 计分 自动睁眼 4 回答正确 5 遵嘱活动 6 呼唤睁眼 3 回答错误 4 刺痛定位 5 刺痛睁眼 2 语无伦次 3 躲避刺痛 4 不能睁眼 1 只能发声 2 刺痛肢屈 3 不能发声 1 刺痛肢伸 2 不能活动 1 GCS量表总分范围为 3-5分，正常为 15分，总分低于 7分为浅昏迷，低于 3分为深昏迷。 评分为 3-6分说明预后差， 7-10分为预后不良， 11-15分为预后良好 36 瞳孔 瞳孔变化是许多颅内疾病、药物中毒等病情变化的一 个重要指征。 应观察瞳孔的大小、形状、对光反应与对称性。 37 正常瞳孔 正常人瞳孔 呈圆形 边缘整齐 两侧对称、相等， 对光反应灵敏（遇光收缩，昏暗处放大） 在自然光线下直径约为 2.5mm 4mm。 38 双侧瞳孔散大 瞳孔直径 5mm，称瞳孔散大 常见于 颅内压增高、颅脑损伤、 颠茄类药物中毒 及濒死状态。 39 双侧瞳孔缩小 瞳孔直径 2mm，称瞳孔缩小 常见于 有机磷农药中毒、氯丙嗪中毒 吗啡等药物中毒。 40 两侧瞳孔大小不等 :两侧瞳孔大小不等提示 脑疝早期 瞳孔对光反应消失 常见于危重或深昏迷患 者 41 心理反应 认知能力的观察 情绪状态的观察 压力及应对的观察 社会状况的观察 42 特殊检查或药物治疗的观察 特殊检查后的观察： 防止并发症的发生； 一些治疗方法时病人的观察：观察治疗是否有效、有 无并发症； 药物治疗病人的观察：观察药物治疗的效果 及毒副反应。 43 夜间观察技巧 夜间病人处于睡眠状态，受环境生物节律和生理、病 理变化的影响，病情的表现方式与日间不同，存在潜 在的病情骤然变化 。 特别是午夜至凌晨这段时间， 迷走神经兴奋性增强 ，呼吸中枢兴奋性降低，肾上腺皮质激素水平下降， 机体各种应激能力和防御能力降低 。 特别是一些老年病人、心脏病病人、危重病人 容易 出 现心肌缺氧、心律失常、低氧血症，甚至心力衰竭、 呼吸衰竭等。 44 老年病人夜间行动不便，容易跌倒；糖尿病病人夜间 可出现低血糖。另外，心力衰竭病人的夜尿，老年病 人的脑血管意外等也常发生在夜间。 夜间病情变化具有 隐蔽性 和 应急性 的特点，夜间护理 观察与白天的不同之处在于病人处于睡眠抑制状态， 只能凭听觉辨别病人的呼吸节律是否平稳，有无痰鸣 、哮喘、呻吟、异常鼾声等，凭嗅觉辨别有无异常气 味，并通过观察病人的睡眠姿势、面部表情及整体情 况，及时发现病情变化，如肝硬化失代偿期的病人， 突然变得烦躁不安、脉率加快，往往是出血的先兆， 常常会出现肝性脑病。 45 夜间护理观察的要点 1、 注意病情恶化或好转，并做出数量或性质的对比 2、 注意有无新的病情变化，并判断其严重程度 3、 捕捉发病的先兆，多数病人在死亡或病情恶化前 有先兆。 表现在病人的主诉，如夜间突然胸闷、气促、咳 嗽、神志改变、阵发性呼吸困难 。 4、 对重点病人因时制宜夜间护士值班时应把新入院 病人、暂时诊断不明的病人、危重病人、心血管疾患 及术后病人作为重点观察对象。 5、 对失眠的观察 失眠是病人夜间最多的主诉，病 人入睡或持续睡眠困难往往由疾病疼痛、焦虑、抑郁 或睡眠环境改变所引起。 46 二、夜间护理观察的技巧 1、 提高警觉性 在夜深人静的特定环境中观察病情 ，不仅需用视觉器官去观察，更应重视听觉、嗅觉的 观察，护理人员无论在哪里、干什么，都要提高警觉 性，这是提高夜间护理观察效果的重要手段 。 2、 仔细推敲，提高判断和处理能力 是做好夜间护 理观察的关键，护士应具备广泛的医学知识和训练有 素的观察能力，熟练掌握心电监护及抢救技术，全面 掌握病人的病情，并把观察中通过视、听、嗅觉获取 的信息资料加以综合分析，估计疾病的性质，为诊断 、治疗、护理及预防并发症的发生提供依据。 47 3、 听声音 夜间病人发出的声音大致可分为 3类，即 自然声音、异常声音 和病态声音。 l 异常声音：如尖叫声、呐喊声等 。 l 病态声音：精神病病人的哭笑无常，支气管哮喘病人的喘鸣声等。 护士夜间值班时， 随时提高警惕 ，如突然听到一声尖叫或沉闷的喊 声，必须立即寻声了解，有可能是病人出现意外或病 情突然发生变 化 。 如听到重物落地或暖水瓶、水杯等物品的异常