医院感染文件汇编

1 医院感染管理制度 1、 医院感染管理实行科主任、护士长负责制，临床、医技科室成立医院感染管理小 组，由科主任、护士长、兼职监控医师、护士组成；根据本科室医院感染的特点，制定管 理制度，并组织实施。 2、 发现医院感染病例，及时送并原学检验及药敏实验，查找感染源、感染途径，控 制蔓延，积极治疗病人，如实填表报告，并及时报告医院感染管理科。发现法定传染病， 须按规定报告疫情。 3、 严格执行无菌技术操作规程等医院感染的各项规章制度。 4、 严格掌握抗感染药物临床应用原则，作到合理用药。 5、 掌握医院感染诊断标准，对各级医务人员进行医院感染知识培训。 6、 定期检测消毒、灭菌的效果。 7、 医院感染管理科定期对全院医院感染现患率等调查时，各临床科室应派医务人员 给予支持。 医疗废物管理制度 为保障人民群众身体健康和生命安全，根据国务院医疗废物管理条例和卫生部发 布的医疗卫生机构医疗废物管理办法结合我院实际情况，制定本制度， 1、成立医疗废物管理领导小组，负责全院医疗废物管理组织领导工作，法定代表人为 第一责任人，医院感染管理科和医院感染管理委员会为常设管理机构，履行监控职责。制 定各级人员职责，各负其责，切实履行职责。建立健全制度和医疗废物安全处置方案和医 疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故的应急预案。 2、各科室建立医疗废物管理小组，组织本科人员及时收集本单位生产的医疗废物，并 按照类别划分分别收集，放置于防漏、防锐器穿透的专用包装袋或密闭容器内（医疗废物 容器包装应有明显警示标志和警示说明） 。对医疗废物应进行登记，内容包括来源、种类、 数量、交接时间、去向和经办人签名。 3、医疗废物运送人员应当使用防渗漏、防遗撒的专用运送工具，按规定时间、路线， 将医疗废物收集运送到医疗废物暂储点。运送工具使用后应及时进行清洁消毒处理。 4、医院设立医疗废物暂储点，设专人管理，储存时间不得超过两天，对收集的医疗废 物应进行严格登记，注明来源、种类、数量或重量、交接时间、去向和经办人签名。医疗 废物焚烧要两人同时在场，并严格按规定登记。 5 废弃的麻醉、精神、放射性、毒性药品及相关的废物、化学性废物（含汞的体温计、 血压计）等报废时，依据相关法律、行政法规和国家有关规定、标准执行或交由专门机构 处置。 6、医院定期或不定期对工作人员进行全员培训。严禁转让、买卖医疗废物或在非收集、 非暂储点倾倒、堆放医疗废物或将医疗废物混入其他废物和生活垃圾。 7、监控措施。各相关部门各司其责，分别对医疗废物的分类、收集、运送、储存及各 交接环节进行监控。护理部负责对医疗废物的分类、收集、过程进行监控；总务科负责对 医疗废物的运送及贮存进行监控；感染管理科应定期或不定期监督检查实施情况，防止处 理过程中发生流失、泄漏、扩散等问题。 8、健全报告制度。医疗废物处理过程中发生流失、泄漏、扩散等问题应及时汇报，并 责成相关部门及时整改。医院感染管理委员会定期召开会议，研究存在问题并部署解决方 案。 9、奖惩。对遵守医疗废物处理条例和医疗卫生机构医疗废物管理办法做出突 出贡献的科室和个人予以表彰和奖励，对失职渎职的科室和个人根据情节和造成损失的严 2 重程度，追究当事人和科室领导的责任，并按相关规定处理。 医疗废物安全处置制度 第一条、为了加强医疗废物的安全管理，防止疾病传播，保护环境，保障人体健康， 根据卫生部医疗废物管理条例制订本制度。 第二条、医疗废物的界定根据卫生部和国家环境保护总局二三年十月十日制定的 医疗废物分类目录 。 第三条、各科室在处理医疗废物时要遵循以下分类处理的原则： 1、 感染性和病理性废物装在黄色的防渗漏的专用塑料袋中，并及时密封。 2、 损伤性废物如手术利器和使用过的针头装进专用的利器盒中。 3、 病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液等高危险废物，就地消毒。 4、 以上 1、2、3 类医疗废物由产生科室的责任护士按规定程序交给我院医疗废物管 理员，管理员按规定程序处理。 5、 传染病病人或疑似传染病病人的排泄物、感染病人排出的体液脓液，先加 1/5 量 的漂白粉（粪便加 2 倍量 20%的漂白粉溶液）搅匀后加盖放置 4 小时，再倒入厕所。 6、 药物性废物除废弃的疫苗、血液制品外交由药剂科处理。 7、 化学性废物，如放射科废弃的显影液、定影液、胶片，病理科产生的二甲苯、甲 醛，其他科室产生的含重金属废物直接交给环境保护局处理。交接时由产生科室责任人和 环境保护局工作人员按规定程序移交。 第四条、将医疗废物放在生活垃圾中或其他地方、将生活垃圾放进医疗废物专用袋中 的，每发现一例扣除当事人现金 100 元，由此引起严重后果的追究刑事责任。 第五条、医疗废物收集、运送、贮存、移交人员在工作中必须穿工作服、带工作帽和 口罩以及防护手套，工作中必须防止被刺伤或擦伤。 第六条、产生科室责任护士和我院医疗废物管理工作人员在移交废物时要严格登记制 度，双方认真填写，由科室和医疗废物管理科室保留三年，作为双方核对重量和备查的依 据。 第七条、发生医疗废物流失、泄漏、扩散事故时按医院医疗废物处理应急方案处 理。 医疗废物分类收集制度 1、根据医疗废物的类别，将感染性废物和损伤性废物分别用有警示标识的黄色包装物 或容器物盛装封闭，病理性废物必须防腐处理后用黄色包装物盛装封闭。 2、感染性废物、损伤性废物、病理性废物、药物性废物及化学性废物不得混合收集。 少量的药物性废物可以混入感染性废物，但应当在标签上注明。 3、在盛装医疗废物前，应当对医疗废物包装物或者容器进行认真检查，确保无破损、 渗漏和其它缺陷。 4、医疗废物中病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液等高危险性废物，必须首先 在微生物实验室进行压力蒸汽灭菌或化学消毒处理，然后按感染性废物收集处理。 5、隔离的传染病人或疑似传染病人产尘的医疗废物必须使用双层包装物，并及时封闭。 其产生的具有传染性的排泄物，根据消毒要求进行严格消毒后才能排入污水处理系统。 6、放入包装物或容器内的感染性废物、病理性废物、损伤性废物不得取出。 7、盛装医疗废物达到包装物或容器的 3/4 时，必须进行紧实严密的封口。 8、必须使用有警示标识的包装物或容器。如果其外表面被感染性废物污染时，应当对 被污染处进行消毒或增加一层包装。 3 9、禁止在非收集、非暂时储存地点倾倒、堆放医疗废物，禁止将医疗废物混入其它废 物或生活垃圾。 10、使用后的一次性输液器、输血器 ( 袋 ) 、注射器应将针头剪掉，针头按损伤性 废物收集，一次性输液器、输血器 ( 袋 ) 、注射器按感染性废物收集。 医疗废物转运制度 1、医院安排专人及时收集本单位产生的医疗废物，并按照类别分别置于防渗漏、防锐 器穿透的专用包装物或密闭的容器内。 2、转运人员收集医疗废物时要与废物产生地点负责人进行废物交接登记并签名，登记 的内容有：医疗废物产生地点、日期、废物类别及需要说明的事项。登记材料存档三年。 3、转运人员从医疗废物产生地点将分类包装的医疗废物按照规定的时间和路线运送至 内部指定的暂时储存地点。 4、转运人员在运送医疗废物前，应当检查包装物或容器的标识，标签及封口是否符合 要求。不得将不符合要求的医疗废物运送至暂时储存地点。 5、转运人员在运送医疗废物时，必须防止造成医疗废物盛装容器破损或医疗废物的流 失，泄漏和扩散，并防止医疗废物直接接触身体，一律实施袋装封闭运送。 6、本单位内部一般采取每天运送，运送时避免穿越医疗区、人员活动区、食品加工区 等。 运送时间： 16:30 17:00 7、医疗废物焚烧后，应当对暂时储存地点、容器及时进行清洁和消毒处理。 8、每天运送工作结束后，及时对运送工具进行清洁消毒。 医疗废物暂时储存制度 1、我院建立的暂时储存室在焚烧室小平房。 2、袋装的医疗废物必须装入暂时储存室内的集装箱内，不得露天存放。 3、医疗废物暂时储存时间不得超过二天。 4、储存室要有严密的封闭措施，有工人专人管理，不准非工作人员接触医疗废物。 5、有防鼠、防蚊蝇、防蟑螂的安全措施。 6、室内集装箱必须防渗漏和防雨水冲刷。 7、集装箱避免阳光直射。 8、室外设有明显的医疗废物警示标识和室内禁止吸烟饮食的警示标识。 9、病理性废物暂时储存时，要由病理科进行防腐处理。 10、室内要每日进行清洁和消毒，可用 0 .2 过氧乙酸或含氯消毒剂喷雾、擦拭。 医疗废物相关消毒制度 1、严格执行医院消毒隔离制度。 2、暂时储存室及区域每闩用 0.1-0.2 的含氯消毒剂对墙壁、地面或物体表面喷洒或 拖地消毒，每一次。 3、防护用品在每天工作结束后要用 0.25 的含氯消毒剂浸泡消毒。 4、医疗废物转移出去后对其区域及用品用 0.1 的含氯消毒剂进行擦拭拖地消毒。 5、医疗废物转容器每日用 0.1 的含氯消毒剂喷洒擦洗消毒。 6、对医疗废物包装物表面被污染时要立即采用 0.2 的含氯消毒剂喷洒消毒 4 7、每次收集或转运医疗废物后立即进行手清洗和消毒。手消毒用 0.5 碘伏消毒液 或 75 的酒精擦拭 1-3 分钟。 8、医疗废物中病原体的培养基和菌种、毒种保存液等高危险废物在交医疗废物集中处 置前必须就地进行压力蒸汽灭菌或用 0.2 的含氯消毒剂浸泡 30 分钟。 9、对传染病人或疑似传染病人的排泄物用 0.2 的含氯消毒剂或漂白粉消毒，静置 一小时后排人污水处理系统。 10、一旦发生医疗废物溢出、散落时，立即进行收集、消毒处理。 医疗废物突发事故应急处理制度 1、在收集转运医疗废物当中发生医疗废物泄漏、溢出、散落时，转运人员立即向医院 感染管理领导小组报告。感染管理科和相关科室要第一时间赶到现场。 2、确定流失、泄漏、扩散的医疗废物的类别、数量、发生时间、影响范围及程度。 3、感染管理科尽快组织有关人员对发生医疗废物泄漏扩散的现场进行处理。 4、对被医疗废物污染的区域进行处理时，要尽量减少对病人、医务人员及现场其他人 员和环境的影响 5、转运人员对泄漏、溢出、散落的医疗废物迅速进行收集、清理和消毒处理。对于液 体溢出物采用木屑等吸附材料吸收处理。并对受污染的区域、物品进行无害化处理，必要 时封锁污染区，以防扩大污染。 6、清理人员在进行清理时必须穿防护服、戴手套和口罩、穿靴子等防护用品，清理工 作结束后，用具和防护用品均须进行消毒处理。 7、如果在操作中清理人员的身体 ( 皮肤 ) 不慎受到伤害，应及时采取处理措施，更 换防护用品，受污染皮肤部位用 0.25 过氧乙酸擦拭 3 分钟后洗澡，必要时接受医护技术 的救治。 8、清洁人员必须对污染的现场地面用 0.10.2 的含氯消毒液进行喷洒、擦地消毒 和清洁处理，消毒工作从污染最轻区域向污染最严重区域进行，对可能被污染的所有使用 过的工具也应当进行消毒。 9、感染管理科必须向院突发事件应急小组，卫生局、环保局报告事故发生情况，事故 处理完毕后，要写出书面报告交给院突发事件应急小组、卫生局、环保局。报告的内容包 括： (1) 事故发生的时间、地点、原因及其简要经过， (2) 泄露散落医疗废物的类别和数 量、受污染的原因及医疗废物产生科室， (3) 医疗废物泄露、散露已造成的危害和潜在影 响， (4) 已采取的应急处理措施和处理结果。 10、工作人员在工作中万一被医疗废物污染或刺伤时，立即向感染管理科报告，根据 不同的处理方法进行相应的处理措施，必要时接受医护技术救治，进行体格检查，防治传 染疾病。 医疗废物卫生安全防护制度 1、认真执行国家法律、法规、规章制度和有关规范性文件的规定，熟悉本机构制定的 医疗废物管理的规章制度，工作流程、各项工作要求及安全防护知识。 2、严格按照医疗废物分类收集、运送、暂时贮存的正确方法和操作程序执行。 收集、运送暂时贮存医疗废物的人员要有严格的防护措施，要穿工作服、戴手套、工 作帽、口罩、 3、防止医疗废物直接接触身体。每次运送或贮存结束后立即进行手清洗和消毒。 4、要掌握在医疗废物分类收集、运送、暂时贮存及处置过程中预防被医疗废物刺伤、 5 擦伤等伤害的措施及发生后的处理措施。 5、医疗废物暂时贮存处及焚烧室禁止吸烟及饮食，防止非工作人员接触医疗废物。 6、每日对运送设施进行清洗消毒，对暂时贮存处进行清洁和消毒处理。 7、在收集、运送、暂时贮存、焚烧医疗废物过程中，要防止医疗废物流失、泄漏、扩 散和意外事故情况的发生。要掌握发生医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故情况时的紧 急处理措施。 8、定期对从事医疗废物分类收集、运送、暂时贮存和处置等工作的人员和管理人员配 备必要的防护用品，定期进行健康检查，必要时对有关人员进行免疫接种，防止其受到健 康损害。 9、感染管理科经常对卫生安全防护制度的执行情况进行监督检查、指导等工作。 医疗废物集中处置制度 1、感染性医疗废物、损伤性医疗废物、病理性医疗废物等需要焚烧的医疗废物必须交 医院焚烧室中处置。 2、废弃的麻醉、精神、放射性、毒性等药品及相关的废物管理，必须依照有关法律、 行政法规和国家有关规定标准执行。 3、化学性废物中批量的废化学试剂、废消毒剂应交环保部门集中处置。 4、过期、淘汰、变质或者被污染的废弃的药品如细胞毒药物，必须山科主任批准，交 医院相关部门集中处置。 5、放射性废物如放疗科的放射源必须按有关规定专人负责处理并有记录。 6、隔离的传染病人或疑似传染病人产生的传染性的呕吐物、分泌物等排泄物，必须按 照有关规定严格消毒后方可排入污水处理系统。 7、禁止任何科室及其个人转让、买卖医疗废物、违者扣 5000 元的超劳补贴。因科室 管理不当造成医疗废物流失扣 2000 元的超劳补贴。 医疗废物事故报告制度 1、一旦发生医疗废物流失、泄漏、扩散时，其工作人员特别是负责医疗废物收集、运 送、暂时贮存的工作人员有责任和义务立即向感染管理科报告，感染管理科在 48 小时内 向县卫生局、环保局、医院突发事件应急领导小组报告。调查处理结束后，必须将调查处 理结果向卫生局、环保局、医院突发事件应急领导小组书面报告，报告内容包括： (1) 事 故发生的时间、地点、原因及其简要经过； (2) 泄露、散落医疗废物的类别和数量、受污 染的原因及医疗废物产生的科室： (3) 医疗废物流失、泄漏、扩散已造成的危害和潜在影 响； (4) 已采取的应急处理措施和处理结果。 2、发生医疗废物导致传染病传播或者有证据证明传染病传播的事故有可能发生时，应 当按照传染病防治法及有关规定报告，并采取相应措施。 3、当发生因医疗废物管理不当导致人员伤亡或健康损害，需要对致病人员提供医疗救 护和现场救援的重大事故时应当在 2 小时内向县政府、卫生局报告，并采取相应紧急处理 措施。 4、工作人员在工作中被医疗废物污染或损伤时，在采取紧急处理措施的同时立即向感 染管理科报告。 宁晋县中西医结合医院 医疗废物管理办法 6 一：每天对医疗废物进行分类收集，并按照类别放置于防渗、防漏、防锐器的专用包 装物或密闭的容器内。医疗废物专用包装物、容器，贴上明显的中英文警示标识。医疗废 物收集点应设在病区的污染端，利于废物的收集。 二：对损伤性医疗废物（如：针头、手术刀片等）直接放入耐穿刺、防渗漏的容器中， 外运时必须严格密封，并在其外部套装医疗废物专用的黄色塑料袋。其它医疗废物，包括 患者的生活垃圾直接放入双层黄色塑料袋，分层封扎袋口。不得使用影响密封性能的器具 或方法进行封口。 三：医疗废物收集容器应符合有关部门的要求，所有废物盛装量不超过容器或包装袋 的 3/4。严禁使用有破损或已经污染的收集容器。 四：每天的医疗废物每日由专人使用专用转运工具，按照规定的时间、路线及时清运， 转送到我院传染性非典型肺炎废物专门暂存场所即焚烧炉室废物暂存处，每天由焚烧炉工 作人员进行焚烧。运送工具、暂存场所等需及时清洁，遇污染时及时用 1000mg/L 的含氯 消毒剂或 0.2%的过氧乙酸消毒。 五：对医疗废物暂存场所，不得露天存放医疗废物。应有明显的警示标识，设有防渗 漏、防蚊虫、防鼠等安全措施。并应定期消毒清洁。 六：病原体的培养物、菌毒种保存液等高危险废物应在本科室就地灭菌、消毒后再按 医疗废物处理。 七：收集运送医疗废物的卫生员应相对固定，并经过医疗废物处理流程、医院感染控 制、自身防护、意外事故处理等知识的培训。卫生员工作时应严格按照病区防护要求做好 防护工作。 八：外运的医疗废物必须做好交接工作，并认真记录，内容包括医疗废物的种类、数 量、交接时间、集中处置单位以及经办人签名。登记资料至少保存两年。 九：医院内产生的污水应按国家的有关规定进行严格的消毒后再排入污水处理系统。 医院消毒隔离制度 1、医务人员必须遵守消毒灭菌原则，进入人体的或无菌器官的医疗用品必须灭菌；接 触皮肤黏膜的器具和用品必须消毒。 2、用过的医疗器材应根据消毒技术规范要求，先去污，按六步法进行彻底清洗， 在选择正确的消毒和灭菌方法。 3、根据物品性能选择物理或化学方法进行消毒或灭菌。 4、耐热耐湿物品首选物理灭菌法。手术器械及物品、各种穿刺针、注射器等首选压力 蒸汽灭菌；油、膏、粉的功能首选干热灭菌；各种重复使用的导管等不耐热物品首选环氧 乙烷灭菌；消毒内镜首选氧化电位水消毒；活检钳首选环氧乙烷灭菌；灭菌内镜首选环氧 乙烷或过氧化氢等离子灭菌器灭菌，尽量取消浸泡灭菌。 5、不可采用甲醛自然熏蒸法对无菌物品进行熏蒸灭菌。 6、采用浸泡方法消毒医疗用品的，应在容器外明显处标明消毒剂名称、浓度、有效时 间等。 7、医务人员进行各种诊疗操作（包括穿刺、换药、手术等）时，应严格执行无菌操作， 按规定洗手、戴口罩和工作帽。 8、连续使用的氧气湿化瓶、雾化器、呼吸机管道、早产儿暖箱的湿化器等器材，必须 每天消毒，用毕终末消毒，干燥保存。 9、不可在病房走廊内清点污染被服。 10、保持环境清洁，定时对空气、物体表面及地面进行清洁，必要时消毒处理。地面 湿式清扫，拖洗工具使用后应先消毒清洗，再晾干。 7 11、严格按传染病防治法执行，普通病房不可混住传染病病人。 12、发现肺结核病人应立即转传染病院治疗，本院门诊及病房不可收治肺结核病人。 13、病人餐具必须经蒸汽或煮沸消毒后备用，便器必须经消毒液浸泡消毒后备用。 14、其他详见各科消毒隔离制度。 各临床、医技科室消毒隔离制度 病区消毒隔离制度 1工作人员上岗衣帽整洁，进行检查、治疗及无菌操作前应戴工作帽、口罩，洗净双 手，戴无菌手套。 2病区经常保持整洁，安静，定期通风换气，并进行紫外线或空气消毒器消毒；每日 用清洁水擦拭地面，厕所每天至少清洁两次，每周彻底大扫除一次。 3床单位应湿式清扫，一床一巾，用后消毒。 4床边桌要求一桌一抹布，用清水或消毒液擦拭，清洗后高压灭菌消毒。 5病区内垃圾应分类收集，分别置于黄色、红色或黑色垃圾袋内，封闭运送。感染性垃圾 由专人回收，统一送医院医疗废物暂存处处理。包括接触血液，体液的一次性针筒，玻璃 丝及输血器等。 6病人出院、转科或死亡后，病床单元必须进行终末消毒处理。床垫，枕芯，棉絮曝 晒、紫外线消毒或以床单位消毒器消毒处理；床单元用消毒液擦洗；便器可浸泡消毒。传 染病人床单元按相应的终末消毒原则处理。 7病人服、床单、被套、枕套每周至少更换一次，遇有特殊情况，及时更换。 8治疗室、配餐室、病室、厕所应有专用拖布，标记明确，分开清洗，悬挂晾干，并 定期消毒，红色标记为厕所专用，白色标记为病室、走廊专用，绿色标记为治疗室，办公 室专用。 9护理车、平车、轮椅应每日擦拭，保持清洁，并定点安放。 10发现传染病人按相应的消毒、隔离原则处理。 治疗室、换药室、注射室消毒隔离制度 1医护人员进入室内，应衣帽整洁，严格无菌操作。 2无菌物品按规定专柜存放，专人负责，定期检查失效期。 3注射、针灸应采用一人一针一管，一用一灭菌。 4注射、治疗时应铺无菌盘，抽出的药液不得超过 2 小时。 5开启的无菌溶液须在 4 小时内使用，各种溶酶不得超过 24 小时，注明启用时间。 最好采用小包装，一次性使用。 6皮肤，粘膜消毒液容器，使用后应及时加盖，每周更换及灭菌 2 次。 7置于容器中的灭菌物品(棉球、纱布等) ，一经打开，保存时间不应超过 24 小时。 8治疗车物品摆放：上层为清洁区，下层为污染区。治疗车每日擦拭二次。 9换药操作应按无菌伤口、感染伤口、隔离伤口进行。感染性敷料应放在指定容器内， 并按医疗废物收集，密闭转运。 10换药盒及各类导管使用后浸泡于含氯消毒液中 30 分钟，再以清洁水洗净经高压灭 菌备用。 11吸引瓶和吸氧装置，用毕后浸泡于含氯消毒液中 30 分钟，洗净晾干备用。 12玻璃注射器使用后拉开针栓，浸泡消毒液中 30 分钟，沥干后送供应室。 8 13消毒液应按规定精确配制，容器加盖，按规定更换。 14一次性注射器、输液器，使用后毁形，分离利器后，以黄色垃圾袋收集。被血液、 体液污染的用品一次性注射器、输液器，使用后不需毁形，直接以黄色垃圾袋收集。所有 废弃污染利器均应在使用后立即投入标准利器盒内收集，以防利器伤。 15无菌持物钳(镊)及持物罐，实行干放，每 4 小时更换一次，每次使用前注明启用 时间。 16每日用清洁水拖地二次，每晚紫外线照射 30 分钟，并作登记，每月作空气细菌学 监测。 手术室消毒隔离制度 1手术室应设一般手术间、感染手术间，无菌手术间，每间应置一手术台。 2进人手术室应更换手术室衣、裤、口罩、帽子及鞋子，外出时换外出衣和鞋。 3严格限制手术室内人数，尽量避免非手术人员进入。 4每晨清洁手术室环境，擦拭室内物体表面等，手术结束后用清洁水或消毒液拖地， 每周大扫除一次，每月大搞卫生一次。 5手术室内设无菌敷料间，控制人员进出，无菌物品按类上架，固定位置安放，每日 由专人检查失效期，每月抽查无菌物品并进行微生物监测。 6手术器械采用预真空压力蒸气灭菌。不能采用压力蒸汽灭菌的，选择环氧乙烷灭菌， 尽量取消浸泡方法灭菌。 7使用后的手术器械立即送消毒供应室进行机械清洗和灭菌。 8感染手术用物单独处理，用后进行双消毒(包括表抗阳性者) 。 9正确执行无菌技术及有关操作规程，严格进行质量管理。 10术后按常规料理，更换床单，清洗污物桶、吸引瓶，用消毒液擦拭手术床、器械 桌等室内物品。 11. 各辅助房间及走廊，每日用清洁水或消毒液拖地二次，各室每晚紫外线照射 30 分 钟，并作登记，每月作空气细菌学监测。 产房消毒隔离制度 1布局合理，严格划分清洁区、半污染区、污染区。 2工作人员上岗衣帽整洁，更换工作鞋入室，无菌操作应戴口罩、帽子、洗手、戴手 套。 3. 严格控制入室人数，无关人员不得人内 4检查台床单每日更换，产床床单、垫布每人次更换。 5产房内地面每日用清洁水或消毒液拖地，至少二次，室内物体表面擦试每天一次， 污染时随时擦洗。每周大扫除一次。 6产房中应设置隔离特产室和隔离分娩室。隔离产妇和婴儿严格按照有关传染病的管 理规定处理。 7每月对灭菌包进行生物监测一次，不得检出任何微生物。 8各室空气每日以空气消毒器定时消毒，并作登记。每月进行空气细菌学监测。 9使用过的医疗器械直接送供应室处理。 10进人特婴室前须用消毒液洗手，护理顺序先为正常婴儿，后为隔离婴儿。 11特婴室、治疗室等各室内物体表面及地面消毒与产房相同，每日紫外线灯照射 30 分钟，并作登记，每月进行空气细菌学监测。 9 12婴儿用尿布应符合卫生学标准，衣服、被套、尿布均要高压灭菌后使用。 13喂奶小匙，小量杯一婴一用一消毒，每日高压灭菌后备用，每月自查，监测一次， 感染管理科不定期抽查。 14母亲或婴儿有呼吸道、消化道、皮肤、粘膜感染者，婴儿应放人隔离室，用物按 传染病隔离消毒制度处理(双消毒 )。 15婴儿用的眼药瓶、扑粉及粉扑、油膏均应消毒后单独使用，一婴一份。产婴室工 作人员应定期进行体检，凡有皮肤化脓，各型肝炎及其他感染性疾病者，应暂时调离本岗 位。 母婴同室消毒隔离制度 1床边桌每日晨间护理时用消毒液擦拭，一桌一巾，用后经高压灭菌后方可再使用。 2护理车每日二次用消毒液擦拭(每日晨、晚间护理结束后) ，治疗车每日用消毒液擦 拭。每次使用后及时清洁。 3工作人员、产妇、家属应注意手的清洁，每次接触产妇或婴儿前、后和进行各种操 作前、后必须洗手，或用快速手消毒剂擦手。 4限制探视人数，设专职门卫，以减少人员流动。 5严禁探视者亲吻婴儿。 6每月对工作人员咽部及母婴同室空气进行微生物抽样监测(由监控护师执行) ，每半 年感染管理科全面监测一次。 7护士应分工明确，包干到人，避免多人次接触产妇、婴儿引起交叉感染。 8紫外线灯照射每日一次，30 分钟(夜班护士执行)并记录。 9产妇及家属接触婴儿前用消毒液擦手 10病人及婴儿出院后所用物品一律更换，小床和床边桌以消毒液擦拭。 11其他参照病区消毒隔离制度。 供应室消毒隔离制度 1严格划分无菌区、清洁区、污染区和办公区，各区域之间设有形屏障，分区明确。 2. 除污染区、办公区外，其他区域均设空气净化装置，各区域空气压力：无菌间清 洁区污染区。 3、人流、物流路线严格分开，清洁、污染通道分开。 4. 物流路线采取强制通过的方式，由洁到污，不准交叉逆行。 5. 工作人员上岗衣帽整洁，换鞋人室，进人无菌室、包装室应戴口罩。各室工作人员 按规定穿着不同颜色工作服，不准串岗。 6非本室人员不得随意人内。 7灭菌物品包装外均应粘贴灭菌指示胶带，注明灭菌日期和失效期(按卫生部“消毒 技术规范”)，按规定专柜存放，专人负责，定期检查。 8高压灭菌锅按卫生部医院感染管理规范(试行) 分别进行工艺监测、化学监测和 生物监测，监测资料存档备查。 9收回再用的一切医疗器械，均应规范要求以机械或手工进行加酶清洗、消毒和灭菌。 10凡经血液的医疗用品灭菌后均应抽检乙肝表面抗原、隐血试验、鲎氏试验监测。 10 11室内经常保持清洁无尘，每日清洁 2 次，每周大扫除 1 次，各室定时以空气消毒器进 行消毒，每月进行空气细菌学监测一次。 12. 下收下送车严格分开，保持清洁，每天以高压水枪进行冲洗。 13供应室工作人员定期进行体检一次，传染病患者不得从事供应室工作。 14余按医院消毒供应室验收标准。 血透室消毒隔离制度 1工作人员上岗衣、帽整洁，换鞋人室，非血透室人员不得任意人内，参观者需经科 领导批准，按规定要求人室。 2每日用清洁水擦拭桌、椅、地面一次，每周大扫除一次。 3无菌敷料罐、持物镊干放，每 4 小时更换 1 次。 4无菌物品包外均应标明灭菌期和失效期，每天检查，以防过期，严禁将过期物品用 于病人。 5病人血透前常规查肝功能及乙肝、丙肝病毒血清标记物，异常者专机透析。 6透析时操作者应严格执行无菌操作，戴帽子、口罩、无菌手套。 7透析器，血路管重复使用的处理应严格按操作步骤进行，每月监测一次。 8血透室、治疗室每天紫外线照射 30 分钟，每月空气细菌监测一次，并做好登记。 9水处理机每季度消毒一次。 10血透室工作人员半年测肝功能一次。 口腔科消毒隔离制度 1、口腔门诊诊疗区与清洗消毒区分开设置，并设无菌物品存放间、处置间和污物间 （污物柜） ，各区域之间设有形屏障。 2、各诊疗椅之间应设屏障，以预防和减少因诊疗活动产生的污染飞沫对相邻诊疗环境 污染。 3、进入病人口腔内的所有口腔诊疗器械，必须达到一人一用一消毒或灭菌。 4、凡接触病人伤口、血液、破损黏膜或者进入人体无菌组织的各类口腔诊疗器械，使 用前必须达到灭菌。 5、接触病人完整粘膜、皮肤的口腔诊疗器械，使用前必须达到高效消毒。 6 凡接触病人体液、血液的修复、正畸模型等物品，送技工室操作前必须消毒。 7、工具类物品，如技工钳、雕刻刀、调刀、腊匙等应每天进行清洗浸泡消毒处理。 8、口腔门诊综合治疗台及其配套设施，应每天清洁、消毒，一旦污染应及时清洁消毒。 9、进行口腔诊疗工作的医护人员、清洗消毒人员，按规定做好个人安全防护工作。治 疗操作时，必须戴口罩、帽子，戴一次性手套，操作前后洗手。 10、保持室内清洁，每天操作结束后，对各区域环境、物品、物体表面进行终末清洁 消毒处理，有明显污染的先以含氯消毒剂擦拭，再以清洁水彻底清洁。每周彻底清洁处理 一次。 11、各种设备、仪器表面，每天用清洁水擦拭，有污染时以消毒剂擦拭，保持物品清 洁无尘。 12、诊疗区域、清洗消毒区域每天定时开窗通风，保持空气清新。每天工作结束后， 空气以紫外线灯照射消毒 30 分钟。 13、根据规范要求应对口腔诊疗器械进行消毒与灭菌效果监测，以确保消毒、灭菌质 11 量。 内窥镜室消毒隔离制度 1、严格划分候诊区、诊疗区、清洗消毒区，设内镜及无菌物品贮藏室。 2、不同部位内镜诊疗工作应分室进行，不同部位内镜的清洗消毒槽应分开设置。 3、凡进入人体无菌组织、器官或经外科切口进入无菌腔隙的内镜及其附件必须灭菌。 4、凡穿破粘摸的内镜附件必须灭菌，如活检钳、高频电刀等。 5、凡进入人体消化道、呼吸道等与粘摸接触的内镜，必须达到高水平消毒。 6、灭菌内镜必须做到一人一用一灭菌，可选用环氧乙烷灭菌或过氧化氢等离子灭菌器 灭菌。 7、尽量取消浸泡灭菌法，如果一定要采用 2%戊二醛浸泡灭菌，必须按规范要求要达 10 小时，使用前用无菌水彻底冲净残留消毒液，防止对病人造成伤害。 8、内镜中心（室）诊疗台及其配套设施，应每天清洁、消毒，一旦污染应及时清洁消 毒。 9、进行内镜诊疗工作的医护人员、对内镜及其附件等进行清洗消毒处理的工作人员， 应做好个人安全防护，戴口罩帽子、防护目镜或面罩，穿防渗透围裙和袖套，戴手套。 10、定期对内镜及其附件进行消毒与灭菌效果监测，以确保消毒、灭菌质量。 酸性氧化电位水随时生产随时使用，浓度、酸硷度每天由科室自测一次。消毒剂染菌量 监测每季一次。 灭菌器械无菌试验每月一次。 消毒内镜生物学监测每季度一次 11、保持室内清洁，每天操作结束后对诊疗环境进行终末清洁消毒处理，每周彻底清 洁处理一次。 12、各种设备、仪器表面，每天用清洁，保持物品清洁无尘。 13、诊疗区域、清洗消毒区域每天定时开窗通风，保持空气清新。每天工作结束后， 空气以紫外线灯照射消毒 30 分钟。 14、每月一次对内镜中心（室）工作人员手、空气和物体表面细菌学进行监测。 15、凡接受内镜诊疗的患者必须进行 HBV、HCV 、HIV 筛选，急诊病人除外。 烧伤病房消毒隔离制度 1工作人员上岗时应衣帽整洁，在进行检查、治疗及无菌操作前应戴口罩、帽子，并 洗净双手，戴手套。 2保持病区整洁，每天换药前后用清洁水或消毒液拖地。各室每天紫外线照射 30 分 钟，并作登记。 3感染病人应按菌种分室隔离，换药应先换来感染创面，然后再换感染创面，绿脓杆 菌感染者换下的敷料应严格分类收集，作好标记，统一回收焚烧。 4病人离院后应按规定严格做好终末处理，特殊感染病人的终末处理按传染科消毒隔 离制度执行。 5灭菌器械、敷料均应按规定存放，专人负责，定期检查失效期。 6清创室隔离消毒按手术室消毒隔离制度执行。 肠道门诊消毒隔离制度 1工作人员上岗必须衣帽整洁，更换工作鞋。 12 2进行诊疗、检查、采血、穿刺等医疗活动前应洗手、戴帽子、口罩，必要时戴手套。 操作完毕，脱手后要洗手。 3室内家具、物品每日用消毒液擦拭一次，地面用清洁水拖擦，每日二次，明显污染 时用消毒液局部擦洗，每周大扫除一次。 4诊室和治疗室固定医护人员，病人按病种人室就诊。 5检查每一患者后用快速手消毒剂擦手或用流水皂液洗手，揩手巾一人一巾。 6留观察病人，按病种分室按排，不得互相流串，防止交叉感染，病人离院后按规定 作终末消毒。 7每日紫外线照射 30 分钟，并做好登记，诊室内均安装纱窗、纱门。 8. 一次性针简、输血器等，使用后分类收集，针头等利器使用后立即投入标准利器盒 内收集，封口密闭转运。 麻醉科消毒隔离制度 1进人手术室应更换衣、裤、鞋、口罩，外出时更换外出衣、鞋。 2凡一次性医疗用品，使用后毁形、破坏，经初步消毒后中无害化处理。 3硬膜外导管原则均采用一次性物品，如须重复使用，要经严格灭菌后才能使用。 4麻醉机的螺旋管、呼吸气囊、气管插管、喉镜、牙垫、舌钳、开口器、吸痰管等用 后经双消毒处理后备用。 5无菌镊(钳)、麻醉器材、无菌容器每周高压灭菌二次，消毒液随之更换，如打开使 用的灭菌物品，每臼高压灭菌一次。 6每日晨必须对麻醉器具、桌、椅进行揩灰，每周大扫除一次。 7凡接触传染病的物品、器械，按传染科消毒隔离制度。 导管室消毒隔离制度 1凡参加手术者，必须更换专用的衣、裤、鞋、帽、口罩，戴无菌手套。 2术中严格无菌操作，限制人员入室。 3术前洗手方法按手术室规定(肥皂流水加碘伏消毒) 。 4各种无菌敷料包、器械包等按要求包装，贴 3M 指示带，注明失效期，专柜安放， 专人负责，定期检查。 5保持室内清洁。每日物体表面进行擦洗处理，地面擦拭一次，每周彻底大扫除一次， 每日紫外线照射 30 分钟，并登记，每月作空气细菌学监测。 6凡传染病患者用过之器械敷料，按传染科消毒隔离制度执行。 7各种导管消毒方法参照“各类物品消毒方法执行。 门急诊消毒隔离制度 1工作人员上岗时衣帽整洁，治疗或操作前洗净双手，戴口罩。 2室内保持整洁，每日上、下午各通风擦拭桌、椅及候诊椅等，每周大扫除一次。 3严格按无菌操作规程进行操作。次，每日用消毒液 4各类常用物品的消毒按“各类物品消毒方法”执行。 5如有传染病或疑似患者，按传染病隔离消毒制度执行。 6每日紫外线照射 30 分钟，并做好登记。上午、下午各一次用消毒液作空气喷雾消 毒，按规定每月作空气细菌学监测。 7一次性医用物品，使用后按规定处理。 13 计划生育室消毒隔离制度 1工作人员上岗衣帽整洁，换鞋、戴口罩入室，非本室人员不得随意人内。 2手术者须更换手术衣裤，认真进行外科洗手、戴无菌手套，操作时严格执行无菌技 术。 3手术台床单、会阴垫布应一人一用一更换。 4保持室内整洁无尘，每日晨进行清洁工作，地面湿式拖擦，工作结束后做好室内终 末处理，并作紫外线照射 30 分钟，做好登记。 5使用后的手术器械经初步浸泡处理后送供应室集中清洗灭菌，无菌敷料包、手术衣 按规定包装，贴好指示胶带，注明灭菌日期和有效期后高压灭菌后，专柜存在，专人负责， 定期检查失效期。 6无菌包每月进行微生物监测一次，科室自检，感染科作不定期抽查。 7凡接触传染病患者的物品、器械按传染料消毒隔离制度执行。 药剂科消毒隔离制度 1工作人员上岗衣帽整洁。进入无菌制剂洁净室，应先换鞋，洗净双手，戴好口罩帽 子再入内，非本室人员一律不准人内。 2严禁用手直接接触无外包装的药品及制药辅料。 3药剂科工作人员不得穿工作服进入食堂、厕所、浴室和上街。 4室内保持整洁，墙壁、门窗等处不得有霉变，每日工作结束做好清场卫生工作，每 周大扫除一次。 5药品分装室、配方室(包括中药房) (1)应有纱门纱窗，门窗不得随意敞开，室内无卫生死角，每周打扫卫生不得少于三次。 (2)工作时提前用紫外线照射作空气消毒。 (3)直接与无外包装药物接触的器具如：牛角匙、软膏刀、量杯、量筒、配料筒、数片 器等每日需彻底清洗并用消毒剂擦洗一次。 (4)配方工作台、发药窗口每日需用消毒液揩拭一次。 (5)放置药品容器必须按规定清洗及消毒后方可使用。 6灭菌制剂室，所有各室除应做到上述各项外，还必须做到： (1)工作前开净化风机和紫外线照射作空气消毒。 (2)工作人员必须按程序进入洁净室，不可逆行，不可随意走动，以减少粉尘。 (3)工作结束后用消毒剂清洗器具、台面、墙壁等，开紫外线照射 30 分钟，并作好登 记。 (4)非本室物品不得随意带人本室，本室物品一律不准带出。 放射科消毒隔离制度 1工作人员上岗时衣帽整洁，无菌操作戴口罩，并洗净双手。 2凋钡用具每日清洗消毒，使用一次性口杯，各种废物分类收集，集中回收。 3介入治疗室应按手术室隔离消毒制度执行。 4钡剂灌肠筒使用后先冲洗，浸入消毒液中 30 分钟后再冲洗擦干，包布包装，贴好 3M 指示胶带，送高压灭菌后备用。使用一次性肛管、床单，一人一用一换，用毕分类收 集，集中回收。 5保持工作场所清洁无尘，物品摆放整齐，物体表面每日擦洗，工作结束做好终末处 14 理，每周大扫除一次。 6凡使用一次性针筒等，均应按规定分类收集，利器放入标准利器盒内，集中回收， 并做好登记。 7凡被传染病(或可疑者)患者污染的物品，均按传染病隔离消毒制度执行。 化验室消毒隔离制度 1化验室下属各小组有专人负责分管消毒、隔离、保洁制度，认真做好督促、检查工 作，确保各项措施的具体落实。 2工作人员上岗衣帽整洁，严格执行无菌操作和有关操作规程。随时注意手的清洁消 毒。 3室内每日用消毒液擦拭桌、椅、工作台，窗口及地面各一次，每周进行大扫除一次。 操作台床单每天更换或使用一次性床单，每人一换。 4采集血标本应坚持一人一巾一针一管一带，脉枕巾可用高压灭菌(或微波炉消毒) 后 的纸片代替；一次性针筒使用后及时丢弃在标准利器盒内，防止利器伤。 5两病人间静脉采血操作应洗手或用快速手消毒剂擦手。 6、置于容器中的灭菌物品(棉球、纱布等 )一经打开，有效时间不应超过 24 小时。 7、污染的玻璃片，培养皿等物用后必须投入消毒液浸泡或经下排气高压灭菌消毒后再 进行清洗。 8如有传染性物质溅落于桌面或地面，应立即用消毒液反复拭净。 9工作服被污染后应立即脱下，浸泡于消毒液中 30 分钟后再清洗。 10工作人员手被污染，应及时用消毒液擦拭后水冲洗。 11各种废弃含有微生物的标本，应先进行压力蒸汽灭菌后再密闭转运回收。 12非电脑打印化验报告单，经消毒后发出。 13室内每日紫外线照射 30 分钟，并作登记。 病理科消毒隔离制度 1工作人员上岗衣帽整洁，进行操作时应穿防渗透隔离衣，戴手套、帽子、口罩和防 护目镜。 2所有标本应浸泡于 10福尔马林溶液中。 3检查标本用过的器械、手套先浸于消毒液中 60 分钟，然后再清洗晾干，操作台用 消毒液反复揩擦。 4及时清理暂留标本，丢弃标本应及时封闭运。 5室内保持整洁，每日小扫，每周大扫一次。 B 超室隔离消毒制度 1、工作人员上岗衣帽整洁、换鞋入室、操作前和诊间应洗手。 2、病人穿一次性鞋套入室。 3病人使用过的一次性杯子及擦导声剂弃纸按生活垃圾收集。 4检查台床单每天更换，遇传染病、可疑肝炎者或污染后及时更换，并消毒探头，工 作人员洗手消毒。 5室内保持整洁，每晨清洁环境，工作结束做好终末处理，并进行紫外线照射 30 分 钟，做好登记。 6候诊厅每日清洁。每周大扫除一次。 15 血库消毒隔离制度 I，工作人员上岗衣帽整洁，操作前洗净双手, 无菌操作应戴口罩、帽子、手套。 2保持工作室内地面、台面整洁，每日拖地一次，台面、剪刀等用消毒液擦洗。 3，配血用物凡属一次性物品使用后放人专用容器内，密闭转运，并有记录。 4工作人员未破损的皮肤被血液污染后，应及时用消毒液擦洗，再用肥皂流水冲洗。 5贮血冰箱每周用消毒液擦洗一次。贮血室、工作室每周用紫外线照射 30 分钟、并 作登记，每月作空气培养一次。 6感染管理科每月抽检贮血箱、工作台面、工作人员手等。 7化验报告单经消毒(用微波消毒法 )后发出。 8紫外线灯管强度每半年监测一次，并记录。 9，定期培训工作人员消毒隔离知识和消毒灭菌技术。 10工作区内禁止饮食、吸烟和存放食物及使用化妆品。 医院感染管理培训工作制度 为使医院内各级各类医务人员在 医院感染管理中认真履行各自的岗位职责，不断了解 和更新医院感染管理基础理论和相关进展，熟练掌握医院感染预防控制知识和相关技能， 特制定医院感染管理培训工作制度如下： 1、医院感染管理委员会负责对感染管理相关人员进行业务培训。 2、医院感染管理专职人员需参加全国、省、市内专业培训，每人每年不少于 15 学时， 以具备感染管理专业水平，以利工作。 3、感染管理科负责全院各级各类人员的医院感染管理知识培训： 每年对新上岗人员，进修、实习人员和工勤人员进行感染管理知识岗前培训，时间 不少于 3 小时，考试合格方可上岗； 每季度至少对兼职监控医师、护士进行培训一次，内容包括各类管理知识和职责教 育； 每年至少开展 2 次全院性感染管理知识培训，内容包括各类感染管理基础知识、管 理要求、医院内各类消毒隔离规章制度和最新法律法规等； 根据每年最新管理要求和规范，及时有重点地组织专科感染管理培训； 随时接受来自全院各科、各类人员咨询，并给予业务指导； 随时将最新管理要求和规范下发各科，并组织学习和考试； 发现问题随时进行现场教育和个别指导。 医院感染管理三级考核制度 为加强医院感管理，医院实行医院感染管理三级考核制度： 1、医院感染管理委员会对医院感染科的工作进行监督、检查，并提出具体要求和对策。 由分管副院长进行。 2、医院感染科对各临床科室感染管理小组（监控网络小组）的工作进行监督、检查， 并及时反馈意见，提出改进措施，同时负责接受来自全院各科的业务咨询。 3、各科室感染管理小组人员每月对科室内的医院感染、消毒隔离、无菌技术、保洁工 作、一次性无菌物品使用、医疗废物管理、业务学习、专业培训等进行监督、检查，做好 记录，并及时向感染科报告。 16 院内感染监控科医师岗位职责 (一)掌握医院内的感染疫情,组织和设计流行病学调查,制订初步控制措施 ,保证医院内 感染的监控工作具有科学性和实用性。 (二)掌握医院内常见病原菌抗生素的敏感程度,向药剂科提供购药信息 ,并提出医院内 抗生素使用的管理措施。 (三)负责医院感染管理委员会的准备工作,定期向全院公布本院医院感染监测结果和控 制效果。 (四)参加感染危重病人的临床会诊,必要时作感染超前监测。 (五)根据需要设计各种表格,并整理汇总资料进行统计分析。 (六)负责全院医务人员有关医院感染知识的在职教育。 三十六、院内感染监控科护士岗位职责 (一)负责全院各科室的医院感染病例的查询、登记,并整理汇总上报。 (二)建立和管理各科室的消毒隔离措施。 (三)发现医院感染流行疫情时,进行流行病学调查,协助各科室建立控制流行的方案。 (四)学习和完善各项消毒灭菌措施效果检测的实验方法, 以便对消毒灭菌措施进行质量 控制的技能。 (五)向药剂科和供应室及时提供消毒灭菌质量监控信息, 以便对全院消毒和灭菌措施进 行共同管理。 控制感染制度 一、管理制度 1、严格执行无菌技术操作规程等医院感染管理的各项规定。 2、掌握抗感染药物临床合理应用原则，做到合理使用。 3、掌握医院感染诊断标准。 4、发现医院感染病例，及时查找感染源、感染途径，控制蔓延，积极治疗病人，如实 填表报告；发现法定传染病，按传染病防治法的规定报告。 5、 参加预防、控制医院感染知识的培训。 6、 掌握自我防护知识，正确进行各项技术操作，预防锐器刺伤。 二、重点部位医院感染管理要求 （一）门诊、急诊的医院感染管理应达到以下要求： 1、儿科门诊应与普通门诊分开，建立预检分诊制度，发现传染病人或疑似传染病者