参保热点问题解答

参保热点问题解答 一、医疗保险如何变更缴费个人基本资料？ 城镇职工基本医疗保险、外来从业人员基本医疗保险：参保人 如需变更个人基本资料的，到办税服务厅填写变更个人信息申报 表提交办理。 住院保险：在参保单位参加住院保险的参保人如需变更个人资 料的，到办税服务厅填写变更个人信息申报表办理。以灵活就 业人员身份参保的参保人如需变更个人基本资料的，到地税机关登 记受理岗填写灵活就业人员缴费登记业务申报表提交办理。 城镇居民基本医疗保险：参保人如需变更个人基本资料的，需 向参保登记所在部门申请。 一般情况下，变更姓名、证件号码等需同时重新办委托银行划 账缴费手续及重制居民医保卡。持所需资料到市医保局各直属分局 对应制卡银行医保服务窗口办理重新制卡。若居民医保卡背面只印 制“姓名”、未印制“登记号”（即证件号码），办理个人证件号 码变更时，不需办理居民医保卡重制手续。 二、医疗保险的缴费方式有哪些？ （一）城镇职工基本医疗保险、灵活就业人员医疗保险（下称 “住院保险”）、外来从业人员基本医疗保险的缴费方式： 1、使用 ETS 缴费。需与地税、银行签订委托银行代划缴税、 费协议书（下称：ETS 协议书），并确保 ETS 银行账户正常且备 足应缴款项，且扣费后帐户余额为 1 元以上，可缴纳当期费款及清 缴历史欠费。 2、门前开票缴费。无法通过 ETS 自动划扣当期费款或清缴历史 欠费的，可到办税服务厅开具税收通用缴款书到银行缴费。 （二）城镇居民基本医疗保险的缴费方式： 1、首次参保人员： （1）已办理了委托银行划账缴费的：在办理参保登记的次月 4 日前在缴费账户内备足款项，且扣费后帐户余额为 1 元以上，由银 行自动划账缴费。 划账不成功的：对使用身份证号办理参保登记的参保人，可凭 本人的有效居民身份证或户口簿原件，到签约银行任一营业点柜台 现金缴费；对使用非居民身份证号办理参保登记的参保人，须携 广州市城镇居民基本医疗保险个人缴费核定单到签约银行任一 营业点柜台现金缴费。 （2）未办理委托银行划账缴费的：在办理参保登记的次月 4 日 至 23 日，按上述“划账不成功”的方式到任一代征银行的任一营业 点办理缴费。 2、新社保年度续保人员： （1）已办理了委托银行划账缴费的：在每年 6 月 4 日前在缴费 账户内备足款项，且扣费后帐户余额为 1 元以上。由银行自动划账 缴费。 （2）未办理委托银行划账缴费的：在每年 6 月 4 日至 23 日期 间，按上述“划账不成功”的方式到任一代征银行的任一营业点办 理缴费。 城镇居民基本医疗保险费的代征银行：中国建设银行、中国工 商银行、中国农业银行、中国银行、广州市商业银行、交通银行、 中国邮政储蓄银行和中国光大银行。 三、去年已参加城镇居民基本医疗保险，新社保年度是否要重 新登记？ 不需办理学籍审核确认以及资助资格审核手续的其他人员，在 下一个居民医保年度前未办理停保手续的，无需重复办理参保登记 手续，其城镇居民基本医疗保险关系自动延续。 四、参保后能否中途停保？停保后如何续保？ 城镇职工基本医疗保险：参保人可办理停保、续保业务。参保 人与原缴费单位解除、终止了劳动合同的当月，由原缴费单位办理 减员；参保人再与其他缴费单位签订了劳动合同，由新签订劳动合 同的缴费单位办理增员。 住院保险：参保人可办理停保、续保业务。以灵活就业人员身 份参保的办理停保、续保业务需到地税机关登记受理岗填写灵活 就业人员缴费登记业务申报表，提交申请。 城镇居民基本医疗保险：按规定缴纳的居民医疗保险费一经缴 纳，不予退还。参保人如需办理停保业务，应在每年 5 月底前向所 在街道（镇）劳动保障服务机构提出申请，否则其居民医疗保险关 系将在新社保年度自动延续并核定居民医疗保险应收金额。参保登 记后在新社保年度内未缴费的，视作停保，如需再参保须按规定重 新办理参保登记缴费手续。 五、参加城镇居民医疗保险时为非从业人员，后被学校录取成 为在校学生，是否应当改为在校学生身份进行参保？ 广州市城镇居民医疗保险是根据个人申请办理时的个人身份进 行认定，若本年度内个人身份发生变更引起缴费标准不同的，本社 保年度内不再重新进行核定。参保人应于次年规定的时间内到所在 街道（镇）劳动保障服务机构变更参保身份，以便核定下一社保年 度的缴费标准。 六、银行划账不成功，怎么办？ 银行划账不成功的原因及解决方法有以下三种： （一）账户余额不足。请参保单位（人）确保缴费账户内有足 够费款的余额（包括按银行规定收取的小额帐户管理费或手续费） 以及扣费后帐户余额为元以上，留意当期费款应在当月划扣成功。 （二）账号与户名不符。参保人使用他人的银行账户缴费，账 户户名登记错误致使银行不能正常划账。需重新与银行签订 ETS 协 议或重办委托银行划账缴费手续。 （三）账户不正常。参保单位（人）的银行账户处于挂失、注 销、冻结等非正常状态，需重新与银行签订 ETS 协议或重办委托银 行划账缴费手续。 （四）缴费方式。因各种原因银行划扣不成功的，参保单位 （人）可采用以下方式缴费： 城镇职工基本医疗保险、住院保险、外来从业人员基本医疗保 险：参保单位（人）应及时到办税服务厅采用开具税收通用缴款 书方式到开户银行或指定银行缴费。 城镇居民基本医疗保险：使用居民身份证号办理参保登记的参 保人，可凭本人的有效居民身份证或户口簿原件到签约银行任一营 业点柜台现金缴费；使用非居民身份证号办理参保登记的参保人， 须携广州市城镇居民基本医疗保险个人缴费核定单到签约银行 任一营业点柜台现金缴费。 七、去银行缴纳城镇居民基本医疗保险费，银行反馈没有相关 缴费资料，该如何缴费？ 银行没有相关缴费资料有以下原因及解决方式： （一）非签约银行。参保人前往缴费的银行并非签约银行。参保 人可到所在街道（镇）劳动保障服务机构、主管社保经办机构、办 税服务厅，或拨打 12333、12366 电话查询原签约银行，再到原签约 银行缴费。 （二）资料错误。参保人的个人资料登记错误，如名字录入错 误、身份证号尾数的英语字符“X”存在大小写错误，与身份证号码 不符等情况。参保人应到所在街道（镇）劳动保障服务机构修改资 料再缴费。 （三）无个人应征数据。参保人上一社保年度于学校集体参保， 新社保年度银行无参保人的应征数据。参保人可到所在街道（镇） 社保经办部门办理重新核定手续。 八、镇职工基本医疗保险、住院保险、外来从业人员基本医疗 保险，如何办理签订 ETS 协议手续？ 参保单位（个人）可到主管地税机关办税服务厅（下称：办税 服务厅）领取 ETS 协议书一式 3 份，持 ETS 协议书及开户银行的 开户证明（参保个人不需要）到开户银行办理 ETS 协议签约手 续，后将经银行盖章确认的 ETS 协议书一式 2 份提交办税服务厅。 广州市医保门诊指定慢性病待遇指引问答 及准入标准 第一篇 指定慢性病待遇指引问答 一、什么是指定慢性病？ 答：指定慢性病是指按照广州市城镇职工基本医疗 保险试行办法（市人民政府令第 11 号）的规定，经市人 力资源社会保障行政部门会同市财政、卫生行政部门确定 的，具有病程较长、发病率较高、对生活质量影响较大、 需长期门诊用药维持治疗且医疗费用较高等特点的慢性疾 病。 二、目前，指定慢性病病种有几种？ 答：从 2010 年 10 月 1 日起，在原 7 种指定慢性病的 基础上增加 10 种，合计共有 17 种： 原有的 7 种指定慢性病：高血压病、冠心病、糖尿病、 类风湿性关节炎、帕金森病、系统性红斑狼疮、精神分裂 症; 新增的 10 种指定慢性病：慢性心力衰竭（心功能级 以上）、心脏瓣膜替换手术后抗凝治疗、癫痫、慢性活动 性肝炎（乙型）、肝硬化（失代偿期）、慢性肾小球肾炎、 慢性肾功能不全（非透析）、慢性阻塞性肺疾病、阿尔茨 海默氏病、情感性精神病（躁狂发作、抑郁发作及双相障 碍）。 三、什么是指定慢性病门诊专科药品目录？ 答：指定慢性病门诊专科药品目录是指按照广州市 城镇职工基本医疗保险试行办法（市人民政府令第 11 号） 的规定，由市人力资源社会保障行政部门会同市财政、卫 生行政部门，根据参保人患指定慢性病的门诊基本用药需 求划定的相应门诊专科用药范围；每个指定慢性病病种均 有相应的门诊专科用药范围。属于指定慢性病相应门诊专 科药品目录内的药费方可纳入基本医疗保险统筹基金支付 范围。 广州市基本医疗保险指定慢性病门诊专科药品范围 可登录广州市人力资源和社会保障信息网 （）查询。 四、参保人在本市就医如何办理指定慢性病确诊审核 手续？ 答：参保人患指定慢性病在本市就医，应到具有相应 病种诊断资格的社会保险定点医疗机构办理确诊审核手续 后，专科药费才可以按规定报销。具体办理程序如下： 主诊医师确诊后填写广州市医疗保险指定慢性病诊 断证明书（以下简称证明书），经相应专业的副高 以上职称医师或科主任审核并签名、医务（或医保）部门 审核并盖章确认后，由定点医疗机构将证明书内容录 入医疗保险信息系统，传送到本市医疗保险经办机构审核 确认。 五、已办理原 7 种指定慢性病待遇确认的参保人还需 重新办理确认手续吗？ 答：不需要，原已确诊并申办门慢医疗待遇的参保患 者，将直接继续享受原有的门慢医保待遇。 六、已办理异地就医手续的参保人如何办理指定慢性 病确诊审核手续？ 答：已办理异地就医的参保人，原已办理确诊审核手 续的无需重新办理；未办理的可由本市具有相应病种诊断 资格的社会保险定点医疗机构，或本人选定的二级以上异 地就医医疗机构出具证明书及相关诊断证明资料，报 本市医疗保险经办机构审核确认。 七、指定慢性病门诊医疗待遇有哪些？ 答：参保人患指定慢性病并办理了审核确认手续后， 按规定就医属于指定慢性病相应的门诊专科药品目录范围 内的药费，由基本医疗保险统筹基金按以下标准支付： （一）参保病人在本市社会保险定点医疗机构门诊就 医，或按规定在指定异地医疗机构门诊就医发生的门诊指 定慢性病相应专科药费，由基本医疗保险统筹基金按本市 社区卫生服务机构（在二、三级医疗机构本部设置的除外） 及指定基层医疗机构 85、其它医疗机构 65的标准支付。 （二）基本医疗保险统筹基金对参保病人门诊相应专 科药费的最高支付限额为：城镇职工基本医疗保险（含城 镇灵活就业人员医疗保险和非本市城镇户籍从业人员基本 医疗保险）参保人员每病种每人每月 150 元；城镇居民基 本医疗保险参保人员每病种每人每月 100 元。基本医疗保 险统筹基金每月最高支付限额标准当月有效，不滚存、不 累计。 八、患有多种指定慢性病的参保人能够选择几种病种 享受医疗待遇吗？ 答：患有多种指定慢性病的参保人，最多选择其中 3 种指定慢性病，享受相应的医疗保险门诊医疗待遇。 九、参保人可变更享受指定慢性病待遇的病种吗？ 答：如需变更病种，须同时具备以下 2 个条件： （一）原病种审核确认生效时间须超过 12 个月（不含 12 个月）以上； （二）在办理变更手续的当月，要求被变更的原已审 核确认的病种药费没有进行报销。 十、患指定慢性病的参保人什么时候开始享受相应的 门诊医疗待遇？ 答：患指定慢性病参保人在办理了指定慢性病审核确 认手续通过后，即可享受相应的指定慢性病门诊医疗待遇。 十一、参保人患病住院期间，或享受门诊特定项目、 普通门诊统筹待遇的同时能否享受指定慢性病门诊医疗待 遇？ 答：参保人患病住院期间不得同时享受指定慢性病门 诊医疗待遇；享受门诊特定项目、普通门诊统筹待遇的部 分，不重复享受指定慢性病门诊医疗待遇。 十二、参保病人在定点医疗机构就医发生的指定慢性 病门诊专科药费如何报销？ 答：参保病人在定点医疗机构就医发生的指定慢性病 门诊专科药费，属于基本医疗保险统筹基金支付的部分， 由定点医疗机构记账报销，属于个人支付的部分，由医疗 保险个人医疗账户或现金支付。 参保病人按规定在异地医疗机构就医发生的门诊相应 专科药费，由本市医疗保险经办机构按规定给予零星报销。 十三、通过哪些渠道可以了解到指定慢性病有关信息 呢？ 答：有关医保政策、具体业务操作、定点医疗机构的 名单等资料，以及就医过程中有问题可以通过以下渠道查 询： （一）广州劳动保障信息网：； （二）广州医保管理网：； （三）省、市劳动保障咨询电话：12333； （四）定点医疗机构的医保管理部门; （五）亲临市医保局各直属分局。 第二篇 指定慢性病准入标准 一、高血压病 本市二级或以上级别社会保险定点医疗机构确诊符合 以下标准： （一）符合 2005 年中国高血压防治指南的高血压 诊断标准：非同日三次测量血压高于 140/90mmHg； （二）除外症状性高血压； （三）有脑、心、肾、大血管和眼底改变的客观指标。 二、冠心病 本市三级社会保险定点医疗机构确诊符合以下标准： （一）标准心电图 ST 段动态改变，或心电图有明确的 心肌梗塞表现，或心电图运动试验阳性； （二）超声心动图有典型节段性室壁运动异常，或室 壁瘤改变； （三）冠状动脉造影发现至少一支冠状动脉狭窄 50%； （四）既往有明确的急性心肌梗塞病史，或冠状动脉 介入治疗或搭桥术病史。 三、慢性心力衰竭（心功能级以上） 本市二级或以上级别社会保险定点医疗机构确诊符合 以下标准： （一）有明确的器质性心脏病病史； （二）症状：夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸、劳力 性呼吸困难、乏力、食欲不振及腹胀等； （三）体征：颈静脉怒张或肝颈静脉回流征阳性、肺 部罗音、胸腔积液、心脏扩大、舒张期奔马律、肝脾肿大、 外周水肿、腹水等； （四）心脏彩超提示心脏增大，伴或不伴 EF 值下降； 胸片提示心影增大、肺淤血等。 四、心脏瓣膜替换手术后抗凝治疗 本市三级社会保险定点医疗机构确诊符合以下标准： （一）心脏瓣膜疾病病史及瓣膜替换手术史； （二）查体见胸部手术伤口疤痕，心脏机械瓣替换术 后可在心脏瓣膜听诊区闻及金属瓣开闭音； （三）X 线心脏照片可见金属瓣架，心脏彩超可探及人 工瓣； （四）需抗凝治疗。 五、帕金森病 本市三级社会保险定点医疗机构确诊符合以下标准： （一）具有以下典型症状的两项以上（含两项），并 必须具备第 1、2 项中的至少一项：1.震颠；2.运动迟缓； 3.肌强直；4.姿势反射障碍。 （二）双侧肢体症状具有非同时起病或症状程度不一 致的特点； （三）多巴制剂治疗有效； （四）排除帕金森综合征及帕金森叠加综合症。 六、癫痫 本市二级或以上级别社会保险定点医疗机构确诊符合 以下标准： （一）主要依靠癫痫患者发作病史及目击者所提供的 发作时的表现。典型的症状为痫性发作，包括强直阵挛 发作、意识障碍、肌阵挛等； （二）发作时脑电图有痫性放电。 七、糖尿病 本市二级或以上级别社会保险定点医疗机构确诊符合 以下标准： 非同一天检测 2 次血糖达到下列标准之一： （一）随机血糖11.1mmol/L ； （二）空腹血糖7.0 mmol/L ； （三）OGTT 2 小时血糖11.1mmol/L。 八、类风湿性关节炎 本市三级社会保险定点医疗机构确诊符合以下标准： 根据中华医学会风湿病学分会 2003 年制定的类风湿 性关节炎诊治指南中的诊断标准，具有下列四项或四项 以上指征、病程两个月以上： （一）晨僵持续至少 1 小时，病程至少 6 周； （二）有 3 个或 3 个以上关节肿，病程至少 6 周； （三）腕、掌指、近指关节肿，病程至少 6 周； （四）对称性关节肿，病程至少 6 周； （五）皮下结节； （六）手 X 光改变或经 MR、关节镜等检查有活动性滑 膜炎； （七）类风湿因子阳性或血清高滴度抗角质蛋白抗体 （AKA）或抗环瓜氨酸多肽抗体（CCP 抗体）阳性。 符合上述诊断标准两项以上指征、病程在两个月以上， 且具备下列条件之一： （一 ）血清高滴度抗角质蛋白抗体（AKA）或抗环瓜 氨酸多肽抗体（抗 CCP 抗体）阳性； （二）经 MR 或关节镜等检查手段确认有活动性滑膜炎。 九、系统性红斑狼疮 本市三级社会保险定点医疗机构确诊符合以下标准： 根据中华医学会风湿病学分会 2003 年制定的系统性 红斑狼疮诊治指南中的诊断标准，具有下列四项或四项 以上指征： （一）颧颊部红斑； （二）盘状狼疮； （三）光敏感； （四）口腔溃疡； （五）非侵蚀性关节炎； （六）尿蛋白（0.5g/24 小时）或尿细胞管型； （七）癫痫发作或精神病； （八）浆膜炎胸膜炎或心包炎； （九）溶血性贫血或白细胞减少（ 133mol，Ccr（GFR）29ml/min 或肾小球滤过率 60ml/min 持续 3 个月以上。 十四、慢性阻塞性肺疾病 本市二级或以上级别社会保险定点医疗机构确诊符合 以下标准： （一）有慢性咳嗽、咳痰和（或）呼吸困难及危险因 素接触史超过两年,每年持续超过三个月； （二）用支气管舒张剂后肺通气功能测定 FEV1/FVC70，FEV1 占预计百分比80%，并排除支气管 哮喘。 十五、精神分裂症 本市具备开展精神病专科诊疗资格的三级社会保险定 点医疗机构确诊符合 CCMD-3 诊断标准： （一）症状符合下列两项（含两项）以上标准： 1、反复出现的言语性幻听； 2、明显的思维松弛、思维破裂、言语不连贯，或思维 贫乏或思维内容贫乏； 3、思想被插入、被撤走、被播散、思维中断，或强制 性思维； 4、被动、被控制，或被洞悉体验； 5、原发性妄想（包括妄想知觉，妄想心境）或其他荒 谬的妄想； 6、思维逻辑倒错、病理性现象征性思维，或语词新作； 7、情感倒错，或明显的情感淡漠； 8、紧张综合性、怪异行为，或愚蠢行为； 9、明显的意志减退或缺乏。 （二）自知力障碍，并有社会功能严重受损或无法进 行有效交谈。 （三）排除器质性精神障碍，及精神活性物质和非成 瘾物质所致精神障碍。 （四）病程 3 个月以上。 单纯型分裂症的准入标准为： （一）以思维贫乏、情感淡漠，或意志减退等阴性症 状为主，无明显的阳性症状； （二）社会功能严重受损，趋向精神衰退； （三）病程 2 年以上。 十六、阿尔茨海默病 本市具备开展精神病专科诊疗资格的三级社会保险定 点医疗机构确诊符合 CCMD-3 诊断标准： （一）符合器质性精神障碍的诊断标准； （二）全面性智能性损害； （三）无突然的卒中样发作，疾病早期无局灶性神经 系统损害的体征； （四）无临床或特殊检查提示智能损害是由其他躯体 或脑的疾病所致； （五）下列特征可支持诊断但不是必备条件：（1）高 级皮层