医学实习怎样进行体格检查和病例的书写

医学实习怎样进行体格检查和病例的书写 体格检查 体格检查是医生运用自己的感官（眼、耳、鼻、手）或借助诊断工具（听诊器、叩诊 棰）来了解身体状况的一组最基本的检查方法。和问诊一样，体格检查也是实习医生必须 熟练掌握的基本技能之一。与问诊不同的是，问诊体现的是一个“问”字，问诊的过程注 重语言的表达能力，它获得的资料或多或少地夹杂了病人的主观感觉，而体格检查体现的 则是一个“查”字，它的操作性或者说实践性更强，通过体格检查获得的资料则更具客观 性，因此，从某种意义上来说，通过查体获得的资料，对于临床诊断和治疗价值更大。 一、如何做好体格检查 有关体格检查的具体内容以及方法，教材上已经写得很多，在此不重复，下面大体上 谈谈如何做好体格检查。 基本前提认识体征 体格检查的目的就是发现临床体征，为临床诊断提供依据，要发现这些临床体征，其 基本前提就是要认识体征，否则，也就谈不上发现体征了。那么如何才能够做好认识体征 这一基本前提呢？ 一般来说临床体征分为两类，一类是正常的，一类是异常的，异常是相对正常来说的， 因此首先必须认识和了解正常的体征，只有了解什么是正常的体征，然后才能发现什么是 异常的体征。所以，在实习的过程中，同学们应该多在认识正常的体征上下功夫，关于这 一点在肺部及心脏的听诊时显得更为重要，只有在了解了正常的呼吸音及心音的基础上， 才能够判断，什么是呼吸音粗、什么是异常心音，什么是心脏杂音等等。 在临床的上，有许多的异常体征，教材上花了很大的篇幅描写，看后还是不明白怎么 回事，在查体时同学们往往是“有眼不识泰山”，而经过教员的指点，只要见过一次就能 够很快地认识甚至是终生难忘，而且这些体征常常是一些疾病的显著特征，例如：满月脸， 二尖瓣面容等等，对于这类体征的认识，没有什么捷径可走，只有多深入临床，去发现、 去认识，只有见多才能识广，为了认识好这类体征，就要求同学们，在临床上不仅要管好 自己的病人，而且要全面了解熟悉整个病房的病人，有意识地去发现那些典型的异常体征， 对于那些少见的体征，还要通知同学们，让大家都认识认识，这样相互交流又可以认识更 多的体征。 临床上还有一类体征，仅凭看或是教员的指点是发现不了的，必须通过亲自动手“查” ，才能够发现或认识，例如，肝脾及腹部包块的触诊，心脏浊音界的叩诊，异常心音的听 诊，能否发现这类体征，是衡量同学查体能力及水平的标准，这也最能够体现一名医生查 体的水平，要认识好这类体征只有通过反复的临床实践，认真地体会，才能够实现，即 “熟能生巧”。 总之，查体的目的就是要发现异常的体征，为临床诊断及资料提供准确的资料，而要 想很好地发现体征的基本前提就是，首先必须认识体征，那么怎样才能较好地发现体征呢？ 掌握好查体的基本方法 做任何事情都有个方法，掌握了方法往往可以起到事半功倍的效果。查体同样如此， 查体也有基本的方法，这就是视、触、叩、听、嗅。这些基本的方法，看起来很简单，而 且教材上也只用了短短的几页纸介绍，但它的确十分重要，有了这些基本的方法，就可以 发现几乎所有的体征，因此，要想搞好体格检查，就应该首先熟悉和掌握这些基本方法。 熟悉和掌握了这些基本方法后，剩下来的就是，在查体的过程中如何正确、适时地运 用这些方法，可以说整个查体的过程，就是视、触、叩、听、嗅这些基本方法的综合应用， 因此，在学习和掌握查体的方法时，应该特别注意每一部位应该视什么、触什么、叩什么、 听什么及嗅什么，熟悉了这些内容也就等于掌握了查体的内容，掌握了这些内容的检查方 法，也就等于掌握了查体的方法，简言之，查体的方法就是“从头到脚的视、触、叩、听、 嗅”。 全面查体 无论是教材，还是教员都无一例外地要求查体应该全面，这是因为全面查体不仅能够 很好地发现现患疾病的全部体征，以利临床诊断治疗，而且通过全面的查体，还能发现那 些没有明显临床表现的疾病，发现这些疾病，对于这些疾病的早期诊断和治疗意义重大。 因为查体不全面、不仔细而造成误诊漏诊的例子，在临床上可以说是举不胜举，所以说全 面查体十分重要。然而，事实上同学们往往做不好这一点，在刚刚进入临床，由于不熟悉 体格检查的内容，而漏掉一些部位的检查，而当熟悉了查体的内容后，又觉得全面查体麻 烦，甚至觉得多此一举，就自以为是地“重点查体”，其结果都是一样：遗漏临床体征， 影响诊断，造成误诊、漏诊等严重后果，因此，同学们在学习查体的过程中，应该重视全 面查体的重要性，养成良好的习惯，全面仔细地查好体。 按顺序查体 应该说查体的顺序，对于查体的结果影响不大，因而没有强求的固定顺序，事实上， 临床的查体是有一定的实用顺序的，之所以要求按顺序查体，主要有两方面的理由，一方 面，对于查体者来说，养成按顺序查体的习惯，有利于避免不必要的重复或遗漏查体内容， 而漏掉临床体征，对于病人来说，可以尽量减少病人的来回地改变体位，有利于病人的配 合，也是关心病人良好医德的体现。 在此向同学们推荐一个实用的查体顺序：让病人先取卧位或坐位，进行生命体征、和 发育、营养、意识状态等一般检查，然后按头部颈部前、侧胸部后胸部脊柱腹 部上肢下肢神经反射外生殖器、肛门、直肠这一顺序进行，按此顺序，卧位的病 人只需坐一次，坐位的病人只需卧位一次。 专科的体检 临床上专科查体的内容和方法，都有一定的特殊性和相应的要求，关于这些专科的查 体的内容和方法，同学们可在各个专科实习时进行学习，但是有一点应当注意，专科的查 体一定是在全面查体的基础上进行的，不能只检查专科情况，而忽视或漏掉一般查体的项 目。 二、查体有关注意事项 体格检查的成功与否虽然与检查者的检查方法与技巧有关，但取得病人的配合同样十 分重要，在临床上由于病人不信任实习同学，而不配合查体，甚至拒绝查体的事情时有发 生，因此，取得病人的信任和配合对实习同学来说显得更为重要。要做到这一点，首先应 该保持良好的仪表和举止，取得病人的信任，在查体时应处处关心病人体贴病人，查体的 动作努力做到轻柔、准确，经常问问病人感觉如何？痛不痛？不能把病人当实验品，为学 会一个体征的检查方法，而不顾病人能否接受而在病人某个检查部位长时间的检查，甚至 是几个同学轮番检查；对于有生理缺陷的病人，不能有任何歧视或言行上的侮辱之举，更 不能作为笑料传播；对于女病人的检查应有第三者在场，查体时不能有任何不礼貌的言行； 查体过程中，应做到依次正确地暴露检查部位，不要暴露与检查无关的部位；寒冷季节要 注意保暖，保证检查者的手和听诊器的温暖；对于恶性疾病或预后不良的病人应该严格执 行保护性医疗制度，严禁向病人透露不应让病人知道的病情及预后。 总之，要想做好体格检查，不仅要掌握查体的方法和技巧，熟悉查体的内容，而且要 有良好的医德，要取得病人的良好配合。 病历书写 病历是最重要的医疗文书，也是临床医生写得最多的医疗文书，对于实习同学来说， 学会书写完整、准确的病历既是实习大纲的要求实习医生必须掌握的一项基本功，也是一 名临床医生学会临床思维和诊病技术的必由之路，在临床实习的学习内容中，花时间最多、 挨批评最多的要数病历书写了这一内容了，因此有必要谈谈关于病历的书写方法。 一、病历的临床价值及意义 关于病历的临床价值及意义，相当一部分同学甚至是一些低年资的医生并没有真正认 识，把写病历当成是一种负担，甚至产生厌烦情绪，这势必影响病历的质量，因此，要想 写好病历首先要了解病历的临床价值及意义。 病历的临床价值及意义可以从以下几方面来描述，从医学的角度上看，病历不仅是人 类认识疾病、研究疾病的重要原始资料，甚至是研究人类历史、社会发展史及医学发展史 的重要资料。同时，病历还是处理医疗纠纷、鉴定伤残的重要法律依据。 对于医院来说，病历是医院医疗信息管理水平和医护质量的客观凭证，是衡量医疗水 平的重要资料，拥有一大批高质量病历组成的病案库和相应的检索系统是医院的重要优势， 也是医院最宝贵的财富之一。这是因为，创建一个医院，只要有钱，房子、仪器设备乃至 图书都可以买到，只有病历和与之相关的辅助检查图片资料，病理标本切片就是再多的金 钱也买不到的，它只有通过一代又一代人的不懈的努力，才能一点一点地积累起来，所以 说病历和这些资料是医院的“无价之宝”。因此，作为一名医生，包括实习医生，都应该 写好病历，不断地为医院的这一宝贵财富添砖加瓦。 对病人来说，病历是病人的健康档案，一份完整的病历可能记载了一个病人的大半身 的病情发生、发展、转归的过程，这不仅有利于对病人的病情观察和治疗的连续性，而且 其本身就是一份很好的临床教学和科研素材。 对于医生本人来说，病历书写是锻炼和培养思维能力和诊治能力最好的方法，写好病 历是做好一名医生的必由之路，对于临床医生来说，进行经验总结以及临床科研，更是离 不开病历。另一方面，病历质量的高低直接反映医生的水平，是上级医生考察医生基本功 的重要指标。 由此看来，病历无论是对医院、病人还是对医生都有重要的意义和价值，因此，作为 实习同学，在实习的一开始就要下决心、花功夫，写好病历。 二、病历书写的基本要求 首先，病历书写必须具备三性，即真实性、系统性和完整性。所谓真实性，就是要求 病历的记载必须反映真实的病情，病历如果离开了真实性，即使写得再好，也毫无价值； 系统性指疾病的发生必然会引起机体一系列的改变，必然会出现相应的临床症状、体征， 这就要求描述主要症状时，按正规要求收集并注意描述有意义的阴性症状和体征；病历的 完整性，体现在病历的项目的完整，以及各项资料的完整等方面。在病历的这“三性”方 面，同学最容易发生的问题是：在真实性方面，同学们常常因为询问病史和查体不仔细， 或因书面表达能力较差，致使不能客观地反映病情，而造成“失真”；在系统性方面，常 常因为同学们不能很好地把握疾病的特点，以及描述能力的欠缺，而造成临床症状、体征 的描述不准确或是缺乏对重要的阴性症状、体征的描述；在整体性方面，在刚刚学写病历 时，由于病历的内容及项目多，不知什么该写，什么不需要写，把握不住重点，而造成项 目不全，致使病历失去完整性，当同学们初步掌握了病历的书写内容后，自以为病历的某 些内容意义不大，写起来麻烦，因而自作主张，删去一些内容，而造成病历完整性的破坏。 事实上，关于病历书写的内容，是前人通过长期实践，才得出的经验总结，可以说，病历 的每一项内容都是必不可少的，如果去掉其中任何一项，就会导致其整体性遭到破坏，因 此，同学们应该深刻地认识到这一点 其次，必须按时按质完成病历的书写。关于这一点，同学们应该养成一个好的习惯， 哪怕是不吃饭、不睡觉也要按时完成病历的书写，因为这本身是病历书写的基本要求，也 是学习态度和工作责任心的体现。 第三，必须符合统一的格式。关于这一问题，不仅是病历要求符合统一的格式，各类 医用文书，如各类申请单、医学论文等，都有惯用的格式，通常是约定俗成，甚至是国际 通用的，这种统一的格式带来的直接好处是书写和阅读都十分方便，无论是书写者还是阅 读者无需将过多的精力用于分析文书的结构，而将主要的精力用于文书的内容。另外统一 的格式有利于信息的进一步处理，这一点在当今“知识爆炸”的年代里其意义就显得尤其 重大。 第四，文笔精练，术语准确，字迹整洁，简化字及外文缩写一律按国家规定或世界惯 例格式书写。这是因为，写病历就是为了给人看的，如果别人看不懂，那病历的也就失去 了其意义和价值。 三、病历的内容及注意事项 严格地讲，一份完整的病历应包括：病案首页、入院记录（病历）、病程记录、辅助 检查资料、护理记录、医嘱单、体温单等内容。由于入院病历是所有病历文书的基础，其 内容相对较重要，而且书写较复杂，因此，这里我们所说的病历的内容指的是入院病历的 内容。 一份完整的入院病历应包括：一般项目、主诉、现病史、过去史、个人史、家族史、 体格检查、辅助检查资料、摘要、初步诊断及签名等内容。这些内容中，对于同学们来说， 并不陌生，大部分同学甚至能够倒背如流，但这不等于了解了病历书写的内容，就能够写 好病历，要想写好病历，还必须了解和掌握一些病历书写的有关技巧。 一般项目 一般项目包括姓名、性别、年龄、婚姻、职业、籍贯、民族、住址（或工作单位）、 入院日期、记录日期、病史陈述者及可靠程度等项目，关于这些项目，看似简单平常，但 缺一不可，因此应该逐项填写。另外还要注意病历眉篇上的项目及页底页码的填写。 主诉 主诉指病人就诊的主要症状（或体征）及其持续时间，虽然主诉一般是病人首先诉说 的情况，如“发热、咳黄痰伴右胸痛 5 天”，但有时却完全是一种客观事实，如“查体发 现肺门团块状影”，而更多的情况下是医生综合概括出来的，如“渐进性吞咽困难 3 月” 所以从某种意义上说“主诉”相当于一篇文章的题目或一份立案的“事由”。因此，主诉 应该突出特点，让人看后能够导致诊断，如“转移性右下腹痛 1 天”，让人看后很容易想 到“急性阑尾炎”的诊断。 写主诉时应该注意：要体现症状或体征、部位、时间三要素；尽量不用诊断或检 验结果作为主诉；主诉多于一项时，应按发生时间先后顺序连续书写；主诉一般不超 过 20 个字。 现病史 现病史是病历中最重要而且是同学们感到最难写的部分，也是病历书写中出问题最多 的部分。现病史难写，主要难在要写的内容不象病历其它部分内容相对固定，而是不同的 疾病要叙述的内容不同，即使是同一疾病在不同的病人表现也是不同的，对于复杂的病例 写现病史还需要有一定的综合能力和书面表达能力，加之同学们对疾病的认识及临床经验 的不足，不能很好地把握疾病的特点，因而写出来的病史不能反映疾病的特点。这些原因 都可导致同学们感到现病史的难写。 尽管如此，并不是说现病史就没有办法写好了，事实上，现病史的书写仍然是有一定 的方法和技巧的，那么怎样才能写好现病史呢？ 首先，采集准确详细可靠的病史是写好病历的基本前提，如果离开了这一前提，犹如 写文章离开了素材，病历的质量自然要大打折扣，因此，在写病历之前应该首先采集好病 史，关于如何采集好病史，在前面的章节已经谈到，在此不再重复。 其次，要明确和熟悉现病史应该写那些内容。简言之现病史就是围绕主诉详细记录从 起病到就诊时疾病的发生、发展经过和诊治情况。具体而言，现病史的内容主要包括： 起病的日期及形式，可能的病因或诱因；主要症状的系统描述，包括症状发生的部位、 性质、持续时间、程度、缓解方式或加重因素等；病情的发展及演变；诊疗经过与效 果；与现症有关的病史及有意义的阴性病史；饮食、睡眠、大小便、体重变化、体力 及精神状况等。这些内容在写现病史前应该熟悉，写完后应该检查一下，所写的现病史是 否包括以上内容。 第三，总结出要写的疾病或病人病史的特点。写过病历的同学都有这样的体会，临床 上难写的或写不好的病史，往往是那些诊断不明或自己不熟悉的病例或疾病，这是因为， 这类病史的特点不易把握，所以就觉得难写。因此要想写好病史，就应该把握住要写的病 史的特点。那么如何才能把握好病史的特点呢？最好的方法是“与教科书对比法”，所谓 与教科书对比法，就是看教科书对病历中要写的疾病是如何描述的，它有哪些临床症状、 体征，需要和那些疾病相鉴别，而这些需要鉴别的疾病中，哪些特点能够充分体现出鉴别 诊断，然后，再和要写的病史相比较，看看要写的病史有那些症状、体征、还缺乏那些症 状、体征，通过这一对比，就能较好地归纳总结出要写的病历的特点，并能发现那些症状、 体征是有价值的鉴别诊断的依据。有了这些，写出来的病历才能突出重点，写什么象什么， 而且能够较好地体现诊断和鉴别诊断。 第四，以时间顺序为主线来描述疾病发生发展及诊治经过，饮食、睡眠、大小便等一 般情况最后描写。同学们感到病史难写的原因之一，就是面对众多的症状或复杂的病情， 不知道到底应该先写什么，后写什么，解决这一问题的最好方法就是，以时间顺序为主线 来写疾病的发生、发展及诊治经过，而关于饮食、睡眠、大小便等一般情况最后描写，这 样，先写什么，后写什么就很清楚了，而且写出来的病史显得层次清楚，容易阅读。值得 注意的是，在描写疾病的过程时，相同的过程应避免重复，应特别注意疾病发生发展的转 折点，如慢性支气管炎或肝硬化的病人，有些症状体征可能反复出现，而且多次住院治疗， 在病历的描述时就没有必要将这些症状、体征以及治疗经过都一一详细反复地描写，而应 注意是否有新的症状和体征的出现或消失，特别要注意疾病发生发展的转折点，如慢性支 气管炎的病人何时出现心功能代偿不全，肝硬化的病人何时出现肝功能失代偿的表现，是 否有肝昏迷前期的表现等等，这样不仅避免了病历的冗长，而且显得重点突出。 第五，要充分体现鉴别诊断，前面的章节提到在问诊的过程中应始终体现“鉴别诊断” 这一内容，在病历书写时也应该将这一内容充分体现，从某种意义上来说，所谓体现鉴别 诊断，就是要注意描述与现症有鉴别意义的阴性病史。 现病史中容易出现的问题主要有：条理不清，病人说什么就记什么，犹如过去的帐 房先生记的“流水帐”；缺乏对临床症状的详细和系统的描写；缺乏对临床上的阴性 症状的描写，从而显得鉴别诊断资料不足；病人的饮食、睡眠、大小便、体重变化、体 力及精神状况等内容常常遗忘，医学术语不规范。 过去史、个人史、家族史 过去史的内容包括：既往一般健康状况；传染病史及其接触史预防接种史；外 伤手术史；药物过敏史及长期服药史；系统回顾 个人史的内容包括：出生地、迁居地及居住时间；生活饮食习惯；职业、劳动 环境及条件，有无毒物及放射线接触史；女性应记录月经史，已婚者要记录婚姻生育史。 家族史的内容包括：家庭成员健康状况，如已死亡，说明死亡原因；家族中有无 类似疾病、传染病及遗传性疾病。 关于这三部分的内容，一般来说书写上不存在什么问题，关键是不要遗漏项目，需要 注意的问题主要有：对于既往曾患疾病可以从简描述：通常的格式为：时间， 因症状或体征，诊断“”病，如何治疗，以及治疗结果。“系统回顾”书写时 应该写有或无什么症状、体征，而不应写有或无什么疾病；有药物过敏史的应该用红笔 注明；有些项目特别是涉及病人的隐私，如果与现患疾病关系不大，可以从简，不必深 究。 体格检查 和现病史一样，体格检查部分也十分重要，但书写起来却相对容易，这是因为，体格 检查的内容相对固定，只需将查体的结果写入相应的位置。如果说有困难，那就是，如何 用医学术语准确描述查体得到的有关体征。一般来说，对于这个困难，只要翻翻诊断学 ，绝大部分问题都可以得到解决，在此，不再多说。 体格检查的内容，从大的项目来说应包括：一般情况、头颈部、胸部、腹部、肛门外 生殖器、脊柱四肢、神经系统检查、专科情况等内容。而在这些项目中，还包括一些具体 内容，这些内容在有关体格检查的方法一章中已经描述，这里不再重复。 注意事项：第一，项目不能缺少，顺序不要颠倒。也就是说，体格检查检查的内容， 无论是大的项目还是具体的内容，都不能缺少，而且要按规定的顺序进行描写；第二，要 注意充分体现鉴别诊断，也就是说，有关疾病鉴别的阴性体征不要忘记，应该将其写入相 应的位置；第三，阳性体征应详细、准确的描写，而且是越详细越好，这是因为，这些阳 性体征对于观察病情的演变、治疗效果、以及对预后的判断，都有十分重要的意义；第四， 专科情况要体现专科的特点。 实验室检查 内容包括：到病历记载时为止的有关各项辅