胺碘酮外渗的原因及处理ppt课件

2013年 7月分护理查房 胺碘酮外渗的原因及处理 1 病例介绍 概念 胺碘酮外渗的原因 胺碘酮外渗处理 胺碘酮外渗预防措施 2 患者郭全成，男， 75岁，以 “突发心悸 2小时 ”之 主诉入院，老年男性，既往体健，否认 “高血压、 糖尿病、慢性支气管炎 ”病史。生活自理无饮酒史 ， 2小时前患者因打牌后突然出现心悸，伴胸闷 、头晕、全身大汗、四肢无力，无晕厥及一过性 意识丧失，无发热、咳嗽，无胸痛、头痛，心悸 持续不缓解，遂被家人急送至我院急诊科，行心 电图检查提示心律失常 -室速，给予 “利多卡因 ”静 点后，患者心悸仍无明显缓解。遂以 “心律失常 室速 ”收住入院，发病以来一般体力活动不受限， 夜间可平卧休息，食纳及大小便正常。 3 查体： T 36.5 ， P68次 /分 ,R20次 /分 ,BP 120/85mmHg,精神可，口唇无发绀，双肺 叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，未闻及干、 湿啰音。心前区无异常隆起，心尖搏动位 于左侧第五肋间锁骨中线内 0.5cm处，未触 及震颤及异常搏动，心界不大，心音遥远 ，心率 160次 /分，律不齐，各瓣膜听诊区 未闻及病理性杂音。双下肢不肿。 4 .心电图 （ 2013.7.13 科内）示：心律失常 - 室速。 初步诊断 :心律失常 -阵发性房颤 -阵发 A型预 激综合征 -室速 2.高甘油三脂血症。 5 药物治疗 7.13胺碘酮 150毫克加 0.9%氯化钠 10毫升 静推， 0.9%氯化钠 +胺碘酮 300毫克静点。 7.140.9%氯化钠 +胺碘酮 600毫克 5毫升 /小 时泵入 ,7.14下午 6点停止静点胺碘酮。 6 病情变化 7.13患者神志清，精神一般，诉心悸已明显缓 解。查体： BP 120/80mmHg,双肺叩诊呈清音， 双肺呼吸音粗，双肺底可闻及湿啰音。心前区无 异常隆起，心尖搏动位于左侧第五肋间锁骨中线 内 0.5cm处，未触及震颤及异常搏动，心界不大 ，心音遥远，心率 90次 /分，律不齐，各瓣膜听诊 区未闻及病理性杂音。双下肢不肿。复查心电图 示：心律失常 -房颤 -短阵室速。血常规示：中性 比 73.5%。电解质：钾 3.46mmol/L 。查心梗三 项、 BNP、肾功均未见明显异常。吴先军副主任 医师查房后指示，继续给予胺碘酮静点致最大耐 受量， 24小时后给予胺碘酮口服治疗，严密监测 生命体征，完善心脏彩超及胸部 CT， 7 7.14患者神志清，精神一般。复查心电图 示：心律失常 -预激综合征。甘油三脂 2.29mmol/L。建议患者于上级医院行心 内电生理检查机射频消融术。告知患者家 属患者病情及下一步治疗方案，患者家属 表示考虑。密切观察病情变化， 7.15患者 出院 8 7.13早上 10点给予 0.9%氯化钠 +胺碘酮 300 毫克每 5毫升 /小时泵入，到下午 4点，给患 者输液时发现患者输液侧肢体针眼处发红 ，给予拔除，重新在另一侧肢体重扎，告 知值班医生，暂观察， 7.14早上 8点交接班 ，发现患者左侧肢体红、肿、痛，立即给 予 50%硫酸镁湿热敷，下午 3点左侧肢体仍 肿胀，告知护士长，给予患处氧疗、继续 湿热敷、土豆片冷敷、交替使用， 7.15早 上 8点患者患处肿胀明显消退，继续给予氧 疗 +湿热敷治疗。 9 10 11 应 用 胺碘酮为广谱抗心律失常药，对心房扑动 、心房颤动、室上性心动过速和室性心动 过速都有效。 静脉注射适用于阵发性室上性心动过速， 尤其对伴有预激综合征者效果更佳。也用 于经利多卡因治疗无效的室性心动过速患 者。本品为广谱抗心律失常药。疗效显著 ，但因副作用较多，目前被列为二线的抗 心律失常药。 12 也可用于其它治疗无效或不宜采用其它治疗的严 重心律失常： 1.房性心律失常（心房扑动、心房纤颤转律和转 律后窦性心律的维持）； 2.结性心律失常； 3、室性心律失常 4.伴预激综合征的心律失常 依据其药理学特点，胺碘酮适用于上述心律 失常，尤其合并器质性心脏病（冠状动脉供血不 足及心力衰竭）。 13 胺碘酮使用注意事项 禁用 :1、过敏反应，对碘过敏者对其可能 过敏。 2、对诊断的干扰： 心电图变化：例如 P- R及 Q-T间期延长，服药后多数患者有 T波 减低伴增宽及双向，出现 u波，此并非停药 指征； 极少数有 AST、 ALT及碱性磷酸 酶增高； 甲功异常者、 4、 、 房室 传到阻滞及病态窦房结综合症 14 3、下列情况应慎用： 窦性心动过缓； Q-T延 长综合征； 低血压； 肝功能不全；肺功能不 全； 电解质紊乱，尤其是低钾血症。 严重 充血性心力衰竭。 其使用的稀释液只能用 5%葡萄糖溶液； 尽可能通过中央静脉导管滴 注。 可达龙注射液于 5%葡萄糖溶液中，浓度 超过 3mg/ml时，会提高引发外周静脉炎，如果浓 度在 2.5mg/ml或以下，出现上述情况较少， 15 所以如需静脉滴超过 1小时的，盐酸胺碘酮 注射液不应超过 2mg/ml， 除非使用中央静 脉导管给药。 其不宜静脉小于 10分钟的 快速推注，因为存在血液动力学方面的危 险（严重低血压，充血性心力衰竭或严重 的呼吸衰竭），使用 “负荷量、维持量 ”，在 可能的情况下尽量采用静脉泵入。 16 胺碘 酮 抗生素 碳酸氢 钠呋塞 米等 存在配伍禁 忌，易发生 浑浊及沉淀 17 胺碘酮的速度 广泛前壁心梗并发房颤的患者慎用胺碘酮，其 有复性肌力作用。 最早 :5%葡萄糖 +胺碘酮 150毫克静推，不缓解， 第一个 24小时 :5%葡萄糖 +胺碘酮 300毫克静点， 按 1毫克 /分， 50毫升 /小时， 6小时后改成 25毫升 / 小时 (0.5毫克 /分 )或 15毫升 /小时。 第二个 24小时， 0.5毫克 /分鈡， 25毫升 /小时， 5%葡萄糖 +胺碘酮 300毫克静点 18 第三个 24小时， 0.5毫克 /分钟 +口服 0.2克每 天 3次 ,最大剂量不超过 1.2-2克。 19 原 因 （一）、 药物刺激性较强 ： 由于盐酸胺碘酮本身 PH值偏酸性，静脉应 用对局部血管有较强的刺激作用，超过了 血管缓冲的应激能力，使血管通透性增加 ，局部代谢及渗透压改变，影响血管内膜 正常代谢和功能，从而容易发生静脉炎。 （二）、 没有严格执行无菌操作 ： 1、一次性头皮针静脉穿刺时，没有按要求 以穿刺点为中心向外消毒范围直径 5cm； 20 2、留置静脉针穿刺时，消毒范围没有达到 要求的 8cm。 3、穿刺时皮肤消毒不彻底仍然留有污垢。 4、留置针使用时用透明胶固定，局部皮肤 汗液会发不出，胶贴更换不及时造成污染 而产生细菌。 （ 21 三）、 穿刺血管选择不合理 ： 1、选择过于细小的静脉（盐酸胺碘酮 对细小的血管刺激性较大，易产生静 脉炎）。 2、留置浅表静脉套管针时选择血管管 径太小（血管经越小，其置管反应发 生率越高，如二合一更增加发生静脉 炎的可能。） 22 3、选择下肢静脉输液，因为下肢静脉有瓣 膜，血流缓慢，药物在下肢停留时间比上 肢长，易形成静脉炎。 （四）、 药液外渗 ： 1、药液外渗对血管壁有伤害，容易引起静 脉炎，加上胺碘酮有刺激性更增加了发生 静脉炎的可能。引起药液外渗的原因有以 下几种： 23 A、护理人员技术不熟练，多次穿刺损 伤静脉，可造成药液外渗 B、输液过程中针头移位，致使针头斜 面一部分在血管外，造成药液外渗 C、穿刺后未见回血或回血不畅，不 再想扎一针，抱着试试看的想法，实 际穿刺 不成 24 功导致输液过程中药液外渗 D、各种原因使血管壁通透性增强如 感染、血管内皮受损、静脉压增高等 等，致使药液外渗。 E、进针时针尖有药液残留，拔针时输 液器开关没完全关闭。 25 胺碘酮外渗处理 1、选氧疗（皮肤氧疗的具体方法：用一封 闭的塑料袋将输液肢体包好，安装吸氧装 置将氧气导管末端放入袋内，封闭袋口） ，氧流量为 8 /min,氧疗时间为 30min次 ， 23次，连续使用 27d为个疗程 ，如外渗部位红肿较重，疼痛剧烈时，氧 疗后用冰袋间断冷敷局部，（冷敷时避开 针眼，以免造成感染 ),降低皮温，可减轻疼 痛，同时尽量抬高患肢，局部组织红肿、 疼痛、炎症的症状即可减轻。 26 氧疗能使皮肤得到新鲜氧气，新鲜的氧气 使人体局部皮肤组织细胞的代谢活动进行 更加活跃，促进体内一氧化碳、二氧化碳 和其他不纯物质的排泄，调节身体的一切 功能。因此，充足的氧气供应将活跃皮肤 及浅静脉内的血液循环，抑制血栓形成， 使皮肤富有弹性。使良性的静脉炎尽快痊 愈 。 27 再用 50%硫酸镁浸润的无菌纱布敷于患处，完全 覆盖病变，为避免水分蒸发，可用干净塑料薄膜 包括纱布后固定， 1 2 h后更换为新鲜土豆片。 土豆片不宜太薄，太薄易干涸，以 2 3 mm厚为 宜。依此交替 ， 50%硫酸镁湿敷可使血管平滑肌 松弛扩张血管，阻止过敏介质的释放减少对血管 的刺激性，同时具有高渗作用，能使组织水肿在 短时间内消退，从而减轻水肿对局部组织的损伤 ，达到消炎去肿的功效。土豆中富含淀粉、茄碱 、各种盐类、胡萝卜素、维生素 b、维生素 c、龙 葵素，淀粉可加快药液吸收，茄碱、龙葵素有缓 肿疼痛、减少渗出作用。 28 胺碘酮外渗 防范措施 1、加强护士的专业技术训练和专科培训，严格 无菌操作 ，在穿刺过程中要保证针尖斜面完全刺 入血管内，回血通畅，严禁反复穿刺，要避免针 头与血管形成不适宜的角度，导致针面紧贴血管 壁，机械摩擦刺激引起血管痉挛、充血、水肿， 造成药物渗出。穿刺成功前尽量应用空液体，待 包扎固定好后再配入胺碘酮溶液。在输液结束后 先静推生理盐水 20 ml再拔针，以减少药物在局 部滞留时间，拔针时要完全关闭输液器开关，拔 出针头后不要只按压皮肤穿刺点，而一定要按压 到血管穿刺点以免药液沿血管壁针道外渗到皮下 。 29 .2、熟练掌握胺碘酮注射液的药理特点及 不良反应胺碘酮注射液 ph值为 2.5 4.0， 呈偏酸性，应溶于 5%葡萄糖注射液中。静 脉应用对局部血管有较强的刺激性，其作 用超过了血管的缓冲应激能力，易损伤血 管内皮细胞，同时碘对血管的刺激性很强 ，可使血管通透性增加、局部代谢和渗透 压改变，导致血管代谢和功能变化，从而 引起静脉血管、局部皮肤组织无菌性炎症 反应。静脉注射胺碘酮最好不要超过 3 4 d。 30 3注意无菌操作一次性皮针穿刺时，应以穿 刺点为中心向外消毒，范围直径 5 cm；留 置针穿刺时，消毒范围要达到 8 cm。留置 针一般使用透明胶固定，局部皮肤汗液蒸 发不出，因此要及时更换服帖，以 2 d更换 一次为宜。 2.2选择合适的穿刺血管 大多数胺碘酮生产厂家的说明书上都要求 选择中心静脉给药，这是不现实的，在临 床上一般选用上肢静脉，因为上肢静脉管 径粗，走行直，且远离关节部位，回流通 畅，弹性好易固定又便于观察。 31 而下肢静脉一般不作为注射胺碘酮的静脉 通道。下肢静脉有瓣膜，静脉压较上肢高 ，血流缓慢，药液在下肢静脉停留时间比 上肢长，持续使用 24 h以上时易形成静脉 炎。胺碘酮注射液只能单药注射，而需要 注射胺碘酮的患者往往需要两路以上液体 ，因此在持续注射胺碘酮过程中，每 4 6 小时与另一条静脉通路更换 1次，可以避免 长时间使用同一条通路，从而减少了静脉 炎的发生几率 。 32 4、加强护士责任心教育要让每一位护士认识到 胺碘酮注射液的特殊性，如果维护不当可能给患 者造成极大痛苦，严格床前交接班制度，及时巡 视病房。重视患者主诉，严密观察注射部位周围 皮肤情况，要注意针头固定是否牢固、是否有移 位、脱出或穿出血管造成药物外渗等问题；注意 观察沿静脉走行是否有红、肿、热、痛及条索、 硬结，回血是否良好等。一旦发现有发生静脉炎 的苗头，应立即停止输液，用生理盐水快速滴注 ，以稀释静脉内的药物浓度；更换输液通道，并 给与相应的处理，且不可抱有侥幸心理使用同一 通道继续输液。 33 5、加强与患者和陪护的沟通向患者和陪护 详细介绍胺碘酮注射液的作用与不良反应 ，注意事项等，以取得患者的主动配合， 增强患者的自我防护意识，减少肢体活动 以防止药液外渗。当患者发生了静脉炎引 起红、肿、痛等不适症状及肢体活动受限 时，要倾听患者诉说并做好患者的心理护 理，指导患者抬高患肢以改善局部循环， 利于静脉、淋巴回流，减轻肿胀和疼痛。 向其讲解静脉炎局部用药的有效性，消除 紧张情绪，缓解其精神压力，争取患者积 极配合治疗。 34 静脉留置针封管的方法 一、 正压式封管法：封管过程中边退针头边 推注封管液的正压封管 。 二、 脉冲式封管法：推注过程中 (推一下停 下 )，每推注 0.2 ml，暂停 1秒 ，再推注 0.2 ml，如此反复进行，在注射最后 0.5ml生理 盐水时，边注射边向后拔针至完成封管 。 35 三、 脉冲式正压封管法：上述两者合用，可 使冲管溶液在导管和导管附近血管内形成 小漩涡，利于冲尽导管内的残留药物，减 少了药物在局部血管的滞留时间，减轻了 对血管及周围组织的刺激 ， 同时形成 正压防止血液回流。 36 封管药液 1.有相关文献说道，肝素钠液封管的浓度 是 10U/ml100U/ml。其实这个封管浓度是 一个范围，只要你配置的浓度在该范围内 ，基本都