方剂学 38 邓中甲

方剂学 38 邓中甲 清暑益气汤 II 类 温热经纬 主证分析 上次课讲到祛暑剂，祛暑剂的清暑益气汤。历史上应该说有几个清暑益气汤， 主要的有两个。我们这里温热经纬的清暑益气汤，过去也叫王氏清暑益气 汤，有的教材写王氏清暑益气汤，以区别于李东垣的清暑益气汤。这两个方， 王氏清暑益气汤本源是从薛生白湿热病篇的方来的，湿热病篇应该说 是治湿热，李东垣的清暑益气汤，燥湿力量比较强，所以他突出在暑湿。王氏 清暑益气汤根据薛生白湿热病篇的方，薛生白用来治湿热，是湿热的后期， 后期湿不重了，也就化燥伤气伤阴了，气阴两伤比较突出。所以这两个方有不 一样的。王孟英温热经纬用来治疗暑热伤气伤阴，主治和李东垣的有差别。 暑热：身热，心烦 伤气：体倦少气，精神不振暑热气阴两伤 伤津：汗多，口渴，小便短赤 脉数 脉虚 这个方的侧重点是暑热，以暑热气阴两伤为主。这个暑热可以有发热，暑 热扰心，暑气通于心，可以心烦、脉数。这反映暑热本身的表现。伤气、伤津 反映出一组基础气虚表现。由于汗多，津伤引起气伤，体倦少气，精神不振， 精神萎靡，津伤可以口渴，小便短赤，暑热汗多，所以体现的脉像偏虚脉，脉 虚数。 清暑益气汤的构成，就分三部分，临床表现构成这个证候。所以这个方定 为二类方，主要体现一些暑病用药的特点，和它的基本治法。针对证候构成的 这三个方面。 功用 清暑益气，养阴生津 方解 西瓜翠衣 清解暑热 君 西洋参 益气养阴 麦冬 养阴清热 石斛 养阴清热臣 荷梗 清解暑热，行气 黄连 清解暑热 知母 清解暑热，滋阴 竹叶 清心利水 佐 粳米 益气养胃，补充津液 使 甘草 益气养胃 西瓜，我们说它是天生白虎汤。西瓜翠衣，西瓜皮，外面绿的那一层，擅 长清解暑热。西洋参益气养阴，联合起来，照顾到暑热引起的气阴不足。作为 君药。 臣药有两组。臣药主要是考虑伤阴。暑热伤阴是证候表现当中，一个很重 要的方面。伤气，往往跟伤阴，阴液损耗有关。麦冬、石斛是用来养阴为主的。 荷梗既能清解暑热，也有一定行气作用，说它中空通气。 黄连知母是清解暑热，也是常用药。黄连配合竹叶能够清心。知母有一定 的滋阴作用。竹叶清心利水，甘草粳米联合起来益气养胃。和药，安中。粳米 还能补充津液。 整个方来讲，治法、配伍比较清楚，围绕着暑病伤气、伤阴，清暑益气汤 构成有点像竹叶石膏汤，竹叶石膏汤在包括温热病，温病，也包括暑病，到后 期，这个气阴两伤阶段用的，这两个方有什么区别？竹叶石膏汤在清解暑热方 面，没有清暑益气汤的力量强，因为清暑益气汤黄连、知母都配在里面，和西 瓜翠衣结合。养阴清暑力量要比竹叶石膏汤强。但竹叶石膏汤，它照顾到胃气 上逆。它考虑用半夏针对这种胃气上逆，所以结合和胃降逆，从病机上作为兼 证，还有胃气上逆的特点，而且这两个方，竹叶石膏汤用的季节，各类的温病 伤气伤阴，温热后期都可以使用，这个方是暑病的一个专用方，因为过去来讲， 西瓜翠衣暑天才有。不像现在一年四季都买得到西瓜。从清暑益气汤也体现出 这个君药，它不一定是价值很高的君药。 西瓜翠衣和西洋参，两个都姓西，一个是非常贵的，一个非常便宜。到现 在，西洋参以家种为主的。价格大概降低了。但是从两个药的价值来说，还是 比较悬殊。但只要能够针对病机，都可以作君药。中医用药，他并不是单以贵 贱。所以从清暑益气汤也反应出很多特点。所以暑病伤及气阴，一般用王氏的 清暑益气汤为好。要挟湿重的，当然李东垣的清暑益气汤，有它这个特色。所 以在祛暑剂里面，我们主要讨论这两个方了。王氏的清暑益气汤， 运用 辨证要点 体倦少气，口渴汗多，脉虚数。 随证加减 暑热较重( 发热较高)，加石膏。( 增加清透力量) 暑热轻者，去黄连。(黄连太苦寒) 小儿夏季热：宜清透虚热，去黄连、知母，加白薇、地骨皮(清透药物)。 使用注意 暑病挟湿不宜使用。(因为比较干润) 临床使用时以气阴两伤，暑天这个季节气阴两伤，为它辨证的要点。 第六章 温里剂 温里剂的方剂相对不多，因为有很多在补益剂当中和其它各章当中，也是 结合温里方法，体现温里治法的，散在其它各章之中。这里比较典型的温里为 主的方，有些代表方。所以方量不多，但体现一个大的治法。就是八法中间的 温法。治疗里寒证的治法。 外邪直中 寒在经脉 温经散寒 肺气虚寒 温肺散寒 心阳虚损 温补心阳 中焦虚寒 温中祛寒 肝经虚寒 温肝散寒 肾阳不足 温补肾阳 寒从中生 里寒证 寒在脏腑 心肾阳虚 回阳救逆 温里剂的那章概述，内容还是比较多的。实际上也结合前面八法里面温法 的内容。它比较详细的展开。其中强调了这样两个问题，一个强调了寒邪，要 注意寒邪的来路，里寒证的产生，尽管有各种各样的里寒证，不外乎寒邪直中。 就是外寒直接穿越体表，皮毛入里侵犯，或者脏腑、经络、骨节、肌肉。或者 直接侵犯某些脏腑系统，这是有外来之寒，或者是阳气不足，造成寒从中生， 这两种原因，造成的里寒证在治法上，祛除里寒，治法有所不同。这是第一个 要注意的。 尽管这两者之间，往往在临床区分上，它是相互有影响的。外寒入里要伤 阳。那要伤及阳气以后，有可能又兼有寒从中生的，伤阳，阳气不足，寒从中 生，又兼有这种寒从中生的继发原因。所以有时候也需要结合温补，不是绝然 区分了。 寒从中生，里寒盛了以后呢，由于阳气不足，卫外不固，更容易外寒直中，所 以这两点在病机分析的时候，是需要清楚的。临床实际使用的时候也要结合的。 概述里也讨论了关于这个章节的分类，和里寒证的层次。在讲温法时，曾 经联系到这个层次谈到分为三类。一类，寒邪侵犯，越过体表皮毛侵犯经络、 肌肉、骨节，它已经脱离了表寒，但是来源还跟外寒有关。这个层次。这个层 次损伤阳气来说，相对比较轻浅，第二个层次是寒邪，里寒产生核心在脾胃， 称为中焦虚寒，引起中焦脾胃功能受寒性收引凝滞影响，作为一个证候核心， 病机的核心。 再深一层次，是心肾阳虚，一般又称为少阴阳虚，从伤寒六经证治的角度， 少阴阳虚，这个治疗要回阳救逆。所以我们这个教材，是温经散寒，温中祛寒， 回阳救逆做为三节。体现了三个层次。但是其中非常标准的里寒证呢，以中焦 虚寒做为第一节。温经散寒放在第三节，是这样安排的。 至于寒在脏腑，我们分章节里面，温中祛寒以脾胃虚寒为主。回阳救逆针 对了少阴阳虚，以心肾阳虚为主。所以作为脏腑来讲，你这里中焦虚寒，心肾 阳虚作为代表的，其它各脏还是有虚寒，像肺气的虚寒，肺阳气不足，一般从 中焦虚寒结合治疗，培土生金。像肝经虚寒，往往肝肾同源，同时在温经散寒 里面寒邪直中，直中厥阴的一部份治法体现在这些地方。这里因为像当归四逆 汤一类，既说它寒伤经络，也说它寒伤厥阴。这是对脏腑结合到三个层次，综 合来看待里寒证。但有些教材是完全按照五脏来分，也有这个。历来传统中医 教材，是按这三个层次分为多。 温中祛寒 适用于中焦虚寒证。 阳虚失温 温中祛寒药 干姜，吴茱萸 中焦虚寒 脾失健运 益气健脾药 人参，白朮 中焦虚寒证，应该说寒证应该说，虚寒阳气不足，中焦阳气不足，中焦脾 胃是纳运水谷的。中焦虚寒以后，阳虚可以失去温化、温煦、温通。这个功能 减退为主。失去温煦人体的热力来源不足了，中焦虚寒，脾主四肢，脾主肌肉， 这种畏寒的特点，一般以四肢不温，四肢清冷来描述它。在临床上具体它是以 手足为主，冷不过肘、膝。这是阳虚失于温煦。阳气的功能，五大功能其中有 温煦作用了。同时失于温化，阳气做为脾胃系统来说，要起到腐熟，温化水谷 了。所以失于温化，那就津液容易凝聚，那不能够从有用的气血津液里汲取物 质了。所以往往口不渴。失于温通，气机可以阻滞，又由寒性收引凝滞，导致 脾胃气机升降的失常。升降失常，呕吐、泄泻、腹痛，由于是阳虚失温，造成 寒性收引凝滞引起的吐、利、腹痛。这种腹痛往往喜温喜按，阳虚形成偏寒偏 虚了。舌像呢，因为舌质较淡，加上脉沉偏于弱，这是阳虚的舌脉特点。所以 中焦虚寒的临床表现。 理中丸 病机及证候分析 失温 四肢不温 失运 不欲食、吐、利、腹痛 失化(土不 _水) 抽搐 失摄 出血、喜唾涎沫 寒邪凝滞、心脉痹阻 胸痹 中焦虚寒 舌淡苔白润，脉沉细或沉迟无力 阳气不足，作为气它还有固摄作用，也可以对于人体的津液的固摄、血液 的固摄产生问题。所以在理中丸主治当中，有阳虚失血，病后喜唾涎沫。临床 上有些，过去看一小孩子长期吐、利、泄泻的，经常流口水，病后喜唾涎沫， 对津液失去固摄。阳虚失血，一般以下部出血居多，因为理论上讲，吐血、衄 血、便血，以及月经过多等等，这个都可以，但一般以下部出血的为多。 我们教材的主治分几个部份，第一部份基本的中焦虚寒见证，刚才讲到的 温煦的能力，四肢不温，四肢清冷，以及腹痛，喜温喜按，吐、利、呕吐、泄 泻，以及舌像脉像，这是基本的。反应出中焦阳虚失去温煦，失去温通，失去 温化以后的一个表现。 主治里还有阳虚失血，还有胸痹是由于阳虚之后相对的阴寒内盛，寒性收 引气机不通，心脉痹阻，造成这种阳虚型的胸痹。这个方它是个基础方。所以 即使是阳虚型胸痹用这个方，还要结合它具体的有没有瘀血阻滞，还是痰凝， 痰湿凝滞，胸痹往往兼夹痰瘀。这来加减组成一些复合方剂。这个方是基础方， 反应基础病机。包括病后喜唾涎沫，这都是阳虚不能固摄造成。 方义分析 君 干姜 温中阳 臣 人参 温补脾胃 内生之寒 温必兼补 佐 白朮 健脾 温中祛寒 补气健脾 使 甘草 助人参补气，调和药 性 是温补结合。我们教材里面谈到整个温里剂概述里，也反复强调了，温和 补相结合的方法治疗虚寒，是仲景时代，从他开始对后世影响很大。体现内生 之寒，温必兼补，这样一个原则。这个方是很典型的一个方。君药，干姜，温 中阳，侧重于祛内寒，温补脾胃，温脾胃阳气，和人参结合，温补结合。主要 解决脾胃阳虚问题。 佐药的白朮是考虑到脾不健运，阳气不足，运化无力，用白朮健脾，帮助 脾胃运化。用甘草既能帮助人参补气，又能调和药性。使药力持久发挥。因为 做为丸剂，它是服用较持久，丸者缓也。 理中丸，如果要它发挥作法迅速的话，仲景认为丸不及汤。就要用理中汤、 人参汤治胸痹这一类，要比较迅速打开这种阴寒凝聚，用汤剂较好。 方义分析，过去医家有并不统一，有些认为应该人参为君，认为它阳虚， 本质上还是虚，所以应该用人参为君药，这类医家意见占少数。比如成无己的 解释，伤寒方君臣佐使，他就认为人参为君。多数的认为应该生姜为君。 毕竟是以寒为主。实际上整个伤寒论金匮要略的方，仲景方，可以发 现，人参为君极少。人参，仲景几乎时候都不作君药。他虽然没有明确君臣佐 使，从它的地位，针对很多方里用的地位，它实际上除了助正祛邪，它补气方 面大多数是一个辅助地位。而当时的用方用药，作为寒证，对温这个是很突出 的。这是理中丸的方义分析。 同时我们也谈到汤和丸，在力量和发挥作用方面的一个差别。 配伍特点 温补并行，以温为主。 辨证要点 四肢不温，腹中绵绵作痛，呕吐，便溏(吐利) ，舌淡苔白，脉沉细。 为温中祛寒的基础方，代表方。 从这个方里，刚才提到腹痛，历来多数认为是脾胃本身阳虚，寒性收引造 成腹痛，也有一部份因为提到腹痛，把肝结合起来，认为是由于脾胃阳气不足， 相对就会肝旺。因为肝脾的关系，即使肝本身不旺，土虚就要木贼，就这样一 个关系。但理中丸用药，这个基础方这方面并不突出。有时会看到参考书提到。 从中焦阳气虚，由土不荣木，反过来可以引起这种肝脾不和，这里理中丸有一 系列的加味方剂。 加减及附方 阳虚甚 肢冷，下 利清谷 加附子， 肉桂。 附子理中汤， 桂附理中汤 胃不 纳谷 不欲饮食 加山楂、 麦芽、神 曲 楂曲理中汤 胃不 降浊 呕吐 加砂仁、 半夏 砂半理中汤 纳送升 降失常 脾不 运湿 湿滞为痰， 兼咳嗽吐 痰 加茯苓、 半夏 理中化痰丸 我们这里往往以附子理中丸做为一个代表。下面还列了一些楂曲理中汤， 砂半理中汤，理中化痰丸这些。还包括连理汤这类，供参考了。因为临床常用 附子理中丸，有单加附子，有加肉桂成桂附理中，住方面用得多一些。它的特 点，中焦虚寒比较重的，特别是在四肢不温，或者吐利。特别泄泻比较突出的， 往往加附子，增加温阳的力量。有的说这是加附子，脾肾都阳气不足，这个不 一定，就是中焦虚寒，加附子，附子理中丸还是很多这样用的。加肉桂当然温 阳力量强，加了肉桂以后，一般都涉及到脾肾阳气都不足。 加减变化 气机阻 滞 脘腹胀满 + 枳实、茯苓 枳实理中 汤 吐血、便血 + 黄耆、当归、阿胶、 艾叶 胶艾理中 汤 出血 月经延长、 漏下 + 艾叶、益母草 固本止崩 汤 吐涎沫 + 益智仁、山药 表兼风寒者 + 桂枝 桂枝人参 汤 这是一些理中丸基础的化裁方，或加减方法。供参考。 小建中汤 伤寒论 病机及证候分析 理中丸是个基础方，小建中汤病机稍微复杂一点。它是个常用方。也是个名方。 阳虚寒凝 土虚木乘 腹中拘急疼痛，喜温喜按 舌淡，脉细弦 血虚失荣 心悸，面色无华 中焦虚寒 肝脾不和 化源匮乏 阴血不足 阴虚内热 心烦，手足烦热，咽干口 燥 小建中汤治疗的病机，到目前讨论的是很多，总体共同特点，考虑到中焦 阳气不足，中焦虚寒是主要的。肝脾不和这个问题，还是现在并不统一的认识。 共同的是阳气不足，而且阳气不足，中焦虚寒有一定的时间，造成化源匮乏， 脾胃属于后天之本，气血津液生化之源。化源匮乏以后，化生的阴血也会不足。 既有阳气不足，又化生阴血不足，产生一种阴阳两虚，阳虚寒凝就可以有类似 小建中汤的腹痛，喜温喜按。阳虚有舌淡，脉细，当然它有又夹阴血不足，舌 淡，脉细，这是阳虚兼有阴血化生不足的表现。阴血不足又继发血不养心，一 般都有一定的病程。血不养心，可以心悸，以及面色无华。心主血脉，其华在 面。就是血虚失荣。 首先阳虚，可以有内寒，阴血不足到一定阶段又会继发虚热，所以手足烦 热，咽干口燥这一类。在临床上虽说不是很突出，往往具有一种活动以后一身 有燥热，手足烦热，产生一种燥热。这是认为有阳气不足，阴血又不足这样造 成的，所以阴阳两虚。这表现的方面比较多，比较复杂。 还有一类看法，这个人数也不少，认为由于这个中焦虚寒，脾胃化生阴血 也不足，所以就有肝脾不和，其中包括有肝脾不和因素，所以才产生这种腹中 疼痛，一种拘急疼痛。和理中丸就是吐、利、腹痛、喜温喜按，这个比较标准、 典型中焦虚寒式的腹痛，有一点区别。所以用到小建中里，张仲景曾经提到过， 法当腹中急痛，急痛，结合他用药来讲，它有拘急疼痛的特点。所以小建中汤 它还要体现柔肝缓急止痛，这个治法。这是小建中汤病机分析中，历来有所认 识不同的方面。这可以参考结合来理解它。 临床上用小建中汤治疗的腹痛，脘腹疼痛相比之下，这拘急疼痛是多一些， 疼痛程度要比理中类的要重一些。所以说有中焦虚寒兼有肝脾不和，阴阳不足， 阴阳不和，这个说法，全面一些。所以很多教材还是提到了肝脾不和的问题。 这是病机分析，证候分析当中要解释的。 它是由于根本是中焦虚寒，阳气不足，化生阴血也不足，形成阴阳两虚。 中焦虚寒之后可以讲土不荣木，造成肝脾不和，那疼痛当中又有肝木克伐脾土 的拘急疼痛的特点。这是病机，我们结合医家多方面看法。说它中焦虚寒、肝 脾不和有道理，说它阴阳不和也有道理，阴阳不和就阴阳两虚了。 治法 温中补虚，和里缓急 温中补虚是中焦虚寒，温补结合。和里缓急就包含有调和肝脾，缓急止痛的意 思。 方义分析 君 饴糖 祛寒养血 桂枝 温里祛寒 臣 白芍 益阴养血，缓急止痛 生姜 佐 大枣 协助辛甘化阳，酸甘化阴 佐使 甘草 补气 饴糖温的，能够祛寒，又是甘润，能养血。阴阳双向调节的。用它来建中气， 恢复化源。 臣药，运用桂枝汤里的基本结构，桂枝、芍药。芍药益阴养血，缓急止痛， 由于这时候不仅仅是要养血，还要缓急止痛，它和桂枝相配，体现了阴阳双补， 又要缓急止痛，因此药量加倍。要照顾到和里缓急止痛这样的特点。 佐药，生姜大枣，仍然体现了两个辛甘化阳，酸甘化阴的一种结构。就桂 枝、生姜到饴糖之甘，甘草，形成一个辛甘化阳，温补中焦阳气，饴糖甘味， 芍药酸味，大枣、甘草这样下来酸甘化阴。又是一个双向调节的，阴阳并补的 一个结构。姜枣在此为佐药。甘草既能补气，使全方也体现一种温补结合，这 桂枝甘草对于化生阳气来说，温阳通阳是很好。芍药甘草能够益阴缓急，所以 这个方是只能说，利用了桂枝汤这种阴阳双向调节，在表和营卫，营卫双向调 节。到内调阴阳，阴阳双向调节。它不能看作是桂枝汤的加减方，是个新方。 但是组方结构阴阳双向调节上，是利用那个思路。用治表的调和营卫方，成为 治里的调和阴阳的方。这是一个典型。正像徐彬讲的，“桂枝汤，外证得之，化 气和营卫，内证得之，化气和阴阳”。外证能解表和营卫，内证得之，化气和阴 阳，这是一个典型例子。 配伍特点 阴阳并调，温中为主。 肝脾同治，补脾为主。 针对它的病机是由中焦虚寒为主的。而且用药里面，肝脾同治，以补脾为 主。对肝是益阴、柔肝、缓急以止痛。全方是温补中焦阳气。 运用 辨证要点 腹痛，喜温喜按，舌淡，苔白，脉细弦。这个强调的腹痛，喜温喜按，是 由于小建中汤在临床上用于脘腹疼痛，用得很多，特别是现在像用于溃疡病这 一类。用得较多的。 随证加减 寒甚加干姜 (中焦虚寒重) 气滞加木香 便溏加白朮 虚甚加人参、黄耆、当归 中焦虚寒较重加干姜，毕竟温中阳来说，靠桂枝和饴糖之温，增加干姜以 后，温中力量更强。那要根据它中寒的情况。小建中汤全方气滞比较突出，脘 腹疼痛，胀，这些气滞，行气力量不足，可以加木香。兼有大便溏泻的要增加 健脾的力量，加白朮。而如果气虚明显，有一组基础气虚兼证，人参、黄耆可 以结合。有黄耆建中汤，黄耆建中汤是加强了补气作用。温补结合，加强补气 作用。所以用黄耆建中汤，反映了小建中汤基础上的两个特点，一般用，一个 特点是它明显有气虚表现，另一个是这种气虚失去固摄特点。比如有自汗，可 以用黄耆建中汤，仲景治疗虚寒证和后世运用，也是这方面居多。 当归加了以后，当归建中汤，那是用于妇人产后气血不和，腹痛。用当归 既能养血，又能活血止痛。 使用注意 1. 呕吐及中满者不宜使用。 2. 阴虚内热之胃脘疼痛者忌用。 建中汤它以桂枝汤相当于一个基础，这种架构，偏于甘味，所以仲景在用 桂枝汤嘱呕家不能用。胃气上逆或中满，中焦阻滞用甘味，甘者令人中满，不 宜使用。脘腹疼痛，属于阴虚内热，尽管这个方有益阴养血，以温阳为主，也 是不适合的。 大建中汤 三类方 建中汤在温里方面，还有一个教材还有三类方，大建中。大、小建中的区 别，小建中虚为主，都有寒，大建中实证为主。疼痛，小建中是腹痛，喜温喜 按，大建中是