中国经皮冠状动脉介入治疗指南解读ppt课件

437.243,022 仅供医疗专业人士参考，有效期 2017.6 1 1.参考更多中国研究证据 (31篇研究及其相关指南 ) ，更加符合中国国情 2.更具临床实用性 （ 增加了术中操作和主要并发症防 治措施等内容 ） 3.中国医师协会心血管内科医师分会 血栓防治专业委 员会首次参与 指南制定 2 优化早期危险评分系统 血运重建更加强调证据并注重实用 新增 PCI术中操作和并发症处理的推荐 抗栓治疗： ACS患者抗血小板治疗优选替格瑞洛 抗凝治疗比伐芦定推荐级别上升 细化 PCI术后管理及随访内容 3 评分标准 评估危险的变量数 验证结果 推荐类型及证据水平 临床因 素 冠 状动脉造 影因素 CABG PCI 短期（院内或 30天内） EuroSCORE II 18 0 院内死亡率 IIa B IIb C EuroSCORE 17 0 手术死亡率 III B (2012版 IB) III C (2012版 IIbB) 中、远期 SYNTAX 0 11 1年 MACCE风险 I B I B SYNTAX II 6 12 4年死亡率 IIa B IIa B 新增推荐 推荐级别降低 推荐级别升高 新增推荐 注： SYNTAXII 比 SYNTAX 增加 1个造影因素（无保护 LM） 4 更新评分 评分特点 EuroSCORE II评分 由于 EuroSCORE基于较早期的研究结果， 过高估计了血运 重建的死亡风险 ，不建议继续使用，由 EuroSCORE II替代 。 EuroSCORE II通过 18项临床特点评估院内死亡率 SYNTAX评分 根据 11项冠脉造影病变解剖特点定量评价病变的复杂程度的 危险评分方法。 对于病变既适于 PCI又适于 CABG且预期外 科手术死亡率低的患者 ， 可以 继续 采用 SYNTAX评分帮助制 定治疗决策， 至今仍在临床上广泛使用 SYNTAX II评分 在 SYNTAX评分的基础上，新增是否存在无保护左主干病变 ，并联合 了 6项临床因素（年龄、肌酐清除率、左心室功能、 性别、是否合并慢性阻塞性肺疾病 、 周围血管病）， 在预测 左主干和复杂三支病变血运重建的远期死亡率方面，优于单 纯的 SYNTAX评分 中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组等 . 中华心血管病杂志 , 2016, 44(5):382-400. EuroSCORE II评分临床因素：年龄、性别、肾功能损伤、外周动脉疾病、严重活动障碍、既往心脏手术史、慢性肺脏疾病、活动性 心内膜炎、术前状态差、正在应用胰岛素治疗的糖尿病、纽约心脏协会（ NYHA）心功能分级、加拿大心血管病学学会心绞痛分型 、左心室功能、近期心肌梗死、肺动脉高压、紧急外科手术、是否为单纯 CABG、胸主动脉手术 5 优化早期危险评分系统 更加强调血运重建证据并注重临床实用 新增 PCI术中操作和并发症处理的推荐 抗栓治疗： ACS患者抗血小板治疗优选替格瑞洛 抗凝治疗比伐芦定推荐级别上升 细化 PCI术后管理及随访内容 6 冠心病程度（ 解剖 /功能 ） 类别 等级 针对预后 左主干直径狭窄 50%a I A 前降支近段直径狭窄 70% a I A 二 支 或三支冠状动脉直径狭窄 70%a， 且左心室功能受损（ LVEF 40%） a I A 大面积缺血（缺血面积左心室 10%） I B 单支通畅 冠状动脉 直径狭窄 50%a I C 针对症状 任一冠状动脉直径狭窄 70%a， 表现为 活动诱发的心绞痛或等同症状，并对药 物治疗反应欠佳 I A 冠心病程度（ 解剖 /功能 ） PCI CABG 类别 等级 类别 等级 无前降支近段病变的单或双支病变 I C IIb C 存在前降支近段病变的单支病变 I A I A 存在前降支近段病变的双支病变 I C I B 左主干 病变 SYNTAX 评分 22分 I B I B SYNTAX评分 2232分 IIa B I B SYNTAX评分 32分 III B I B 三支 病变 SYNTAX 评分 22分 I B I A SYNTAX评分 22分 III B I A SCAD患者血运重建推荐 SCAD患者血运重建方法推荐 对合并左主干和（或）前降支近段病变、多支 血管病变患者 ， 根据 SYNTAX评分（ I， B）和 SYNTAX II评分 （ IIa， B）评估中、远期风险， 选择合适的血运重建策略 。 建议以冠脉病变直径狭窄程度作为是否干预 的决策依据，狭窄 90%时。可直接干预； 当病变直径狭窄 109但 120 min，对有适应证的患 者，应于 30 min内尽早启动溶栓治疗（ I， A ） 早期荟萃分析、近期 Fast-MI注册研究、 FAST-PCI研究、 STREAM研究 以及两项基于中国人群的研究均显示，溶栓后早期实施 PCI的患者 30d死 亡率与直接 PCI的患者无差异，溶栓后早期常规 PCI的患者 1年 MACCE 发生率有优于直接 PCI的趋势。因此， 对 STEMI患者尽早溶栓并进行早 期 PCI治疗是可行的，尤其适用于无直接 PCI治疗条件的患者 中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组等 . 中华心血管病杂志 , 2016, 44(5):382-400. 13 非梗死相关动脉 PCI推荐 类别 等级 多支病变 STEMI患者在 血流动力学稳定 情况下 择期完成非 IRA的 PCI IIa B 可 考虑 非 IRA 的 PCI，与 直接 PCI同 期 完 成 IIb B 新推荐非梗死 相关动脉 PCI注：根据 2015年美国 STEMI指南更新 中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组等 . 中华心血管病杂志 , 2016, 44(5):382-400. 14 优化早期危险评分系统 血运重建更加强调证据并注重实用 新增 PCI术中操作和并发症处理的推荐 抗栓治疗： ACS患者抗血小板治疗优选替格瑞洛 抗凝治疗比伐芦定推荐级别上升 细化 PCI术后管理及随访内容 15 股动脉径路是 PCI的经典径路 随着技术的发展，目前我国大多选择 经桡动脉径路 （ 血管相关并发症少，患者痛苦少）。指南首次明确推荐 ，经桡动脉路径应作为 首选推荐 （ I， A） 特殊情况下可酌情选择其他适宜的血管径路，如尺动脉 、肱动脉等 中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组等 . 中华心血管病杂志 , 2016, 44(5):382-400. 16 辅助技术 特点 推荐 IVUS 通常用于造影结果不明确、或不可靠 的情况下，如开口病变、血管重叠及 分叉病变等。 对 PCI具有重要价值，尤其是对于高 危病变，可明确支架大小、膨胀是否 充分以及定位是否准确等。 推荐采用 IVUS指导有助于查明支架失败 原因（ IIa,C） 对于选择性患者（无保护左主干、三支 、分叉、慢性闭塞病变及支架内再狭窄 病变等），推荐 IVUS指导的优化支架置 入（ IIa,B） FFR 能特异地反应心外膜下冠状动脉狭窄的 功能学严重程度，对开口、分支、多支 和弥漫性病变有一定的指导意义 对 于没有缺血证据的 SCAD患者，推荐对 冠状动脉造影目测直径狭窄 50%-90%的 病变行 FFR评估（ I， A） 对多支血管病变患者，推荐 FFR指导的 PCI（ IIa,B） OCT OCT较 IVUS具有更好的空间分辨率，但穿 透力较差，因此对发现靠近冠状动脉腔 内病变及支架边缘损伤的细微解剖学变 化更有价值，但对判定斑块负荷及组织 内部特征依然不够准确 对于选择性患者， OCT可以优化支架 置入 （ IIb,C） 中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组等 . 中华心血管病杂志 , 2016, 44(5):382-400. 17 指南首次推荐以下患者优选新一代 DES 推荐 类别 等级 临床情况 NSTE-ACS I A STEMI直接 PCI I A 冠心病合并糖尿病 I A 冠心病合并慢性肾脏疾病 I B 病变情况 开口处病变 IIa B 静脉桥血管 PCI I A 支架内再狭窄病变 I A 左主干合并分叉病变和 CTO病变， 优先考虑应用新一代 DES，以降低再狭窄率 中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组等 . 中华心血管病杂志 , 2016, 44(5):382-400. 18 I-LOVE-IT 2 研究： BP-SES 1年疗效不劣于 DP-SES1 ABSORB China 研究： BVS1年节段内晚 期管腔丢失不劣于 CoCr-EES2 I-LOVE-IT 2 研究：前瞻性、多中心、随机、非劣效性、真实世界研 究，纳入 2737例植入冠脉支架的慢性稳定性冠心病或 ACS患者，以 2 ： 1比例随机分为植入生物可降解聚合物涂层西罗莫司洗脱支架（ BP- SES）或永久性聚合物涂层钴铬合金西罗莫司药物洗脱支架（ DP- SES），比较两种支架的有效性和安全性。共随访 12个月，主要终点 事件靶病变失败 术后随访时间（天 ） 靶病变失败率（ %） ABSORB China 研究：前瞻性、随机、多中心研究，纳入 480例有 1-2 个新发冠脉缺血病变且拟行择期 PCI的患者，分别植入依维莫司可吸 收支架（ BVS）或钴铬合金依维莫司洗脱支架（ CoCr-EES），评估 BVS相比 CoCr-EES的安全性和有效性。随访 1年，主要重点事件：节 段内晚期管腔丢失。将晚期管腔丢失差异 0.15mm定义为非劣效性阈 值 BVS CoCr-EES 1年节段内晚期管 腔丢失（ mm ） 0.190.38mm 0.130.38mm 97.5%置信上限 0.14mm 非劣效性 P值 =0.01 1. Han YL,et al. J Am Coll Cardiol Intv 2014;7:135260. 2. Gao RL,et al. J Am Coll Cardiol 2015;66:2298309. BP-SES： 6.1% DP-SES： 6.3% 非劣效性 P值 =0.0002 生物可降解涂层支架其生物相容性更好，支架梁更薄，因而 DES处管壁较早内皮化，降低了新生内 膜过度增生、再狭窄率以及晚期支架内血栓形成的发生率 完全生物可吸收支架将成为我国新一代支架的发展方向 生物可降解涂层支架生物相容性更好，因而 DES处管壁较早内皮化，降低了新生内膜过度增生、再狭窄 率以及晚期支架内血栓形成的发生率 完全生物可吸收支架将成为我国新一代支架的发展方向 19 优化早期危险评分系统 血运重建更加强调证据并注重实用 新增 PCI术中操作和并发症处理的推荐 抗栓治疗： ACS患者抗血小板优选替格瑞洛 抗凝治疗比伐芦定推荐级别上升 细化 PCI术后管理及随访内容 20 1.9% ARR P2年 的患者应常规行 负荷试验 IIb C 负荷试验提示中高危 （低负荷出现缺血、试验早期出现缺血发 作、多区域的室壁运动异常、或可逆的灌注缺损） 的患者应复 查冠脉造影 I C 高危患者（如无保护左主干狭窄） PCI后无论有无症状， 术后 312个月 复查冠脉造影 IIb C 中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组等 . 中华心血管病杂志 , 2016, 44(5):382-400. 28 推荐 类别 等级 康复治疗 包括运动、合理膳食、戒烟、心理调整和药物治疗。 ACS患者 PCI治疗后应实施以合理运动为主的心脏康复治疗 IIa A 对冠心病患者，不论何种类型，均推荐长期服用他汀类药物， 使 LDL-C1.8mmol/L I A 29 术前危险评分： 新推荐 EuroSCOREII和 SYNTAXII评 分； SYNTAX评 分可 继续 使用 血运重建： 强 调 及早 诊 断、早治 疗 ，及 时转 运；根据 S