无创正压通气治疗老年重症急性心源性肺水肿的疗效观察

无创正压通气治疗老年重症急性心源性肺水肿的疗效观察 摘要 目的 : 观察无创正压通气( NIPPV )治疗老年重症急性心源性肺水肿( SACPE )的临床疗效。方法: 38 例老年 SACPE 患者( 心功能 NYHA 级) 随机分两组, 对照组 17 例, 采用常规治疗; 治疗组 21 例, 在常规治疗的基础 上给予 NIPPV 治疗; 分别记录两组治疗前后的临床表现 , 治疗前及治疗后 0. 5、1、2 h 动脉血气、心率、呼吸频率、胸部 X 线等参数的变化, 并作统计学 分析。结果: 治疗组 N IPPV 治疗 30 m in 后呼吸困难明显改善, 呼吸频率和 心率明显下降, 肺部湿性罗音消失明显, 总体好转程度明显优于对照组, PaO2 升高的程度和幅度均优于对照组。结论: N IPPV 治疗老年 SACPE 的疗效肯 定、快速、安全。 关键词 肺水肿; 无创正压通气 ; 老年医学 重症急性心源性肺水肿( severe acutecard iogenic pu lmonary edem a, SACPE )是内科急重症之一, 起病时肺间质和肺泡水肿、肺顺应性降低、气体 交换障碍、低氧血症严重, 不及时纠正将引起神经 系统、肾脏、消化系统功能障碍, 最终导致多器官功能障碍, 故治疗上要求及 时并且速效。轻症患者通过吸氧、药物治疗可迅速缓解, 而重症患者则难以 奏效。近年研究及实践证实, 药物配合机械通气治疗 可取得显著效果 1 4 。2004 2006 年, 我院呼吸病科和心脏重症监护室( C ICU ) 对 38 例老年 SACPE 患者分别进行了常规治疗和无创正压通气( noninvasive positive pressure ventilation, N IPPV )治 疗, 现作报道。 1 资料与方法 1. 1 一般资料 本组 38 例均符合急性心源性肺水肿诊断标准, 按美国纽约心脏病学会( NYHA )心功能分级方案进行分级, 38 例全为心功能 级, 将其随机分为治疗组和对照组。对照组 17 例,男 11 例, 女 6 例; 年龄 65 82 岁。原发病构成: 冠心病 10 例, 急性心肌梗死 4 例, 风湿性心脏病 2 例,扩张性心脏病 1 例。治疗组 21 例, 男 14 例, 女 7 例; 年龄 67 84 岁。原 发病构成: 冠心病 12 例, 急性心肌梗死 3 例, 高血压 3 例, 病毒性心肌炎 2 例,风湿性心脏病 1 例。两组患者心率(HR )、呼吸频率( RR )、动脉血氧分压( PaO2 )、氧饱和度( SaO2 )及二 氧化碳分压( PaCO2 )均具可比性。 1. 2 入选条件 以上 38 例均确诊为急性心源性肺水肿, 同时符合下列条件: ( 1) 血压 90 /60 mmH g;( 2)呼吸频率 30 次 /分; ( 3 )无合并恶性心律失常; ( 4) 无近期上腹部手术史; ( 5)无食管反流、巨大肺大泡、血气胸及心包填塞等机 械通气禁忌证; ( 6) 患者合作。 1. 3 仪器 用美国伟康公司生产的无创双水平正压通气( BiPAP)呼吸机; BP、HR、RR 监测使用德国菲利浦多功能监测仪, 血气分析使用丹麦雷度 ABL5 蚌埠医学院学报 2009 年 3 月第 34 卷第 3 期 201 型血液分析仪。 1. 4 治疗方法 对照组给予吸氧和抗心力衰竭治疗, 治疗组在抗心力衰竭治疗 的基础上, 立即给予 B iPAP 呼吸机, 采用鼻或鼻面罩式, 选择自主通气模式( S /T) , 吸气末压力( IPAP)由 8 cmH2O 开始, 在 0. 5 h 内逐渐升至 12 18 cmH2O, 呼气末压力( EPAP ) 开始为 2 3 cmH2O, 逐渐调整至 4 8 cmH2O; 氧流量为 5 8 L /m in。通气时间 1 6 h,以后根据患者的病情需要再确定通气 时间。当患者的 SaO2 95%, 呼吸平稳, RR 16 18 次/分, HR 0. 05)。两组在治疗 0. 5 h 和 1 h 后, 治疗组 PaO2 和 SaO2 比对照组改善更明显(P 0. 05) (见表 2)。 表 2 两组患者治疗前后动脉血气分析结果比较( x s) 3 讨论 B iPAP 呼吸机应用于呼吸衰竭、慢性阻塞性肺病和阻塞性睡眠呼吸暂停 综合征等有良好的疗效 5 。过去对经过常规的强化治疗后 PaO2 0. 05); 在治疗 0. 5、1、2 h 后各时间点治疗组 PaO2、RR 和 SaO2 均比对照组改善明显。本研究还发现, 治疗组可提高总有效率, 进一步证实了黄纪昌等 8 的研究。B iPAP 呼吸机 治疗 SACPE 的作用机制 2, 9 :( 1) B iPAP 通气增加气道压力和胸内压力, 使 静脉回流减少, 减轻心脏前负荷 , 缓解肺淤血 , 心功能曲线向有利于心脏做功 的方向偏移; ( 2)正压通气可增加肺泡内压, 可扩张呼吸道和肺泡, 以防止肺泡 萎 陷, 增加功能残气量和有效气体交换面积 , 减轻肺内分流, 改善低氧血症; ( 3) 肺泡内正压对肺间质有挤压作用, 可减少肺水肿时的液体外渗, 使肺泡内渗出 减少, 有利于肺间质水肿的消退; ( 4)正压通气有利于肺泡内氧穿过肺泡隔进 入毛细血管, 减少肺泡-动脉血氧分压差, 使血中氧分压提高; ( 5)由于部分肺 泡再通气, 肺的顺应性增加 , 其克服弹性阻力所需要的功减少 , 同时肺容量的 增加亦使阻力增加, 可避免呼吸肌疲劳, 减轻机体的氧耗量, 从而使机体的供 氧量进一步增加, 最终心功能得到改善, 肺水肿减轻。 由于 SACPE 患者病情危急, 呼吸困难明显, 情绪常过于紧张, 甚至产生 恐惧心理, 此时若贸然给 B iPAP 呼吸机治疗, 患者往往不能很好配合, 不能 耐 受 B iPAP 呼吸机治疗。因此在治疗初期 , 医护人员应在床边进行指导、心理 安慰以取得患者的配合, 注意监测病情变化和治疗反应, 必要时可适当使用镇 静剂。本组 21 例中有 4 例初始不能耐受 B iPAP 机治疗, 经床边安慰、指导, 最终均较好耐受。SACPE 时, 原则上可选择各种通气模式, 以 B iPAP 模式( PSV + PEEP)更符合患者对通气压力和呼吸形式的需求, 有更好的人- 机关系, 故通常为首选 10 。洪群英等 11 观察健康犬应用 B iPAP、气道压力释放 通气、反比通气和间歇气道正压通气四种通气模式, 观察 0、0. 5、1 kPa 呼 气末压( EEP)时呼吸力学、血流动力学及血气分析各参数变化 , 了解各通气模 式对健康犬心肺功能的影响, 发现 EEP 从 0 增加到 0. 5、1 kPa 后, 各通气模 式的气道峰压和平均气道压均明显上升, 但以 B iPAP 的升高幅度最小, 平均 肺动脉压最低, 提示 B iPAP 对心肺功能的不利影响最小。 M ehta 等 12 的 一项临床随机实验表明, B iPAP 通气与持续正压通气相比可以明显改善 30m in 的生命参数(包括呼吸频率、心率、血压、PaO2 和 PaCO2 )。BST Gu ideline( 2002) 13 仍推荐持续正压通气作为心源性肺水肿的基本治疗模式。 本研究结果显示, 对已经存在严重低氧血症的 SACPE 患者, 合理使用无创鼻 面罩 B iPAP 通气治 疗, 能较快速的改善症状, 纠正低氧血症, 避免因低氧血症而引起严重的并发 症; 同时降低对 SACPE 患者使用有创机械通气的几率; 并可缩短住院时间和 减少费用 14 。B iPAP 通气治疗对常规抢救无效、濒临死亡的重症 SACPE 患者, 不失为一种积极的选择。 参考文献 1 Bersten AD, H olt AW, Ved ig AE, et al. Treatm en t of severe card iogenic pu lm onary edem a w ith cont inuou s pos it ive airw aypressure del ivered by face m ask J . N Engl J Med, 1991, 325( 26 ) : 1 825 - 1 830. 2 连宁芳, 朱 蕾, 王齐冰. 无创正压通气治疗急性心源性肺水肿 J . 国 外医学 呼吸系统分册, 2003, 23( 5) : 274- 275. 3 赵英萍, 覃铁和, 彭宇程, 等. 老年急性肺水肿患者有创- 无创序贯机械 通气的临床疗效及其对血流动力学的影响 J . 中国呼吸与危重监护杂志, 2004, 3( 3 ) : 177- 180. 4 黄明礼, 潭绍刚, 谢 英, 等. 机械通气治疗左心衰伴急性肺水肿 J . 中 国呼吸与危重监护杂志, 2004, 3 ( 3) : 200. 5 王厚力. 慢性阻塞性肺病与无创正压通气 J . 急诊医学,1998, 7( 6) : 423 - 424. 6 张德勇, 刘玉美. 无创正压通气治疗重症急性心源性肺水肿临床研究 J . 国外医学 呼吸系统分册, 2005, 25( 12 ) : 910. 7 M eh ta S, Jay GD, Woolard RH, e t a l. Random ized, prospective trialof b ile