急性肾功能衰竭的诊断治疗

急性肾功能衰竭的诊断治疗 (2008-01-25 10:58:41) 转载 标签： 杂谈 分类： 肾脏病及相关知识 又到春节来临时, 每年这段时间, 肾脏科总要忙碌一阵子,因为, 总有几个 需要做透析治疗的急性肾功能衰竭病人,这就奇怪了,过春节怎么会导致急性 肾功能衰竭发病率上升? 因为生鱼胆中毒,过年了,杀鸡宰鱼,有人就会顺便 吞几个生鱼胆,清热解毒,这下坏了,搞了个急性肾功能衰竭,到医院去过年. 切记, 生鱼胆不但不能清热解毒而且肯定会导致急性肾功能衰竭,千万不能 吃!那么, 急性肾功能衰竭是如何发生的? 又是如何治疗呢? 急性肾衰竭（ARF）是一个由多种病因引起的临床综合征，表现为肾功能 急剧坏转，体内代谢产物潴留，水、电解质及酸碱平衡紊乱。 1992 年我 国肾病学界讨论规定， ARF 时血清肌酐（SCr）值应每日上升 4488mol/L （0.51.0mg/dl）。 一、急性肾衰竭的分类 急性肾衰竭可分为三大类： 肾前性：系指肾脏供血不足，肾实质有效灌注减少导致的 ARF ，但是此 时肾组织尚未发生器质性损害。 肾后性：系指尿路梗阻引起的 ARF 。 肾性：系指各种肾脏组织病变导致的 ARF 。肾性 ARF 按主要病变部位 又可分为六种：肾小管性 ARF （如急性肾小管坏死），肾间质性 ARF （如急性间质性肾炎），肾小球性 ARF （如急进性肾炎或重症急性肾炎） 及肾血管性 ARF （包括肾脏小血管炎如显微镜下多血管炎及韦格内肉芽肿， 及肾脏微血管病如溶血性尿毒症综合征等），此四种 ARF 较常见。此外还 有急性肾皮质坏死及急性肾乳头坏死引起的 ARF，但较少见。 诊断: 首先要判断是急性肾功能衰竭还是慢性肾功能衰竭, 一下几点可作为鉴别: 有否夜尿多病史？夜尿多系指夜间尿量超过全日尿量 1/2，提示远端肾 小管浓缩功能障碍，有此病史者多为慢性肾功能衰竭。 是否早期出现少尿？少尿系指每日尿量少于 400 毫升。部分急性肾功 能衰竭病人肾衰竭尚欠严重即出现少尿，而慢性肾功能衰竭病例唯到终末 期（肌酐清除率10ml/min 才呈现少尿，因此，如果肾衰竭早期即出现少 尿多提示为急性肾功能衰竭。 是否出现贫血？ 慢性肾功能衰竭几乎均有贫血，肾小球性及肾血管性 急性肾功能衰竭也多出现贫血，而肾小管性及肾间质性急性肾功能衰竭则 多无贫血或仅轻度贫血，因此不伴贫血的肾衰竭，多提示肾小管性或肾间 质性急性肾功能衰竭。 影像学检查 急性肾功能衰竭时肾脏常明显充血、水肿，故双肾体积常增大；而慢性肾 功能衰竭时肾小球硬化、小管萎缩及间质纤维化，故双肾体积常缩小。为 此，双肾体积增大者多为急性肾功能衰竭，而双肾体积缩小者均为慢性肾 功能衰竭 。 但是，必须注意有时急性肾功能衰竭及慢性肾功能衰竭 早期，病人肾脏体 积并无增大或缩小，此时影像学检查对急、慢性肾衰竭鉴别则无帮助，而 必须依赖其它检查。 实验室检查 主要能用于急、慢性肾衰竭鉴别的化验是指甲肌酐检查，近年又有头 发肌酐检查的报道。指甲（头发）肌酐化验常只在肾脏影象学检查对鉴别 急、慢性肾衰竭无帮助时（即肾脏大小正常时）才应用。指甲（头发）肌 酐正常而血清肌酐明显增高者，提示急性肾功能衰竭；指甲（头发）肌酐 及血清肌酐均增高者，提示性肾功能衰竭 。 上面介绍了三种急、慢性肾衰竭的鉴别方法，其中影像学检查意义最大， 并最少出现检查误差。但是在进行具体鉴别诊断时，仍必须考虑各种检查 结果，然后进行综合分析，不可偏颇。在上述检查仍不能准确鉴别急、慢 性肾衰竭时，则必须进行肾活检病理检查。 是哪种急性肾衰竭？ 急性肾功能衰竭确诊后，即应鉴别它是哪种急性肾功能衰竭，是肾前性、 肾后性或肾性？这三种急性肾功能衰竭的治疗及预后十分不同，故鉴别非 常重要。 1.是否肾前性急性肾功能衰竭？肾前性急性肾功能衰竭是各种病因导致肾 脏血流灌注不足而起引起的功能性肾衰竭。为此，肾前性急性肾功能衰竭 有如下临床特点： 具有导致肾脏缺血的明确病因（如脱水、失血、休克、严重心力衰竭、 严重肝功能衰竭或严重肾病综合征等）； 病人尿量减少（不一定达到少尿），尿钠排泄减少（ 20mmol/L ，尿 比重增高（ 1.020 ），尿渗透压增高（ 500mOsm/L ）； 血清肌酐 及血清尿素氮（ BUN ）增高，且二者增高不成比例， BUN 增 高更明显（当二者均以 mg/dl 做单位时， SCr:BUN 为 1: 10 ）； 病人尿常规化验正常。 肾脏血流灌注不足，即可导致肾小球滤过率减低，代谢产物体内蓄积；而 且，肾脏缺血使原尿生成减少，原尿在肾小管中流速减慢，导致肾小管对 水、钠及尿素氮重吸收增加，故而产生上述实验室检查表现。 长时间的肾脏缺血可使肾前性急性肾功能衰竭发展成急性肾小管坏死（ ATN ），即从功能性急性肾功能衰竭发展成器质性急性肾功能衰竭，二者 治疗方案及预后十分不同，因此，肾前性急性肾功能衰竭常需与 ATN 鉴别。 尿诊断指数化验对此鉴别有很大帮助。除此而外，也可做补液试验或速尿 试验帮助鉴别。 补液试验： 1 小时内静脉点滴 5%葡萄糖 1000ml，观 察两小时，若尿量增加至每小时 40ml 则提示为肾前性 ARF，若无明显增加 则提示为 ATN。 速尿试验：补液试验后尿量无明显增加者，还可再做 速尿试验进一步鉴别。即静脉注射速尿 200mg，观察两小时，同补液试验 标准判断结果。 2.是否肾后性急性肾功能衰竭？肾后性急性肾功能衰竭是由尿路梗阻引起 的肾衰竭。尿路梗阻后梗阻上方压力增高，导致肾小囊压增高，滤过压减 少，从而肾小球滤过率显著下降，体内代谢产物潴留。肾后性急性肾功能 衰竭常有如下临床特点： 有导致尿路梗阻的因素存在。尿路梗阻多由尿路器质性疾病引起（如尿 路内、外肿瘤，尿路结石、血块或坏死肾组织梗阻，前列腺肥大等），但 也可由尿路功能性疾病导致（如神经原性膀胱）。 临床上常突然出现无尿（每日尿量少于 50 100ml 即称为无尿），部 分病人早期可先无尿与多尿交替，然后完全无尿， SCr 及 BUN 迅速上升。 影象学检查常见双侧肾盂积水，及双输尿管上段扩张。若为下尿路梗阻， 还可见膀胱尿潴留。但是又必须强调，若尿路梗阻发生非常迅速（如双肾 出血血块梗阻输尿管，或双肾结石碎石后碎块堵塞输尿管等），因肾小囊 压迅速增高，滤过压迅速减少，患者立即无尿，此时则见不到肾盂积水及 输尿管上段扩张，对这一特殊情况要有所认识。 肾后性急性肾功能衰竭主要应与呈现无尿的肾性 ARF 鉴别，鉴别关键是检 查有无尿路梗阻因素及影象学表现存在。 3.是哪种肾性急性肾功能衰竭？在肾前性及肾后性急性肾功能衰竭均被除 外后，肾性急性肾功能衰竭即成立，此后即需进一步鉴别是哪种肾性急性 肾功能衰竭？前文已叙，常见的肾性急性肾功能衰竭据病变部位可分为四 种，即肾小管性、肾间质性、肾小球性及肾血管性急性肾功能衰竭。在临 床表现上，肾小管性及肾间质性急性肾功能衰竭有很多相似处，而肾小球 性及肾血管性急性肾功能衰竭也十分相似，故下文就将它们分成两组做鉴 别。 该两组急性肾功能衰竭的鉴别要点如下： 基础肾脏病病因： ATN 及急性间质性肾炎（ AIN ）常有明确病因， ATN 常在肾缺血（如脱水、失血、休克等）或肾中毒（药物、生物毒素、 重金属等中毒）后发生， AIN 也常由药物过敏或感染引起，寻获这些病因， 再结合临床表现，确能帮助诊断。可是，肾小球或肾血管性急性肾功能衰 竭多难找到明确病因。 肾衰竭发生速度： ATN 及 AIN 在致病因素作用后，常迅速（数小时至 数天）发生肾衰竭，而肾小球性急性肾功能衰竭（如急进性肾炎及重症急 性肾炎）及肾血管性急性肾功能衰竭（如肾脏小血管炎或微血管病）肾衰 竭发生相对较慢，常需数周时间。 肾小管功能损害： AIN 常出现明显肾小管功能损害，其中肾性尿糖对 提示诊断很有意义，而其它各种肾性急性肾功能衰竭几无肾性尿糖出现。 尿蛋白排泄量：除了非甾体类消炎药导致的 AIN 外（该类药在导致 AIN 的同时，也能诱发肾小球微小病变病，故可出现大量蛋白尿，尿蛋白 量超过 3.5g /d），其它 AIN 及 ATN 病人尿蛋白排泄量均不多，仅轻至 中度蛋白尿，绝不出现大量蛋白尿。而肾小球及肾血管性 ARF 病人，尿蛋 白量常较多，其中不少病人可呈现大量蛋白尿及肾病综合征。 急性肾炎综合征表现： AIN 及 ATN 病人并不呈现急性肾炎综合征，而 肾小球性（如急进性肾炎及重症急性肾炎）及肾血管性（如肾脏小血管炎） 急性肾功能衰竭病人几乎均有典型急性肾炎综合征表现。上述各点可供临 床鉴别时考虑，确切的鉴别诊断当然仍需依赖肾穿刺病理检查。 鉴别要点 肾小管性及肾间质性 ARF 肾小球性及肾血管性 ARF 基础肾脏病病因 常有明确病因 多难找到明确病因 肾衰竭发生速度 数小时至数天 数周 肾小管功能损害 出现肾性尿糖 几无肾性尿糖出现 尿蛋白排泄量 轻至中度 常较多 急性肾炎综合征表现 无 有 （三）导致急性肾衰竭的病因是什么？ 在明确急性肾功能衰竭的性质（肾前性、肾后性或肾性）后，还应力求明 确其致病病因，如此将有利于制定治疗措施及判断疾病预后。例如，肾前 性及肾后性 ARF ，若能明确病因并尽早去除， ARF 常可自行恢复；又如， 由 ATN 和药物过敏或感染相关性 AIN 引起的急性肾功能衰竭 ，去除病因 对治疗急性肾功能衰竭也很重要；再如，肾小球性急性肾功能衰竭明确病 因（导致 ARF 的基础疾病）对制定治疗方案极重要，如急进性肾炎常需进 行强化治疗，而重症急性肾炎除透析外对症治疗即可，二者十分不同。 要 明确 ARF 病因，除需认真进行临床分析及各项辅助检查（实验室及影像学 等）外，在某些情况下（尤其是检查导致肾性急性肾功能衰竭的基础疾病） 仍必须依靠肾穿刺病理检查。 急性肾功能衰竭的治疗: 对于肾前性急性肾功能衰竭, 补液或补液加利尿治疗就可使肾功能恢复; 对于 肾后性急性肾功能衰竭, 解除肾梗阻是关键,有些时候, 梗阻不能立即解除, 如 肿瘤, 应先行肾造瘘引流, 待肾功能改善后再行手术治疗. 肾性急性肾功能衰竭的治疗: (一) 少尿期的治疗: 1. 卧床休息. 2. 饮食 清淡流质或半流质饮食, 酌情限制水分, 钠盐, 钾盐, 早期应限制蛋 白质. 3. 维护水平衡, 少尿期患者应严格计算 24 小时出入水量, 24 小时补液量为显 性失液量及不显性失液量之和减去内生水量. 4. 高钾血症的处理 最有效的方法为血液透析或腹膜透析. 高钾血症是临床危 急情况, 在准备透析前应予以急症处理: (1)伴代谢性酸中毒者可给 5%碳酸氢 钠 250ml 静脉滴注; (2) 10%葡萄糖酸钙 10ml 静脉注射, 以拮抗钾离子对心肌 的毒性作用; (3) 25%葡萄糖液 500ml 加胰岛素 1620U 静脉滴注, 可促使葡萄 糖和钾离子等转移至细胞内合成糖原; (4) 钠型或钙型离子交换树脂 1520g 加入 25% 山梨醇溶液 100ml 口服, 每日 34 次, 以从肠道吸附钾离子. 5. 代谢性酸中毒 当血浆实际碳酸氢根低于 15mmol/L, 应予 5%碳酸氢钠 100 250ml 静脉滴注, 对严重代谢性酸中毒应尽早透析治疗. 6. 速尿的应用 在判断无血容量不足的因素后, 可以试用速尿, 速尿可扩张血 管, 降低肾小血管阻力, 增加肾血流量和肾小球滤过率, 并调节肾内血流分布, 减轻肾小管和间质水肿. 早期使用有预防急性肾衰竭的作用. 对利尿无反应有 透析指征时应尽早透析治疗. 7. 感染 感染是少尿期主要的死亡原因, 应根据细菌培养和药物敏感试验选用 对肾脏无毒性作用的抗生素治疗. 8. 营养支持 急性肾衰竭患者特别是败血症, 严重创伤等伴有高分解代谢者, 每日热量摄入不足易导致氮质血症快速进展. 营养支持可提供足够的热量, 减 少体内蛋白质分解, 从而减少氮质血症升高速度, 增加机体抵抗力, 降低少尿 期死亡率, 并可减少透析次数. 一般以高渗葡萄糖和脂肪乳剂体统热量, 适当 补充氨基酸(0.5-1.0g/kg.d), 适时使用含谷氨酰胺的肠内营养剂. 9. 血液透析或腹膜透析 紧急透析指征: 急性肺水肿或充血性心力衰竭; 严重 高钾血症, 血钾在 6.5mmol/L 以上, 或心电图已出现明显异位心律, 伴 QRS 波 增宽. 一般透析指征: (1) 少尿或无尿 2 日以上; (2) 已出现尿毒症症状如呕 吐, 神志淡漠, 烦躁或嗜睡; (3) 高分解代谢状态; (4) 血 PH 值