慢性支气管炎 (2)

慢性支气管炎 病程发展(一个轴) 吸烟慢支COPD肺动脉高压肺心病 1、引起慢支的最主要原因是 吸烟 引起慢支发作的最主要原因是感染。 2、慢支感染最 常见的致病菌 流感嗜血杆菌、肺炎球菌。 慢支感染球流感 。 3、慢支病人咳粘稠痰 的原因是 杯状细胞增多。 4、慢支病人咳黄色浓痰的原因是 纤毛功能下降。 5、慢支 的病人容易咳痰的病理基础是 粘液腺增生肥大。 6、慢支病理生理 早期主要为小气道 功能异常 特点 一大一低即闭合容积大 肺动态顺应性降低。 7、慢支病人支气管病理 变化 整朵花喂养 支气管腺体的增生粘液分泌增多粘膜的鳞化上皮化生支气 管软骨发生萎缩支气管炎症细胞的侵润。 8、慢支诊断 咳嗽咳痰伴喘息 每年发病持 续 3 个月 三妹 3M 连续两年以上。 COPD 慢性阻塞性肺疾病 1、引起 COPD 最常 见的原因是 慢支。 2、COPD 发展到肺气肿的发病机制 宰相荣毅仁 狭窄、塌陷、融 合、异常。支气管管腔狭窄支气管骨架塌陷肺泡融合成肺大泡1-抗胰蛋白酶异 常。 3、COPD 最大的气流特点 不完全可逆的气流受限。 做题方法介绍 确诊 病 理 活检 镜。4、COPD 发展到肺气肿的诊断依据 桶状胸双肺透亮度增加 RV/TLC 残气量/肺总量40 。RV/TLC 不能诊断 COPD。 5、COPD 分型a 型 气 肿型 红喘型 杨大爷 老年人 爱a 穿红 红喘 衣服 不穿紫衣服 无紫绀 。功 能正常 氧分压 二氧化碳分压正常 。 b 型 支气管炎性 紫肿型 6、COPD 诊断FEV1/FVC 一秒用力呼气容积/用力肺活量70 正常 FEV1/FVC 为 80 。COPD 胸片无特异性。 7、COPD 并发症 突发 自发性气胸慢性肺心病。 肺 动脉高压 IPH 1、引起肺动脉高压的最常见继发原因是COPD 。 2、COPD 引起肺动脉高压 的机制 缺氧引起的肺小动脉痉挛。 3、IPH 的诊断标准 静息 mPAP25mmHg,或运动 mPAP30mmHg 静 25 动 3 4、IPH 治疗 血管舒张药 钙拮抗剂、前列腺素、NO 吸入。 肺源性心脏病 1、 引起肺心病最常见的原因是COPD 2、肺动脉高压发展到肺心病机制 最主要因素 功能因素 缺氧 可以治疗缓解 和 CO2 的潴留 机械解剖因素 血管炎、血管重建 血容量增多和血粘稠度增加。 3、肺心病临床表现 心、肺功能 代偿期 剑突下见明显心脏搏动 反映右心室肥大P2 亢进肺动脉瓣第二心音亢进 反 映肺动脉高压 肺动脉高压引起右心衰 肺、心功能失代偿的体征 全身瘀血 两个 脖子一个腿 颈静脉怒张、肝颈静脉回流征阳性 最特异 、下肢水肿 。 4、肺心病 首选治疗方法 控制感染 如抗感染无效才考虑用利尿、强心。 5、肺心病并发症 慢 性肺心病死亡的首要原因 肺性脑病 检查 首选血气分析 酸碱失衡及电解质紊乱 肺心病病人 呼酸+代酸心律失常 多表现为房早及阵发性室上速 其中以紊乱性房性心 动过速最具特征性。 6、实验室检查 首选检查X 线 右下肺动脉干扩张 右心室增大 症 向左扩大 心尖上翘。 ECG 电轴右偏 重度顺钟向转位 肺型 P 波P 波高耸 呈尖峰型 肺型 P 波高而尖 钟向转位轴右偏 。 7、特发性肺纤维化ITF 职业史 药物毒性有关限制性通气功能障碍RV 明显减少FEV1/FVC 正常HRCT 磨玻璃影。 支气管哮喘 1、 支气管哮喘 本质 是一种气道慢性炎症。 2、 支气管哮喘特点 清晨 夜间发作加剧 完全可逆的气流受限。 3、 发病机制 发病原因1 免疫-炎症机制 有关的受体:IgE。气道慢性炎症是哮喘的本质2 气道高反应性 气道炎症是导致气道 高反应性的重要机制3 神经机制 副交感 迷走 神经兴奋有关。 4、 临床表现 完全可逆的呼气性呼吸困难 咳嗽变异性哮喘可仅以咳嗽为唯一症状 没有呼吸困难。 5、 体征 最典型 哮鸣音、寂静胸 提示病情危重 寂静胸、奇脉、胸腹反常运动都 提示病情危重。 6、 实验室检查 支气管哮喘做痰液检查可见嗜酸性粒细胞增多。肺功能 检查1 支气管舒张试验 服用 2 受体激动剂后较药用前 FEV1 增加12 为舒张 试验阳性。即有病到没病做舒张试验FEV1 增加12 阳性2 支气管激发试验 服用乙酰甲胆碱后 FEV1 下降20 为激发试验阳性。即没病到有病做激发试验FEV1 下降20 阳性。 7、 血气分析 分两类1 急性发作 跑步 氧分压降低 呼吸 加快 二氧化碳下降 导致呼碱。2 严重哮喘 呼气性呼吸困难 二氧化碳滞留 导致 呼酸 氧分压降低 合并代酸。 8、 心源性哮喘与支气管哮喘用药鉴别 可同时用于两种 疾病的药 氨茶碱。只能用于支气管哮喘的药 肾上腺素 或异丙肾 。只能用于心源性 哮喘的药 吗啡。 9、 急性发作期的分度 临床特点 轻度 中度 重度 危重 1.脉率 次 /分 120 慢或不规则 2.奇脉 无 可有 常有 无 3.精神状态 可有烦躁 尚安静 时有烦躁 常有烦躁 嗜睡 意识模糊 4.PO2 吸空气 正常 60mmHg 60mmHg 10、 支气管哮喘可并发 自发性气胸 最常见 。 11、 治疗 脱离致敏原 药物治疗 支气管哮喘治疗首选的药物是短效 2 受体激动剂 支气管哮喘治疗最为有效的药 物糖皮质激素 支气管哮喘治疗最重要的药物糖皮质激素 治疗支气管哮喘不良反应 最小的药物布地奈德 预防支气管哮喘发作的药物色甘酸钠 12、 2 受体激动剂作用 机制 激活腺苷酸环化酶。抗胆碱药、异丙托溴铵作用机制降低迷走神经兴奋性 舒张支 气管。茶碱类药作用机制 增强气道纤毛清除功能和抗炎作用。 13、 支气管哮喘急性发 作治疗原则 能吸入不口服 能口服不注射。 轻度-间断吸入糖皮质激素。不能控制口服 2-受体 中度-规则吸入糖皮质激素。可以口服获知静滴 2-受体 必要时静滴。可口 服长效糖皮质激素。 重度-静脉滴注糖皮质激素 持续吸入 2-受体。仍无效用机械辅 助通气 呼吸机 支气管扩张 1、支扩 3 大临床表现 慢性咳嗽 大量浓痰 反复咯血 支扩的特征性表现 。 咯血 支扩、肺结核、肺癌、二狭 但支扩为反复咯血。 2、 发病原因 支气管-肺组织感染和阻塞 最常见感染致病菌 铜绿假单胞菌 绿脓杆菌 。 3、发病诱因 婴幼儿期有麻疹、百日咳、支气管肺炎、1-抗胰蛋白酶缺乏。 4、支扩好 发部位 上叶尖后段和下叶背段。 勾肩搭背 。 5、干性支气管扩张 以反复咯血 无 咳嗽咳痰等症状 病变好发于引流好的上叶支气管。 6、支扩体征 背部固定而持久的湿 罗音 杵状指。 7、支扩辅查1 胸片首选 支气管柱状扩张=轨道征 支气管囊状扩 张=卷发征 确诊HRCT 。 8、控制感染 引流排痰 引流体位为病变肺部取高位即健侧卧 位 引流支气管开口向下 每 2 到 4 小时引流一次 每次 15 到 30 分钟肺炎 解剖分类 1 大叶性肺炎 肺实质炎症 致病菌多为肺炎链球菌 也叫肺炎球菌肺炎。2 小叶 性肺炎 致病菌主要为金黄色葡萄球菌 也叫葡萄球菌肺炎。 3 间质性肺炎 以肺间 质为主的炎症。包括 支原体肺炎。 2.按病因分类6 类 1 细菌性。细菌性肺炎是 最常见的肺炎。近年来革兰氏阴性杆菌逐渐增加。 2 非典型病原体所致肺炎 特点 没 有细胞壁 不能用 内酰胺类 主要用大环内酯类和四环素类。 非典病原无胞壁 无用靠两环 。 3.患病环境分类 1 院外获得性肺炎(社区获得性肺炎)致病菌 G+ 多见 常见的有肺炎球菌 在院外 院外获得性肺炎 踢足球 肺炎球菌 2 院内获得性肺炎G- 杆菌最常见 包括:绿脓杆菌、肺炎克雷白杆菌、肠杆菌属等 一 个老伯(克雷白杆菌) 在院子里种绿色 绿脓杆菌 蔬菜。老伯是搬砖 砖红色胶冻样痰 的. A.无感染因素 以球流感为代表 。无感球流感 B.有感染高危因素 有感金铜 杆 金葡菌 铜绿假单胞菌 肠杆菌属 二、几种常见的肺炎 肺炎球菌肺炎 大叶性 肺炎 葡萄球菌肺炎 小叶性肺炎 肺炎克雷白杆菌肺炎 肺炎支原体肺炎 发病人群 青壮年 小孩或年老体弱者 老年 营养不良COPD 及全身衰竭者 儿童 肺间质性肺炎 致 病 菌 肺炎链球菌G+ 球菌 其致病力是由于多糖荚膜 结构和功能不改变。不会引起 支气管炎。 金葡菌G+ 球菌 “脓”字想到金葡菌 肺炎克雷白杆菌 院内获得性肺 炎的主要致病肺炎支原体菌 临床表现 诱因 淋雨 受凉 疲劳 醉酒后咳嗽 咳痰 铁锈色 呈急性发热病容 口角及鼻周有单纯疱疹 肺实变时叩诊呈浊音、语音震颤增 强并可闻及支气管呼吸音 不引起气管移位 并发症 感染性休克、胸膜炎、脓胸、心包 炎、脑膜炎、关节炎、肺肉质变 多急骤起病 寒战 高热 胸痛 咳痰 黄色脓痰或粉红 色乳状脓痰 并发症 可引起肺脓肿 急性起病 高热 咳嗽 咳痰 典型的痰呈砖红色 胶冻状 起病较缓慢 多有咽痛 咳嗽 发热、头痛、肌痛、等。咳嗽常为阵发性干咳 刺激性呛咳。 实验室检查 血 白 细 胞 级 数 升 高 达1020*109/L 中性粒细胞 多在 80%以上 白细胞级数增高、中性粒细胞比例增加、 荚膜包围的短粗革兰染色阴性杆 菌 冷凝集试验阳性 X 线 实变 白影 影 支气管充气征 液气囊腔 气液平面 叶间裂 下垂 弧形下坠 由于炎性渗出物的重力作用。 早期主要为肺下叶间质性肺炎改变 斑 片状阴影。 治疗 首选青霉素 G 重症患者每日剂量 800 万 u 分 2 次静脉滴注 滴注时尽 量 1 小时内滴完 若对青霉素过敏 轻者可用红霉素或林可霉素 重症患者使用头孢唑林 或左氧氟沙星静脉滴注。 首选三代头孢联合氨基糖苷类抗生素 首选大环内酯类 如红霉 素 罗红霉素 阿奇 注意 1.进行性呼吸困难就是 ARDS 呼吸窘迫综合症 氧疗不 管用 只能用 PEEP 呼吸末正压通气 2.肺炎导致的呼吸困难 由于缺氧 不是动静脉 分流。 3.空洞-小叶。有“脓”字金葡菌 可忽略年龄。厌氧菌 “臭”字。 4. 阵发 性干咳 刺激性呛咳-如果是儿童就是支原体肺炎。 如果是中老年就是肺癌。 5.支原 体肺炎检查-冷凝集试验 最好的 。两者一对一关系。已知冷阳性 首选 x 线 检查 为斑片状阴影。有冷选冷 没冷选 x 线。首选冷凝集实验。 肺脓肿 分类及发病机制 1、吸入性肺脓肿原发性肺脓肿 为厌氧菌 对青霉素敏感 臭痰。 2、血源性肺脓肿 致病菌是金葡菌 金葡菌是疖、痈的原发灶。 3、慢性肺脓肿的肺外体征 杵状指。 4、X-ray 示脓肿形成后 出现圆形透亮区和气液平面 空洞和液平 。 5、治疗 原发性 急性肺脓肿治疗用青霉素 疗程 8 到 12 周。 肺结核 分型有改动 结核分 5 型 原发型肺结核 型 血型播散性肺结核 型 继发性肺结核 型 结核性胸膜炎 型 其它肺外结核 型 。 1、原发性肺结核好发于 上叶底部、 下叶上部 记住“楼板” 引流淋巴管炎和肺门淋巴结肿大 形成典型的原发综合征 胸片原发型呈哑铃状 特征性 阴影。 2、血行播散性肺结核 型 最容易并发脑膜 炎。呈大小、密度和分布不均的粟粒状结节阴影 特点 。3、继发性肺结核 型 包 括浸润性肺结核、慢性纤维空洞型肺结核、干酪样肺炎、结核球 伴有卫星灶 。 浸润性 肺结核 为成人继发性肺结核最常见的类型X 线特点x 线云雾状改变。多发生在肺尖和 锁骨上下。 原发型肺结核与继发型肺结核最主要区别 有无肺门淋巴结肿大。 慢性纤维空洞型肺结核 特点 传染性最强。x 线厚壁空洞。垂柳症 向患侧移位 。 干酪样肺炎 呈虫蚀样空洞 无壁空洞 。 4、临床表现 低热、盗汗结核 中老年、消瘦、乏力肿瘤 。肺结核主要呼吸道症状为咳嗽咳痰和咯血 但不是反复咯 血 。 5、辅助检查 无论确诊不确诊 X 线胸片都是肺结核的首选检查方法 特例 。确 诊用痰找结核杆菌。 6、痰结核菌素试验PPD 注射 4872 小时后测量记录结果 硬结 直径=20mm 或50mmHg 只要 PaO250mmHg 常见疾病 严重肺部感染、间质性肺 疾病、急性肺栓塞、ARDS 最常见 COPD 治疗 高浓度 35% 低浓度500ml 出现呼吸困难 出现症状。X 线 少量300500ml 见肋膈角变钝 小于 300x 线不可见。大量500ml 积液见弧形上缘 的积液影 呈“抛物线” 纵膈推向键侧。包裹性积液呈“D”字型。不随体位改变而变 动。 胸腔积液首选的检查方法为B 超 用于诊断、确诊 。 6、 渗出液和漏出液 的鉴别 渗出液 漏出液 病因 炎症 非炎症 外观 草黄色、血性、混浊 无色或淡黄色、清 晰透明 比重 1.018 30g/L 500*106/L 0.5 0.6 200IU500IU 提示恶性肿瘤或已并发细菌感染 500IU 提示恶性胸液。 ADA(腺苷脱氨酶) 45IU 提示结核性胸膜炎 诊断最有帮助 意义最大的 间皮细胞0.05 诊断为结核性 胸膜炎。胸膜摩擦音提示结核性干性胸膜炎。 7、 一次抽液不宜过多、过快 诊断性抽液 50-100ml 即可 减压抽液 首次不超过 700ml 以后每次不超过 1000ml。 8、 糖皮质激 素治疗结核性胸膜炎时不能长期用 不能常规用 不能维持用。 急性脓胸 1、病因 致 病菌以金葡菌为主 常由肺炎、肺感继发引起 纵隔向健侧移位。慢性脓胸和慢性纤维空 洞型肺结核纵隔向患侧移位。 2、 体征 语颤减弱 叩诊浊音 听诊呼吸音减弱或消失。 3、 胸腔闭式引流术是治疗急性脓胸的最基本治疗方法。 4、 急慢性脓胸确诊 胸腔穿刺。 慢性脓胸 首选治疗方法是 胸膜纤维板剥除术或胸廓成形术。如果该病人并发支扩或肺 不张 必须在原有手术基础上加用病肺切除术。 损伤性气胸 一 闭合性气胸 和外 界不通 治疗 肺萎陷20% 行胸腔穿刺、闭式引流术。临床表现 急促 胸闷。 二 开放性气胸 和 外界通 1、临床表现 最大特点 纵膈 扑动 随呼吸由健侧向原位移动 即吸气时 纵膈移向健侧 呼气时纵膈回复原位 严重时刻移向患侧 吸气时 键侧低于大气压 患 侧=大气压 纵膈向键侧移动。 呼气时 键侧大于大气压 患侧=大气压 纵膈向正中移动 严重的移向患侧。 2