心血管病介入治疗的护理

冠状动脉造影术的护理 一、概述 选择性冠状动脉造影是指选择性地向左或右冠状动脉开口插入导管，注射 造影剂，从而显示冠状动脉走行和病变的一种心血管造影方式，从而为冠心病 诊断提供可靠的解剖和功能方面的信息，为介入治疗或冠脉旁路移植术方案的 制定提供科学依据。冠状动脉造影术是诊断冠心病的“金标准” 。 二、适应证 1用于诊断目的 (1)有不典型胸痛，临床上难以确诊，尤其是治疗效果不佳者。 (2)无症状但运动试验明显阳性，特别是运动核素心肌灌注扫描亦阳性者。 2用于指导治疗 对临床上确诊的冠心病病人，当考虑采用经皮冠状动脉 成形术(PICA)或主动脉冠状动脉旁路移植术时，必须先进行冠状动脉及左心室 造影，明确病变的部位、程度及左心重的功能情况，以正确选择适应证。制订 治疗方案。 3用于非冠心病的心脏病手术前 (1)瓣膜病病人，年龄在 50 岁以上，或主动脉瓣病变合并有心绞痛者，在 人工瓣膜置换术之前应进行冠状动脉造影，以了解是否合并存在冠状动脉病变。 (2)肥厚型梗阻性心肌病，以了解左室流出道压力阶差。 三、禁忌证 一般讲无绝对禁忌证，其相对禁忌证为： 1不能控制的严重充血性心衰、心律失常。 2电解质紊乱、血钾过低。 3严重肝、肾疾病，全身感染或其他不能控制的全身疾病。 4碘过敏试验阳性者(轻者可试用非离子型造影剂)。 5急性心肌炎。 四、并发症 1急性心肌梗死。 2 2栓塞可发生脑和周围动脉栓塞。 3动脉夹层 常发生在髂动脉，有时也发生在降主动脉。 4严重的心律失常 5解剖或穿刺局部并发症，动静脉瘘、假性动脉瘤、局部出血或血肿。 6造影剂反应。 五、护理 1.按心血管病介入治疗护理。 2.嘱病人多饮水，以便使造影剂尽快排出体外，或遵医嘱进行补液。术后 早期尿量要达到 800ml 以上，第一次排尿应留取标本送检。 3.绝对卧床 24 小时，穿刺侧肢体不能移动。24 小时后若无特殊情况可下地 活动。 4术后可正常进食，以清淡易消化食物为主 经皮冠状动脉腔内介入治疗(PCI)的护理 一、概述 自 1977 年 Andreas Gruentzig 首次成功的进行了世界上第一例经皮冠状动脉 成形术(PTCA)，冠心病的介入治疗逐渐成为一门新兴的科学。支架术过去仅适 用 30的病人，而今已成为 80病人的标准治疗措施。同时，也对冠心病介入 治疗相关的监护工作提出了更高的要求。 经皮冠状动脉腔内介入治疗(PCI)系采用经皮股动脉穿刺法，将球囊导管沿 主动脉逆行送入冠状动脉病变部位，利用加压充盈球囊的机械作用，直接扩张 粥样硬化性狭窄部位，从而增大血管内径，改善心肌血供，达到缓解症状和减 少心肌梗死发生的目的。冠状动脉支架植入术是将金属支架永久性地置放于冠 状动脉病变处，支撑住血管壁，以保持冠状动脉管腔的开放，减少了 PTCA 术 后残余狭窄、弹性回缩及血管再塑性，从而使再狭窄率由 3050降低至 3 10-20 。 二、适应证 1单支冠状动脉近端的孤立性、局限性、非钙化性、同心性，不累及重要 分支的病变是 PTCA 最理想的适应证。 2.多支血管的简单病变，不同的病变分别进行扩张。 3近期内完全闭塞的血管。 4不稳定心绞痛。 5急性心肌梗死 PIEA 是急性心肌梗死首选的治疗方法。 三、禁忌证 1部分左主干病变，如病变位于三叉口，同时累及左主干、前降支和回旋 支开口，应优先考虑冠状动脉搭桥术。 2慢性完全闭塞性病变，有局部桥状侧支者。 3有出血倾向或白细胞数量少者。 适应证和禁忌证的选择是相对的。在选择适应证时，必须综合全面慎重考 虑，而且必须充分权衡手术的成功可能与危险性，以病人安全为首要考虑点。 四、护理 1按心血管病介人治疗的护理。 2继续严密监测生命体征的变化。如发现异常，及时配合医师处理。 (1)神志定时观察神志变化准确记录，如休克早期病人因缺氧表现烦躁、激 动；若逐渐转为表情淡漠、意识模糊、昏迷则表明脑缺氧以加重。 (2)血压 血压不稳定病人需数分钟监测 1 次，血压稳定后根据病情确定间 断监测的时间。目前血压监测一般采用无创自动血压监测，对危重病人给与动 脉穿刺留置鞘管进行持续有创(直接)动脉压监测。 (3)体温每日测四次体温，部分病人在发病后 2448h，出现体温升高，一 般在 38 左右，持续 35 天消退。体温升高是坏死组织吸收热所致。 (4)脉搏与呼吸可与血压监测同时进行，若出现脉搏细速，呼吸变快应及时 与医师联系处理。 3术后记特护记录 24 小时，持续血压、心电监测，观察伤口情况及有无 胸痛或憋气等不适。 4 4观察足背动脉搏动情况及鞘管留置部位有无出血，血肿。 5术后 4 小时内总入量应达到 800ml，尿量达 8001500ml。第一次排尿 要及时留取标本送检排尿困难者必要时予以导尿。 6经桡动脉途径穿刺者术后立即拔除鞘管，局部加压包扎，病人不需绝对 卧床，但必须严密检察前臂有无肿胀及手掌循环情况。 7病人返回病房后嘱病人适当进食，饮水，若病人无心功能不全，应注意 积极补液，一般用 5GNS 500ml+15KCl 5ml,，术后 24 小时总入量应达 3000ml 左右。应强调的是，这一点极为重要，该措施对于维持血压，加速造影 剂的排泄及减少迷走反射的发生均有重要意义。 8若出现腹痛，应警惕有无腹膜后出血征象，包括腹痛或腰痛、腹胀、头 晕、面色苍白、心率快、血压下降、血红蛋白含量进行性下降等。 9PICA 术后 3 小时测 APTT，若 APTT100 秒时拔除动脉鞘管。加压压 迫 30 分钟后给予弹力绷带加压包扎，并给予沙袋压迫，8-10 小时后如无渗血可 取下沙袋。术后病人绝对卧床 24 小时，包扎后 24 小时后可拆除绷带，拆除绷 带之后可适当活动。 10简单 PIEA 后不需给肝素抗凝治疗，但对明显内膜撕裂，显残余狭窄 或不稳定心绞痛及急性心梗病人进行 PICA 后可持续静点肝素，抗凝时 ACT 或 APTT 在正常对照的 1.52 倍，如 ACI60-80 秒，APTT60 秒，则可拔管，并 要压迫止血，加压包扎。 11拔管时的护理 (1)拔管前测定 APTT、或 ACT。以决定拔管时机，应以正常对照值的 1.5-2 倍为宜。 (2)备好除颤器、抢救药品如多巴胺、阿托品。 (3)备好拔管用品拔管包、碘酒、酒精、手套、利多卡因、纱布、胶布、沙 袋、加压架等。 (4)拔管前测血压，检查足背动脉搏动。 (5)拨管过程中严密观察血压、心率、心律的变化。如发现异常，及时配合 医师处理。 （6）拔管后以加压架压迫伤口 3040 分钟，观察确实无出血、渗血后以 5 纱布、宽胶布加压包扎伤口，并用沙袋压迫。(胶布拉紧应以皮肤温度、 颜色 正常，不影响足背动脉搏动为适度。)嘱病人在两小时内勿抬头，勿用力咳嗽， 以免增加腹压引起出血。沙袋压迫 1012 小时去除，其间随时观察伤口有无渗 血及足背动脉搏动等情况。 12给予皮下注射抗凝剂时，注射部位应为位于脐下偏左或右，注射后嘱 病人稍用力压住针眼 510 分钟，不得揉动。 13术后给予易消化的食物，少食用奶制品豆制品以免引起腹胀。 14病人卧床期间应注意保暖及卧位舒适，做好生活护理。 15术后 24 小时拆除加压胶布及纱布，确定无出血、渗血等情况时，病人 方可下床活动。 16术后继续服用抗血小板凝血药，阿司匹林 0.3g，qd，波立维 75mg，qd，3 个月至半年。 17术后每日测 4 次体温 3 天，遵医嘱给予抗生素 3 天预防感染(发热或糖 尿病病人酌情处理)。 五、并发症及其预防 1冠状动脉内膜撕裂及夹层 冠状动脉内膜撕裂或夹层大多是球曩扩张时 对血管和斑块智杰的机械作用力所致，球曩直径过大时更易发生；少数可为引 导钢丝或球曩导管直接从动脉内殊或斑块下方穿通所致。现有研究表明，女性、 右冠状动脉、多支病变、偏心性病变以及孤立性病变的球囊扩张易发生内膜撕 裂和夹层。但术后短期内仍有发生血流受阻的可能性，因此，及时识别这类病 人并在术后给予密切的观察十分必要。病人在 PTCA 术中或术后不久迅速出现 血流受阻乃至血管完全闭塞，导致剧烈胸痛，急性心肌梗死发生。大面积急性 心肌梗死可引起心源性休克。 2冠状动脉痉挛 为预防其发生，术前应给病人服用钙通道阻滞剂和硝酸 异山梨酯，一旦术中发生，应将球囊导管撤出，向冠状动脉内注射硝酸甘油， 对严重持久的痉挛导致大面积心肌梗死，应急诊冠状动脉旁路移植术。 3冠状动脉闭塞 在进行 PCAT 过程中发生冠状动脉闭塞后，应首先在冠 状动脉内注射硝酸甘油，除外冠状动脉痉挛。若药物不能缓解，可重新插入球 囊导管，再次扩张闭塞部位。夹层导致急性闭塞者，可植入冠状动脉内支架。 6 4急性心肌梗死 PTCA 后急性心肌梗死的发生率 45 ，大多数是冠 状动脉夹层或急性闭塞所致，一部分与严重长时间的痉挛有关，少部分病人在 成功的 PTAC 后发生，可能是扩张部位的血栓形成所致。其处理原则同冠状动 脉急性闭塞。PTCA 后 24 小时内肝素抗凝治疗，可有助于预防冠状动脉内的血 栓形成。 5.冠状动脉破裂或穿孔 在进行 PTCA 的过程中，偶尔引导钢丝或球囊导 管可穿破冠状动脉，导致心脏压塞或冠状动脉瘘，其发生率0.1。一般易发 生于严重偏心性狭窄的病人。一旦发生，常需进行急诊冠状动脉旁路移植术前 修复破袭血管。 6应激性溃疡 病人恶心，呕吐，呕吐物内潜血阳性。遵医嘱慎用低分子 肝素，并对症处理。 7腹痛 (1)病人因卧床肠蠕动减慢，遵医嘱对症处理，按摩，遵医嘱给口服药。必 要时可肛管排气。 (2)腹膜后出血，其症状和体征包括低血压腹股沟上部压痛，背部及下肢疼 痛，病人面色苍白，大汗，血压下降应及时报告。做股动脉穿刺的病人可发生 腹膜后出血，早期不易发现，若出现腹痛及腹肌紧张应引起警惕，及时医师配 合抢救，绝对禁止热敷。 (3)出血 这也是冠状动脉支架植入术最常见的并发症，可发生在股动脉部 位出血也可发生内脏出血，但后者极为少见，常常为抗凝过度或病人有出血倾 向所致，因此术后抗凝过程中应予以严密监护，术后 24 小时内严格限制病人活 动，局部加压止血，慎用低分子肝素，制动。配合医生抢救，绝对禁热敷。 8.支架急性和严急性血栓 这是冠状动脉支架植入术最常见的并发症。可 发生于手术中，但多发生于手术后第 34 天，也可发生于术后数周内。因此， 应密切观察病人病情变化进展，发现问题及时与医生联系。发生支架急性或亚 急性血栓形成时可用尿激酶等溶栓药物或再次行 PTCA 球囊导管扩张。 六 健康教育 1心理情绪 病人本身要克服对冠心病的紧张和恐惧，了解疾病的知识和 自己的病情，以正确的心态面对未来，保持情绪乐观，避免情绪激动，学会自 7 我调整心情，树立战胜疾病的信心。 2活动休息 心肌梗死病人出院后全休 1 个月，逐渐增加活动量，选择适 宜自己的体育锻炼，以有氧运动为主，活动应安排在下午，时间为 2030 分钟 为宜，避免饱餐后或饮咖啡、浓茶后进行，学会自我监测脉搏，以保证活动安 全，一般以不出现任何症状的前提下，心率每分钟增加 1020 次为宜，如散步、 慢跑等，时间要适中，避免突然、剧烈的运动。 3药物指导 遵医嘱按时定量服药，学会正确服用急救药物，如硝酸甘油， 心绞痛发作时立即舌下含服，由 O.6mg 开始，平时随身携带。 4饮食、营养 改变以往不良的饮食习惯，摄取低胆固醇饮食，尽量少食 动物脂肪、高胆固醇食品的摄入，选择易消化、富含维生素的食物，每餐不可 过饱，不吃辛辣、过热、过冷食物。有高血压的病人保持低盐饮食，合并糖尿 病的病人应注意相应的饮食调整和治疗。 5.排便 保持排便通畅，必要时使用缓泻剂(如庥仁润肠丸、通便灵等 )，避 免引起心绞痛的诱发因素，如活动量过大、过度劳累、情绪激动、