执业医师资格考试-10-诊断学基础(执)[1]

诊断学基础 细目一 发热 一、病因 (一)感染性发热： 最常见 。 (二)非感染性发热 1无菌性坏死物质的吸收 2抗原一抗体反应 3内分泌与代谢障碍 4皮肤散热减少 5体温调节中枢功能失常 6植物神经功能紊乱 二、临床表现 (一)发热的临床分度 ：按发热的高低可分为：低热：375一 38；中等度热：381 一 39；高热：391一 4l；超高热：4l以上。 (二)热型 临床常见的热型有下列数种： 1稽留热：体温持续于 39C 一 40以上，达数日或数周，24 小时波动范围不超过 l。见于肺 炎链球菌性肺炎、伤寒、斑疹伤寒等的发热极期。 2弛张热：体温在 39C 以上，但波动幅度大，24 小时内体温差达 2C 以上，最低时一般仍高于 正常水平。常见于败血症、风湿热、重症肺结核、化脓性炎症等。 3间歇热：高热期与无热期交替出现，体温波动幅度可达数度，无热期(间歇期)可持续 1 日至 数日，反复发作。见于疟疾、急性肾盂肾炎等。 4不规则热发热无一定规律，可见于结核病、风湿热、支气管肺炎、感染性心内膜炎等。 根据不同的热型有助于发热病因的诊断与鉴别诊断，但须注意，由于抗生素、解热镇痛抗炎药与 糖皮质激素的广泛应用，可使一些疾病的热型变为不典型。此外， 热型也和个体反应有关，年龄、 营养状态均可影响热型。如老年人休克型肺炎时可仅有低热或无发热。 (四)伴随症状 1伴寒战常见于感染。 2伴意识障碍常提示中枢神经系统的疾患。 3伴咳嗽、咯痰多考虑 肺、支气管炎症。 4伴腹泻要考虑肠道感染。5伴尿频、尿急、尿痛常考虑尿路感染。 6伴皮 疹应注意是否为急性出疹性传染病。7伴口唇单纯疱疹常见于肺炎链球菌性肺炎、流行性脑脊髓膜 炎、流行性感冒等。 8伴眼结膜充血多见于麻疹、流行性出血热、斑疹伤寒、钩端螺旋体病等。 细目二 胸痛 一、病因 1胸壁疾病 2心血管疾病 3呼吸系统疾病 4其他原因 二、问诊要点 1发病年龄与病史：青壮年胸痛，应注意结核性胸膜炎、自发性气胸、心肌炎、心肌病，40 岁 以上者应多考虑心绞痛、心肌梗死与肺癌等。此外，尚需问及既往有无心脏病、高血压病、动脉硬化 病史，有无肺及胸膜疾病史和胸部手术史，有无大量吸烟史等。 2胸痛的部位：胸壁疾病所致的胸痛常固定于病变部位，局部常有压痛；胸壁皮肤炎症在罹患 处皮肤伴有红、肿、热等改变。带状疱疹是成簇的水疱沿一侧肋间神经分布伴胸痛，疱疹不超过体表 正中线。非化脓性肋软骨炎多侵犯第 l、2 肋软骨，患部隆起，但局部皮肤正常，有压痛。心绞痛与 急性心肌梗死的疼痛常位于胸骨后或心前区，疼痛常牵涉至左肩背、左臂内侧达无名指及小指。食管、 膈和纵隔肿瘤的疼痛也位于胸骨后，常伴进食或吞咽时加重。自发性气胸、急性胸膜炎和肺梗死的胸 痛多位于患侧的腋前线及腋中线附近。 3胸痛的性质 带状疱疹呈阵发性的灼痛或刺痛。肌痛常呈酸痛。骨痛呈刺痛。食管炎常呈灼痛 或灼热感。心绞痛常呈压榨样痛，可伴有窒息感。心肌梗死则疼痛更为剧烈并有恐惧、濒死感。干性 胸膜炎常呈尖锐刺痛或撕裂痛，伴呼吸时加重，屏气时消失。肺梗死为突然剧烈刺痛或绞痛，常伴有 呼吸困难与发绀。 医师执业资格考试复习资料 诊断学基础 741 4胸痛持续时间 平滑肌痉挛或血管狭窄缺血所致疼痛为阵发性，如心绞痛发作时间短暂，而心 肌梗死疼痛持续时间长且不易缓解。炎症、肿瘤、栓塞或梗死所致疼痛呈持续性。 5胸痛的诱因与缓解因素 心绞痛常因劳累、体力活动或精神紧张而诱发，含服硝酸甘油可迅速 缓解，而对心肌梗死的胸痛则无效。心脏神经症的胸痛在体力活动后反而减轻。胸膜炎、自发性气胸 的胸痛则可因深呼吸与咳嗽而加剧。胸壁疾病致的胸痛常于局部压迫或胸廓活动时加剧。食管疾病的 胸骨后疼痛常于吞咽食物时出现或加剧。返流性食管炎的胸骨后烧灼痛，在服用抗酸剂后减轻或消失。 6伴随症状伴咳嗽、咯痰：见于气管、支气管、肺或胸膜疾病。伴咯血：见于肺炎、肺脓 肿、肺梗死或支气管肺癌。伴呼吸困难：提示肺部较大面积病变，如肺炎链球菌性肺炎、自发性气 胸、渗出性胸膜炎或其他重症心、肺疾病。伴吞咽困难：提示食管疾病。伴面色苍白、大汗、血 压下降或休克：多考虑急性心肌梗死、主动脉夹层或大块肺栓塞等严重疾病。 细目三 腹痛 一、病因 1腹部疾病 (1)腹膜炎 由胃、肠穿孔引起者最常见。 (2)腹腔脏器炎症：如急性或慢性胃炎、肠炎、胰腺炎、阑尾炎和盆腔炎等。 (3)空腔脏器梗阻或扩张：如肠梗阻、胆道蛔虫病、结石等。腹痛常为阵发性剧烈绞痛。 (4)脏器扭转或破裂急性扭转：可引起剧烈的绞痛或持续性疼痛。 (5)腹腔或脏器包膜牵张 (6)化学性刺激消化性溃疡，可因胃酸作用而发生刺痛或灼痛。 (7)肿瘤压迫与浸润 多见于演进中的腹腔恶性肿瘤压迫或浸润感觉神经而引起。 2胸腔疾病的牵涉痛 如肺炎、心绞痛、急性心肌梗死、急性心包炎、肺梗死、胸膜炎、食管裂 孔疝等，疼痛可牵涉腹部，类似急腹症 o 3全身性疾病如尿毒症时毒素刺激腹腔浆膜引起腹痛。少数糖尿病酮症酸中毒可引起腹痛，酷 似急腹症。铅中毒时则引起肠绞痛。 4其他原因 如荨麻疹时胃肠黏膜水肿，过敏性紫癜时的肠管浆膜下出血等。 二、问诊要点 1既往史及年龄对腹痛的病因诊断十分重要。如反复发作的节律性上腹痛病史有助于消化性溃 疡的诊断；胆石症、泌尿道结石史，有助于胆绞痛、肾绞痛的诊断；结核性腹膜炎史与腹部手术史有 利于腹膜粘连性腹痛的诊断；肠道寄生虫病史有助于肠道寄生虫病性腹痛的诊断。此外，儿童要多考 虑肠道蛔虫症及肠套叠。青壮年以消化性溃疡、阑尾炎多见。中老年人则应警惕恶性肿瘤的可能。 2腹痛部位一般来说常与投影于该部位的腹腔脏器病变一致。 3腹痛的性质与程度 消化性溃疡常有慢性、周期性、节律性中上腹隐痛或灼痛，如突然呈剧烈 的刀割样、烧灼样持续性疼痛，可能并发急性穿孔；并发幽门梗阻者为胀痛，于呕吐后减轻或缓解。 胆石症、泌尿道结石及肠梗阻的绞痛相当剧烈，病人常呻吟不已，辗转不安。剑突下钻顶样痛是胆道 蛔虫梗阻的特征。肝癌疼痛多呈进行性锐痛。慢性肝炎与淤血性肝肿大(如右心衰竭、缩窄性心包炎) 多为持续性胀痛。肠寄生虫病多呈隐痛或绞痛。肝、脾破裂，异位妊娠破裂可出现腹部剧烈绞痛或持 续性疼痛。持续性、广泛性剧烈腹痛伴腹肌紧张或板状腹，提示为急性弥漫性腹膜炎。 4诱发、加重或缓解腹痛的因素 胆囊炎或胆石症发作前常有进食油腻食物史。急性胰腺炎发作 前则常有暴饮暴食、酗酒史。服碱性药缓解者，见于十二指肠溃疡。肠炎引起的腹痛常于排便后减轻， 而肠梗阻腹痛于呕吐或排气后缓解。 5腹痛的伴随症状伴寒战、高热：提示急性炎症，可见于急性化脓性胆管炎、肝脓肿、腹腔 脏器脓肿等。伴黄疸：提示肝、胆、胰腺疾病，急性溶血等。伴血尿：多见于尿路结石。伴休 克：常见于急性腹腔内出血、急性胃肠穿孔、急性心肌梗死、中毒性菌痢等。伴呕吐、腹胀、停止 742 排便排气：提示胃肠梗阻。伴腹泻：提示为肠道炎症、吸收不良，亦见于慢性胰腺及肝脏疾病。 伴血便：急性者见于急性菌痢、肠套叠、绞窄性肠梗阻、急性出血性坏死性结肠炎、过敏性紫癜等； 慢性者可见于慢性菌痢、肠结核、结肠癌等；柏油样便提示上消化道病变；鲜血便提示下消化道病变。 伴反酸、暖气：提示为慢性胃炎或消化性溃疡。 细目四 咳嗽与咯痰 一、病因 1呼吸道疾病 2胸膜疾病 3心血管疾病 4中枢神经因素 二、问诊要点 1咳嗽的性质(1)干性咳嗽 (2)湿性咳嗽 2咳嗽出现的时间与节律 突然发生的咳嗽，常见于吸入刺激性气体所致急性咽喉、气管与支气 管异物。阵发性咳嗽见于支气管异物、支气管哮喘、支气管淋巴结结核、支气肺癌、百日咳等。长期 慢性咳嗽见于慢性支气管炎、支气管扩张、慢性肺脓肿、空洞型膈核等。晨咳或夜间平卧时(即改变 体位时)加剧并伴咯痰，常见于慢性支气管炎、支气扩张和肺脓肿等病。左心衰竭、肺结核夜间咳嗽 明显，可能和夜问肺淤血加重及迷走神绍奋性增高有关。 3咳嗽的音色对提示诊断有一定意义。声音嘶哑多见于声带炎、喉炎、喉以及肺癌、扩张的左 心房或主动脉瘤压迫喉返神经。犬吠样咳嗽多见于喉头水肿或气管受压。带有鸡鸣样吼声常见于百日 咳。 4痰的性质与量痰的性质 急性呼吸道炎症时痰量较少；支气管扩张、空洞型肺结核、肺脓肿等 痰量常较多；气管扩张与肺脓肿患者痰量多时，痰可出现分层现象：上层为泡沫，中层为浆液或浆沼 性，下层为坏死性物质。大叶性肺炎咯吐铁锈色痰，肺水肿时痰呈粉红色泡沫状。 5伴随症状伴发热：多见于呼吸道感染、胸膜炎、肺结核等。伴胸痛：见亍及胸膜的疾病， 如肺炎、胸膜炎、支气管肺癌、自发性气胸等。伴哮喘：可见于支气管喘、喘息型慢性支气管炎、 心源性哮喘、气管与支气管异物等。伴呼吸困难：见于喉头肿、喉肿瘤、慢性阻塞性肺病、重症肺 炎以及重症肺结核、大量胸腔积液、气胸、肺淤肺水肿等。伴咯血：常见于肺结核、支气管扩张、 肺脓肿、支气管肺癌及风湿性二尖瓤狭窄等。 细目五 咯血 咯血是指喉部以下的呼吸器官出血，经咳嗽动作从口腔排出。咯血与呕血的鉴别表。 一、病因 1支气管疾病 2肺部疾病：肺结核为我国最常见原因。3心血管疾病较常见的是 风湿性心脏病二尖瓣狭窄所致的咯血。急性肺水肿时可咯粉红色泡沫痰。4其他血液系统疾病 二、问诊要点 1病史 2咯血的量及其性状 大量咯血常见于空洞型肺结核、支气管扩张和肺脓肿；中等量 以上的咯血可见于二尖瓣狭窄；其他原因所致的咯血量较少，或仅为痰中带血。咯粉红色泡沫痰为急 性左心衰竭肺水肿的表现。多次反复少量咯血，要警惕支气管肺癌。 3伴随症状伴发热：可见于肺结核、肺炎链球菌性肺炎、肺脓肿、肺出血型钩端螺旋体病、 流行性出血热、支气管肺癌等。伴胸痛：可见于肺炎链球菌性肺炎、肺梗死、肺结核、支气管肺癌 等。伴脓痰：可见于支气管扩张、肺脓肿、空洞型肺结核并发感染、化脓性肺炎等。伴皮肤黏膜 出血：应考虑钩端螺旋体病、流行性出血热、血液病等。 细目六 呼吸困难 呼吸困难是指患者主观上感到空气不足，呼吸费力；客观上表现为呼吸频率、节律与深度的异 常，严重时出现鼻翼煽动、发绀、端坐呼吸及辅助呼吸肌参与呼吸活动。 一、病因 1呼吸系统疾病 2心血管系统疾病 3中毒 4血液病 5神经精神因素 二、临床表现 (一)肺源性呼吸困难 1吸气性呼吸困难吸气显著困难：三凹征 ，常伴有频繁干咳及高调的吸气性喘鸣音。见于 医师执业资格考试复习资料 诊断学基础 743 各种原因引起的喉、气管、大支气管的狭窄与梗阻 2呼气性呼吸困难 伴广泛哮鸣音，常见于支气管哮喘、喘息型慢支、慢性阻塞性肺气肿等。 3混合性呼吸困难 吸气与呼气均感费力，呼吸频率浅而快，是由于肺部病变广泛，呼吸面积减 少，影响换气功能所致。 (二)心源性呼吸困难 主要由左心衰竭引起。左心衰竭发生呼吸困难的主要原因是肺淤血和肺泡 弹性降低。左心衰竭引起的呼吸困难，临床上主要有 3 种表现形式： 1劳累性呼吸困难：在体力活动时出现或加重，休息时减轻或缓解，称之为劳累性畸吸困难。 2端坐呼吸：常表现为平卧时加重，端坐位时减轻，故被迫采取端坐位或半卧位。 3夜间阵发性呼吸困难：左心衰竭时，因急性肺淤血常出现阵发性呼吸困难，多在夜间入睡后 感到气闷而被憋醒，称为夜间阵发性呼吸困难。发作时，患者被迫坐起喘气和咳嗽。重者表现为面色 青紫，大汗，呼吸有哮鸣声，咯粉红色泡沫样痰，两肺底湿哕音，心率增快，可出现奔马律。此种呼 吸又称为心源性哮喘。 (三)中毒性呼吸困难 1代谢性酸中毒：出现深大而规则的呼吸，可伴有鼾声，称库斯莫尔(Kussmaul)呼吸 2呼吸抑制：药物及毒物 如吗啡、巴比妥类、有机磷农药等引起呼吸中枢抑制、呼吸道痉挛 及分泌物增加等，致呼吸减慢，也可呈潮式呼吸。 (四)中枢性呼吸团难 (五)癔病性呼吸困难 其特点是呼吸非常频速和表浅，并常因换气过度而发生呼吸性碱中毒，出 现口周、肢体麻木和手足搐搦，经暗示疗法，分散其注意力，或在睡眠中，可使呼吸困难减轻或消失。 三、伴随症状 1伴发热多见于感染。 2伴咳嗽、脓痰 多见于呼吸道疾病。3伴咯粉红色泡沫样痰见于急 性肺水肿。4伴大量咯血 常见于肺结核、支气管扩张。5伴心悸、下肢水肿要考虑心脏疾患。 6伴胸痛见于渗出性胸膜炎、肺梗死、自发性气胸、支气管肺癌、急性心包炎、急性心肌梗死等。 7伴昏迷见于脑出血、脑膜炎、休克型肺炎、尿毒症、糖尿病酮症酸中毒、肺性脑病、急性中毒等。 细目七 恶心与呕吐 一、病因 (一)反射性呕吐 1消化系统疾病是引起反射性呕吐最常见的一类病因。(1)胃肠病变：胃源性呕吐的特点：常与 进食有关，常伴有恶心先兆，呕吐后感觉轻松。肠源性呕吐如急性肠炎、急性阑尾炎、肠梗阻等。肠 梗阻者常伴腹痛、肛门停止排便排气。(2)肝、胆、胰与腹膜病变：它们的共同特点是有恶心先兆， 呕吐后不觉轻松。 2其他各系统疾病均可能导致反射性恶心、呕吐 (二)中枢性呕吐 1中枢神经系统疾病：颅内高压呕吐的特点是呈喷射状，常无恶心先兆，吐后不感轻松。 常伴剧烈头痛、血压升高、脉搏减慢、视神经乳头水肿。 2全身性疾病 3药物反应与中毒药物如 洋地黄、吗啡。中毒如有机磷农药中毒、毒蕈中毒等。 (三)前庭障碍性呕吐：常见于迷路炎、梅尼埃病、晕动病。 (四)神经性呕吐：常见于胃神经症、痛症等。 二、问诊要点 1呕吐与进食的关系 2呕吐发生时间：晨间呕吐发生在育龄女性要考虑早孕反应。服药后出现呕吐应考虑药物反应。 乘飞机、车、船发生呕吐常提示晕动病。餐后 6 小时以上呕吐多见于幽门梗阻。 3呕吐特点 4呕吐物性质 呕吐物呈咖啡色，见于上消化道出血。呕吐隔餐或隔日食物，并含腐酵气味，见 744 于幽门梗阻。呕吐物含胆汁者多见于十二指肠乳头以下的十二指肠或空肠梗阻。呕吐物有粪臭者提示 低位肠梗阻。呕吐物中有蛔虫者见于胆道蛔虫、肠道蛔虫。 5伴随症状伴发热见于全身或中枢神经系统感染、急性细菌性食物中毒。伴剧烈头痛见于 颅内高压、偏头痛、青光眼。伴眩晕及眼球震颤见于前庭器官疾病。伴腹泻见于急性胃肠炎、急 性中毒、霍乱等。伴腹痛见于急性胰腺炎、急性阑尾炎及空腔脏器梗阻等。伴黄疸见于急性肝炎、 胆道梗阻、急性溶血。伴贫血、水肿、蛋白尿见于肾功能不全。 细目八 呕血与黑便 上消化道指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠。还包括胰腺、胆道出血及胃 空肠吻合术后的空肠出血。 一、病因 1食管疾病 2胃及十二指肠疾病：最常见的原因是消化性溃疡。非甾体类抗炎药及应激所致 的胃黏膜病变出血也较常见。 3肝、胆、胰的疾病：肝硬化、门静脉高压引起的食管与胃底静脉曲 张破裂是引起上消化道出血的常见病因。 4全身性疾病 临床上前三位的病因分别是：消化性溃疡、食管与胃底静脉曲张破裂、急性胃黏膜病变。 二、问诊要点 1是否为上消化道出血 呕血应与咯血及口、鼻、咽喉部位出血鉴别。黑便应与食动物血、铁 剂、铋剂等造成的黑便鉴别。 2估计出血量 出血量达 5ml 以上可出现大便隐血试验阳性，达 60ml 以上可出现黑便，胃内蓄 积血量达 300ml 可出现呕血。出血量一次达 400ml 以上可出现头昏、眼花、口干、乏力、皮肤苍白、 心悸不安、出冷汗，甚至昏倒。出血量达 8001000ml 以上可出现周围循环衰竭。评估出血量还应参 考呕血及便血量、血压及脉搏情况、贫血程度等。 3诱因 如饮食不节、饮酒及服用某些药物、严重创伤等。 4既往病史重点询问有无消化性溃疡、肝炎、肝硬化以及长期服药史。 5伴随症状伴慢性、周期性、节律性上腹痛，见于消化性溃疡。伴蜘蛛痣、肝掌、黄疸、 腹壁静脉曲张、腹水、脾肿大，见于肝硬化门静脉高压。伴皮肤黏膜出血者，见于血液病及急性传 染病。伴右上腹痛、黄疸、寒战高热者，见于急性梗阻性化脓性胆管炎。 细目九 黄疸 血清总胆红素浓度升高致皮肤、黏膜、巩膜黄染称黄疸。总胆红素在 171-342mLL， 虽然浓度升高，但无黄疸出现，叫隐性黄疸；总胆红素浓度超过 342mlL，则可出现皮肤、黏膜、 巩膜黄染，称为显性黄疸。临床上黄疸一般分为溶血性、肝细胞性、胆汁淤积性等 3 种类型。 一、溶血性黄疸 1临床表现：急性溶血时，起病急骤，出现寒战、高热、头痛、腰痛、呕吐，严重者出现周围 循环衰竭及急性肾功能衰竭。慢性溶血主要表现为先天性或家族性，有贫血、黄疸、脾肿大三大特征。 3实验室检查血清总胆红素增多，以非结合胆红素为主，结合胆红素一般正常。尿胆原增多， 尿胆红素阴性。具有溶血性贫血的改变，如贫血、网织红细胞增多。 二、肝细胞性黄疸 1临床表现：黄疸呈浅黄至深黄，甚至橙黄色。有乏力、食欲下降、恶心呕吐，甚至出血等肝 功能受损的症状及肝脾肿大等体征。 3.实验室检查血清结合及非结合胆红素均增多。尿中尿胆原通常增多，尿胆红素阳性。大便颜 色通常改变不明显。有转氨酶升高等肝功能受损的表现。 三、胆汁淤积性黄疸 1病因 胆道机械性梗阻及胆汁排泄障碍均可致胆汁淤积性黄疸。 (1)肝外梗阻性黄疸常见于外科疾病，如胆道结石、胆管癌、胰头癌、胆道炎症水肿、胆道蛔虫、 胆管狭窄等引起的梗阻。 医师执业资格考试复习资料 诊断学基础 745 (2)肝内胆汁淤积胆汁排泄障碍所致，如毛细胆管型病毒性肝炎：药物性胆汁淤积、原发性胆汁 性肝硬化、肝内胆管结石等。 、 2.临床表现黄疽深而色泽暗，甚至呈黄绿色或褐绿色。胆酸盐返流人血，刺激皮肤可引起瘙痒， 刺激迷走神经可引起心动过缓。可伴有寒战、发热、右上腹痛等胆道梗阻症状。 3.实验室检查血清结合胆红素明显增多。尿胆原减少或阴性，尿胆红素阳性。大便颜色变浅。 反映胆道梗阻的指标改变，如血清碱性磷酸酶增高。 细目十 抽搐 一、病因 (一)颅脑疾病 1感染性 2.非感染性外伤肿瘤血管性疾病癫痫。 (二)全身性疾病 l.感染性全身的严重感染性疾病都可引起抽搐 2.非感染性缺氧。中毒。 代谢性疾病。心血管疾病：如阿一斯综合征。物理损伤：如中暑、触电等。癔病性抽搐。 二、问诊要点 l.发病年龄有无家族史及反复发作史。 2.发作情况 有无诱因及先兆、意识丧失及大小便失禁，发作时肢体抽动次序及分布。 3.既往史包括出生史、发育史、颅脑疾病史、长期服药史，有无心、肺、肝、肾及内分泌疾病 史。 4.伴随症状伴高热，见于颅内与全身的感染性疾病、小儿高热惊厥等。注意抽搐本身也可引 起高热。伴高血压，见于高血压脑病、高血压脑出血、妊娠高血压综合征、颅内高压等。伴脑膜 刺激征，见于各种脑膜炎及蛛网膜下腔出血等。伴瞳孔散大、意识丧失、大小便失禁，见于癫痫大 发作。不伴意识丧失，见于破伤风、狂犬病、低钙抽搐、癔症性抽搐。伴肢体偏瘫者，见于脑血 管疾病及颅内占位性病变。 细目十一 意识障碍 一、病因 1颅脑疾病(1)感染性 (2)非感染性占位性病变。脑血管疾病。颅脑外伤。癫痫。 2全身性疾病：也可分感染性及非感染性两类。(1)感染性(2)非感染性心血管疾病：阿一斯 综合征、重度休克等。内分泌与代谢性障碍：甲状腺危象、肾上腺皮质功能亢进或减退、糖尿病昏 迷等。中毒。物理性损伤：中暑、触电、淹溺等。 二、临床表现 一般可分为以下几种类型： 1嗜睡 是最轻的意识障碍。可被唤醒，醒后能回答简单的问题或做一些简单的活动，但反应 迟钝。刺激停止后，又迅速入睡。 2昏睡 不易被唤醒。虽在强刺激下(如压迫眶上神经)可被唤醒，但不能回答问题或答非所问， 而且很快又再入睡。 3昏迷：意识丧失，任何强大的刺激都不能被唤醒。昏迷是最严重的意识障碍，可分为： (1)浅昏迷：意识大部分丧失，强刺激也不能被唤醒，但对疼痛刺激有痛苦表情及躲避反应，角 膜反射、瞳孔对光反射、吞咽反射、眼球运动等都存在。 (2)深昏迷：意识全部丧失，对疼痛等各种刺激均无反应，全身肌肉松弛，角膜反射、瞳孔对光 反射、眼球运动均消失，可出现病理反射。 4意识模糊：是一种常见的轻度意识障碍，意识障碍程度较嗜睡重，具有简单的精神活动，但 定向力有障碍，表现为对时间、空间、人物失去了正确的判断力。 5谵妄 是一种以兴奋性增高为主的急性高级神经中枢活动失调状态。表现为意识模糊，定向力 障碍，伴错觉、幻觉、躁动不安、谵语。 三、伴随症状 1伴发热先发热后出现意识障碍见于严重感染性疾病；先出现意识障碍后出现发热见于体温调 节中枢功能失常引起发热的疾病。 2呼吸缓慢见于呼吸中枢兴奋性下降，如吗啡或巴比妥类中毒、颅内高压等。 746 3伴呼吸深大 见于尿毒症、糖尿病酮症酸中毒等。 4伴瞳孔散大见于酒精中毒、癫痫、低血糖昏迷等。 5伴瞳孔缩小 见于海洛因、吗啡、巴比妥类、有机磷等中毒。 6伴高血压常见于脑出血、高血压脑病、肾炎、颅内高压等。 7伴脑膜刺激征见于各种脑膜炎及蛛网膜下腔出血等。 例题 1不是感染性发热病因的是 A血清病 B肺炎支原体 C真菌 D细菌 E立克次体 2引起发热的病因中，属非感染性发热的是 A立克次体 B变态反应 C肺炎支原体 D螺旋体 E病毒 3在非感染性发热中，属变态反应性疾病的是 A血清病 B中暑 C重度安眠药中毒 D大面积烧伤 E急性心肌梗死 4下列属感染性发热的是 A无菌性坏死组织吸收 B变态反应 C内分泌代谢疾病 D肺炎支原体感染 E烧伤 5下列引起意识障碍的疾病中属脑血管疾病的 是 A脑栓塞 B脑脓肿 C脑肿瘤 D外伤性颅内出血 E癫痫 6意识障碍伴瞳孔散大可见于 A颠茄类中毒 B吗啡类中毒 C巴比妥类中毒 D有机磷农药中毒 E毒蕈中毒 7瞳孔缩小可见于 A颠茄类中毒 B有机磷农药中毒 C酒精中毒 D氰化物中毒 E癫痫 8关于热型的说法错误的是 A伤寒常为稽留热 B弛张热是指体温在 39以上，一天内波动 不超过 2 C间歇热是发热期和无热期交替出现 D肺结核常为不规则热 E发热不一定是感染引起的 9关于意识障碍的说法，不正确的是 A中毒性肺炎可以导致意识障碍 B尿毒症很少发生意识障碍 C心血管疾病因脑组织缺氧可发生意识障碍 D某些理化因素引起的脑组织受损可导致意识 障碍 E颅脑疾患是引起意识障碍的常见病因 10抽搐不伴有意识障碍最可能的原因是 A急性脑血管病 B脑外伤 C癫痫 D癔病 E破伤风 11犬吠样咳嗽见于 A急性胸膜炎 B大叶性肺炎 C急性左心衰 D急性喉炎 E肺结核 12咯血可见于下列疾病，但除外 A支气管扩张 B鼻出血 C肺结核 D风湿性心脏病二尖瓣狭窄 E白血病 13夜间阵发性呼吸困难常见于 A急性左心衰 B慢性右心衰 C急性心肌梗死 D支气管哮喘 E气 胸 14吸气性呼吸困难表现为 A明显的哮鸣音 B深大呼吸 C桶状胸 D三凹征 E胸部一侧呼吸减弱 15突然出现的呼吸困难，并且一侧呼吸音消失 见于 A急性心肌梗死 B急性左心衰 c支气管哮喘 D急性气胸 E以上都不是 16反复发作的呼气性呼吸困难，主要见于 A气道异物 B支气管哮喘 C大叶性肺炎 D肺不张 E气胸 17突然出现的吸气困难，临床上主要见于 A支气管哮喘 B肺癌 C气道异物或梗阻 D气胸 E以上都不是 18气胸出现的呼吸困难为 A呼气性呼吸困难 B吸气性呼吸困难 C混合性呼吸困难 D神经精神性呼吸困 难 E以上都不是 19胸痛伴有咳嗽、发热、呼吸困难、呼吸音消 失，可能是 A上呼吸道感染 B大叶性肺炎 C支气管哮喘 D急性心肌梗死 医师执业资格考试复习资料 诊断学基础 747 E急性左心衰 20长期咳嗽，咯白色泡沫痰，可能是 A支气管哮喘 B肺炎 C支气管扩张 D慢性支气管炎 E肺结核 21下列最容易引起大咯血的疾病是 A肺炎 B肺结核 C肺脓肿 D肺肿瘤 E肺梗死 22下列疾病可引起咯血，但除外 A肺结核 B肺炎 C支气管内膜结核 D风湿性心脏病二尖瓣狭窄 E支气管哮喘 23咯血的原因有下列几种，但除外 A支气管疾病 B心脏病 C白血病 D肺部疾病 E脾破裂 24下列可出现急性腹痛的疾病是 A反流性食管炎 B慢性胃炎 C肝炎 D胃、十二指肠溃疡 E肠梗阻 25下列疾病出现的腹痛为慢性腹痛的是 A异位妊娠破裂 B急性胆囊炎 C肠穿孔 D结核性腹膜炎 E急性胰腺炎 26关于腹痛部位，下列叙述正确的是 A胃、十二指肠溃疡疼痛多在脐周 B急性阑尾炎疼痛在右下腹麦氏点 C小肠疾病疼痛多在右上腹 D胆囊炎疼痛多在左上腹 E肝脓肿疼痛多在中下腹 27下列疾病引起的呕吐为中枢性呕吐的是 A急性胆囊炎 B脑出血 C胆石症 D急性胰腺炎 E肠梗阻 28呕吐伴头痛及喷射性呕吐者可见于 A急性胃炎 B霍乱 C胃潴留 D颅内高压 E幽门梗阻 29呕吐大量隔宿食物可见于 A急性糜烂性胃炎 B慢性胃炎 C胃、十二指肠溃疡 D急性肝炎 E幽门梗阻 30呕血与黑便最常见的疾病是 A胃底、食管静脉曲张破裂 B十二指肠炎 C慢性胃炎 D急性胃黏膜病变 E.消化性溃疡 31腹痛伴里急后重者可见于 A急性细菌性痢疾 B伤寒 C副伤寒 D肠结核 ECrohn 病 32若患者胸痛部位在胸骨 l 中上段后方，并向 左肩部放射，最可能的疾病为 A胸膜疾病 B心绞痛 C肋间神经病变 D食管炎症 E肋骨骨折 33急性心梗患者常有发热，其主要机制是 A变态反应 B代谢障碍 C体温调节中枢失常 D神经功能障碍 E吸收热 A2 型题 1患儿，6 岁。咳嗽数日，呈犬吠样，应考虑 A急性喉炎 B急性扁桃体炎 C麻疹 D百日咳 E肺结核 2患者，男，32 岁。发热 10 天，每天体温最 高达 396一 401 ，最低 376试问该 热型属于 A波状热 B稽留热 C弛张热 D不规则热 E间歇热 3患者，女，15 岁。发热 5 天，每天体温最高 40，最低 39(2，试问该热型属于 A波状热 B稽留热 C弛张热 D不规则热 E间歇热 4患者，男性，40 岁。突发胸痛 l 小时，伴胸 闷，憋气，面色苍白，出冷汗。可能的病因是 A胸膜炎 B肋间神经痛 C急性心肌梗死 D肺炎 E肋软骨炎 5口唇黏膜与皮肤交界处出现的成簇小水疱， 半透明，初时有痒感和疼痛，于 l 周左右结成很 小的水疱，愈后不留疤痕，这是由于 A维生素 A 缺乏 B多为单纯疱疹病毒感 染 C维生索 C 缺乏 D带状疱疹 E风疹 6患者，女性，40 岁。右上腹痛伴发热、黄疸 3 天，最可能的诊断是 A急性胆囊炎 B急性胃炎 C消化性溃疡 D急性阑尾炎 E急性胰腺炎 Bl 型题 A结核病 B急性喉炎 C疟疾 D败血症 E大叶性肺炎 1稽留热可见于 748 2弛张热可见于 A375 38 B3914l C38139 D4l E391一 40C 3低热为 4中等度热为 A375-38 B391一 4l C381一 39C D41 E391一 4l 5高热为 6超高热为 A白血病 B传染性单核细胞增多症 C急性胆囊炎 D麻疹 E流行性感冒 7发热伴寒战常见于 8发热伴结膜充血常见于 A输尿管结石 B十二指肠溃疡 C急性胆囊炎 D心绞痛 E颅内压增高 9心前区疼痛呈压榨样并有窒息感常见于 10右上腹疼痛放射至右肩胛下区常见于 11头痛伴呕吐常见于 A糖尿病酮症酸中毒 B急性左心衰 C大叶性肺炎 D湿性胸膜炎 E支气管哮喘 12呼吸困难伴胸痛见于 13呼吸困难伴昏迷见于 A高血压脑病 B有机磷中毒 C吗啡中毒 D流行性脑膜炎 E尿毒 症 14意识障碍伴发热见于 15意识障碍伴高血压见于 A抽搐伴苦笑面容 B 抽搐伴高血压肢体瘫 痪 C.抽搐伴高热 D.抽搐前有先兆 E.抽搐不伴有意识障碍 16破伤风可见 17癫痫可见 参考答案： A1 型题 1A 2B 3A 4D 5A 6A7B 8B 9B 10D 11D 12B13A 14D 15D 16B 17C 18C19B 20D 21B 22E 23E 24E 25D 26。B 27B 28D 29E 30E31。A 32B 33E A2 型题 1A 2C 3B 4C 5B 6A Bl 型题 1E 2D 3A 4C 5B 6D7C 8D 9D 10C 11E 12C13A 14D 15A 16A 17D 第二单元 问诊 问诊的内容即住院病历所要求的内容，一般包括： 一、一般项目 二、主诉 是迫使患者就医的最明显、最主要的症状或体征及持续时间，也就是本次就诊的最主 要原因。记录主诉时，应包括患者感觉最痛苦的一个或几个主要症状(或体征)的性质和持续时间。若 主诉包括几个症状，应按发生的先后顺序排列。通常用一两句话加以概括。力求简明扼要。 三、现病史 是病史中最重要的部分，包括现在所患疾病的症状、自开始到就诊时的全过程，即 发生、发展、演变和诊治经过。采集现病史时可按下列程序进行。 1起病情况与患病时间 包括病因或诱因。 2主要症状的特点 主要症状基本上就是主诉的症状。其特点包括主要症状的部位、性质、持 续时间、程度、缓解和加剧的因素等，是诊断疾病的主要依据。 3病情的发展与演变症状的变化或新症状的出现，都是病情的发展与演变。如慢性支气管炎患 者，咳嗽、咯痰、喘息中任何一项明显加剧都提示患者处于急性发作期；如果有进行性加重的呼吸困 难提示有慢性阻塞性肺气肿；当出现下肢水肿时则提示患者已进入肺心病右心衰阶段。 4伴随症状在主要症状的基础上又同时出现的一些其他症状，是鉴别诊断的依据。 医师执业资格考试复习资料 诊断学基础 749 5诊治经过本次就诊前已接受过其他医疗单位诊治时，应当询问重要诊断检查、主要治疗措施 及用药情况，以便在制定本次诊断治疗方案时参考。但不能用别人的诊断来代替自己的诊断。 6一般情况：病后的精神、体力、食欲及食量、睡眠、大小便、体重变化等情况也应详细询问。 四、既往史 包括患者既往的健康情况和过去曾经患过的疾病(包括各种传染病)、外伤手术、预 防接种、过敏史等，尤其是与现病有密切关系的疾病的历史。 五、个人史包括：社会经历：出生地、居住地区和居留时间(尤其是传染病疫源地和地方病流 行区)、受教育程度、经济生活和业余爱好。职业和工作条件。习惯与嗜好：起居与卫生习惯、 饮食的规律与质量、烟酒嗜好与摄入量，以及异嗜癖和麻醉毒品等。冶游史 六、月经及生育史 月经史包括月经初潮年龄，月经周期和经期天数，经血的量和颜色，经期症状，有无痛经与白 带，末次月经日期，闭经日期，绝经年龄。记录格式如下：初潮年龄 末次月经时间或闭经年龄 生育史包括妊娠与生育次数和年龄，人工或自然流产的次数，有无死产、手术产、产褥热及计 划生育状况等。 七、家族史 包括询问双亲与兄弟姐妹及子女的健康状况，特别应询问有无患同样疾病者，有无 与遗传有关的疾病以及传染病。 例题 1下列不属于个人史的是 A社会经历 B习惯与嗜好 C冶游 史 D职业和生活条件 E生育史 2下列问诊方法中不正确的是 A首先进行过渡性交谈 B先问简单问题 C由主诉开始，逐步深入 D当患者的回答与医师的想法有距离时可进 行暗示性提问 E避免重复提问 3下列不属于既往史的是 A冶游史 B手术史 C预防接种史 D传染病史 E过敏史 Bl 型题 A月经情况 B生育情况 C冶游史 D家族遗传病史 E预防接种史 1属于既往史的是 2属于个人史的是 参考答案 Al 型题 1E 2D 3A Bl 型题 1E 2C 第三单元 检体诊断 细目一 基本检查法 一、视诊:适用范围很广，既能观察到全身的一般状态，又能观察到局部的体征。 二、触诊:触诊可遍及身体各部，肛门、直肠、阴道也可用触诊进行检查，但以腹部的触诊更为 重要。 1浅部触诊 主要用于检查体表浅在病变，关节，软组织，浅部的动脉、静脉、神经，阴囊和精 索等 。 2深部触诊 主要用于腹腔内病变和脏器的检查。嘱患者平卧，屈膝，以松弛腹肌，与患者谈话 转移其注意力有助于腹肌松弛。检查者的手应当温暖，嘱患者张口平静呼吸，检查时用一手或两手重 叠，由浅人深，逐渐加压以达深部。根据检查目的和手法的不同又分为以下几种： (1)深部滑行触诊 主要适用于腹腔深部包块和脏器的检查。 (2)双手触诊 适用于肝、脾、肾、子宫和腹腔肿物的检查。 (3)深压触诊 探测腹部深在病变部位或确定腹腔压痛点. (4)冲击触诊又称浮沉触诊法。适用于大量腹水而肝脾难以触及时。 三、叩诊 叩诊音临床上分为清音、鼓音、过清音、浊音和实音 5 种。 四、听诊 听诊注意事项：(1)环境应安静，温度要适宜，光线应充足，检查者和患者的位置都要舒适，患 者不要紧张，肌肉要放松。 (2)选择体位要适当。一般多取坐位或卧位，有时需更换体位，有时还需 750 让患者适当运动之后再进行听诊检查。对衰弱患者，为减少患者翻身的痛苦，可使用膜型体件。(3) 被检查部位应充分暴露。忌隔衣听诊，也不能使听诊器在衣服遮盖下摩擦或在胶管扭曲情况下听诊。 听诊时体件要紧贴听诊部位，避免缝隙或摩擦产生附加音，也不要用力过度，使患者感到不适。 五、嗅诊 细目二 一般检查 一、体温 1口温 正常值为 363一 372.口测法温度虽较可靠，但对婴幼儿及意识障碍者则不宜使 用。 2肛温 正常值为 365377.适用于小儿及神志不清的患者。 3腋温 正常值为 3637cC。腋测法较安全、方便，不易发生交叉感染。 二、脉搏 1脉率 正常成人，在安静状态下频率为 60100 次分钟。病理状态下，发热、疼痛、贫血、 甲状腺功能亢进症、心力衰竭、休克、心肌炎等，脉率增快；颅内高压、伤寒、病态窦房结综合征、 度以上窦房或房室传导阻滞，或服用强心苷、钙拮抗剂、p 受体阻滞剂等药时，脉率减慢。 2节律 正常人脉搏节律规整。心律失常时，脉律不齐。心律失常时，如心房颤动、频发早搏 等，脉率少于心率，这种现象称为脉搏短绌。 三、血压 (一)正常标准：90140mmHg/6090mmHg (二)临床意义 1高血压 未服抗高血压药情况下，收缩压140mmHg 和(或)舒张压90mml即为高血压。 2低血压 血压低于 9060mmHg 时，称为低血压。 3脉压增大和减小 脉压40mmHg 称为脉压增大，见于主动脉瓣关闭不全、动脉导管未闭、动静 脉瘘、高热、甲状腺功能亢进症、严重贫血、老年主动脉硬化等。脉压50gL)所致。常见部位为舌、唇、耳廓、面颊和 指端。 5色素沉着 全身性色素沉着多见于慢性肾上腺皮质功能减退，有时也见于肝硬变、肝癌晚期等。 使用某些药物如砷剂、抗癌药等，可引起不同程度的皮肤色素沉着。妇女在妊娠期，面部、额部可发 生棕褐色对称性色素斑片，称为妊娠斑。老年人全身或面部也可发生散在的斑片，称老年斑。 6色素脱失 是指皮肤色素局限性或全身性减少或缺失。见于白癜风、黏膜白斑、白化症等。 三、湿度与出汗 皮肤的湿度与汗腺分泌功能有关。病理情况下可有出汗多，如风湿热、结核病、甲状腺功能亢进 症、佝偻病、布氏杆菌病等。盗汗(夜间睡后出汗)见于肺结核活动期。冷汗(手脚皮肤发凉、大汗淋 漓)见于休克与虚脱。无汗时皮肤异常干燥，见于维生素 A 缺乏症、黏液性水肿、硬皮病和脱水等。 四、皮疹 皮疹常见于传染病、皮肤病、药物及其他一些物质的过敏反应，多为全身性疾病的表现之一，是 临床诊断某些疾病的重要依据。检查时应注意皮疹出现与消失的时间、发展顺序、分布部位、形状及 大小、颜色、压之是否退色、平坦或隆起、有无瘙痒和脱屑等。常见皮疹如下： 1斑疹。 2玫瑰疹 3丘疹 4斑丘疹。 5荨麻疹又称风团块 五、皮下出血 皮肤或黏膜下出血，出血面的直径小于 2mm 者，称为瘀点。小的出血点容易和小红色皮疹或小红 痣相混淆，但皮疹压之退色，出血点压之不退色，小红痣加压虽不退色，但触诊时可稍高出平面，并 且表面发亮。皮下出血直径在 35mm 者，称为紫癜；皮下出血直径5mm 者，称为瘀斑；片状出血并 伴有皮肤显著隆起者，称为血肿。 六、蜘蛛痣 752 蜘蛛痣是皮肤小动脉末端分支性扩张所形成的血管痣，因形似蜘蛛而得名。蜘蛛痣出现部位多在 上腔静脉分布区，如面、颈、手背、上臂、前胸和肩部等处，大小可由针头大到直径数厘米不等。检 查时除观察其形态外，可用铅笔尖或火柴杆等压迫蜘蛛痣的中心，如周围辐射状的小血管随之消退， 解除压迫后又复出现，则证明为蜘蛛痣。蜘蛛痣的发生一般认为与雌激素增多有关。肝功能障碍使体 内雌激素灭活能力减退，常见于慢性肝炎、肝硬化时。健康妇女在妊娠期间、月经前或月经期偶尔也 可出现蜘蛛痣。慢性肝病患者手掌大、小鱼际处常发红，加压后退色，称为肝掌。肝掌的发生机制与 蜘蛛痣相同。 七、水肿 皮下组织的细胞内及组织间隙液体积聚过多，称为水肿。分为凹陷性水肿和非凹陷性水肿。全身 性水肿常见于肾炎和肾病、心力衰竭(尤其是右心衰竭)、失代偿期肝硬变和营养不良等；局限性水肿 可见于局部炎症、外伤、过敏、血栓形成所致的毛细血管通透性增加。静脉或淋巴回流受阻。 细目四 淋巴结检查 一、检查表浅淋巴结时，应按一定的顺序进行，依次为：耳前、耳后、乳突区、枕骨下区、颌下、 颏下、颈后三角、颈前三角、锁骨上窝、腋窝、滑车上、腹股沟、胭窝等。检查时如发现有肿大的淋 巴结，应记录其数目、大小、质地、移动度，表面是否光滑，有无红肿、压痛和波动，是否有疤痕、 溃疡和瘘管等。同时应注意寻找引起淋巴结肿大的病灶。 二、浅表淋巴结肿大的临床意义 (一)局限性淋巴结肿大 1非特异性淋巴结炎 颌下淋巴结肿大常由口腔内炎症致；颈部淋巴结肿大常由化脓性扁桃体炎、 齿龈炎等急慢性炎症致；上肢的炎症常引起腋窝淋巴结肿大；下肢炎症常引起腹股沟淋巴结肿大。 2淋巴结结核 肿大淋巴结常发生在颈部血管周围，多发性，质地较硬，大小不等，可互相粘连 或与邻近组织、皮肤粘连，移动性稍差。如组织发生干酪性坏死，则可触到波动感。晚期破溃后形成 瘘管，愈合后可形成疤痕。 3转移性淋巴结肿大 恶性肿瘤转移所致的淋巴结肿大，质硬或有橡皮样感，一般无压痛，表面 光滑或有突起，与周围组织粘连而不易推动。左锁骨上窝淋巴结肿大，多为腹腔脏器癌肿(胃癌、肝 癌、结肠癌等)转移；右锁骨上窝淋巴结肿大，多为胸腔脏器癌肿(肺癌、食管癌等)转移；鼻咽癌易 转移到颈部淋巴结；乳腺癌常引起腋下淋巴结肿大。 (二)全身淋巴结肿大：常见于传染性单核细胞增多症、淋巴细胞性白血病、淋巴瘤等。 细目五 头部检查 一、头颅 1大小及形态通常以头围来表示头颅的大小。头颅的形状大小异常可为某些疾病的特征，如： (1)小颅：前囟常在出生后 1218 个月内闭合，过早闭合可引起小头畸形，同时伴有智力障碍。 (2)方颅。见于小儿佝偻病、先天性梅毒。 (3)巨颅。颅内高压，压迫眼球，双目下视、巩膜外露的特殊面容，称为落日现象，见于脑积水。 2头颅运动 正常人头部活动自如。头部活动受限，见于颈椎病；头部不随意颤动，见于震颤麻 痹(帕金森病)；与颈动脉搏动节律一致的点头运动，见于严重主动脉瓣关闭不全。 二、瞳孔 正常瞳孔直径 25mm，两侧等大等圆。检查瞳孔时，应注意其大小、形态、双侧是 否相同、对光反射和调节反射是否正常。 (1)瞳孔大小 有机磷农药中毒，毒蕈中毒，吗啡、氯丙嗪、毛果云香碱等药物影响 (2)双侧瞳孔大小不等，常见于脑外伤、脑肿瘤、脑疝及中枢神经梅毒等颅内病变。 (3)对光反射 分为：直接对光反射间接对光反射。对光反射迟钝或消失，见于昏迷病人。 (4)调节反射与聚合反射 当动眼神经受损害时，调节和聚合(辐辏)反射消失。 三、口腔黏膜 正常人的口腔黏膜光洁呈粉红色。出现蓝黑色的色素沉着多见于肾上腺皮质功能 减退。在相当于第二磨牙处的颊黏膜出现直径约 lmm 的灰白色小点，外有红色晕圈，为麻疹黏膜斑， 医师执业资格考试复习资料 诊断学基础 753 是麻疹的早期(发疹前 2448 小时)特征。在黏膜下出现大小不等的出血点或瘀斑，见于各种出血性 疾病或维生素 C 缺乏。口腔黏膜溃疡见于慢性复发性口疮，无痛性黏膜溃疡可见于系统性红斑狼疮。 乳白色薄膜覆盖于口腔黏膜、口角等处，为鹅口疮(白色念珠菌感染)，多见于体弱重症的病儿或老年 患者，或长期使用广谱抗生素的患者。 四、舌 正常舌呈粉红色，大小厚薄适中，活动自如，舌面湿润，并覆盖着一层薄白苔。 (1)草莓舌 舌乳头肿胀、发红如同草莓，见于猩红热或长期发热的患者。 (2)牛肉舌舌面绛红如同生牛肉，见于糙皮病(烟酸缺乏)。 (3)镜面舌亦称光滑舌，舌体小，舌面光滑，呈粉红色或红色，无苔，见于恶性贫血(内因子缺乏)、 缺铁性贫血或慢性萎缩性胃炎。 (4)运动异常舌体不自主偏斜见于舌下神经麻痹；舌体震颤见于甲状腺功能亢进症。 五扁桃体 正常情况下，扁桃体位于舌腭弓和咽腭弓之间的扁桃体窝中而不能被查见。 扁桃体肿大分为三度：I 度肿大时扁桃体不超过咽腭弓；度肿大时扁桃体超过咽腭弓，介于 I 度与度之间；度肿大时扁桃体达到或超过咽后壁中线。扁桃体充血红肿， 。并有不易剥离的假膜 (强行剥离时出血)，见于白喉。 细目六 颈部检查 一、颈部的血管 正常人安静坐位或立位时，颈外静脉塌陷，平躺时颈外静脉充盈，充盈水平仅限于锁骨上缘至下 颌角距离的下 23 以内。在坐位或半卧位(上半身与水平面形成 45。)明显见到颈静脉充盈，称为颈 静脉怒张。颈静脉怒张提示体循环静脉血回流受阻或上腔静脉压增高，常见于右心衰竭、缩窄性心包 炎、心包积液及上腔静脉受压。 二、甲状腺 甲状腺肿大分为三度：不能看出肿大但能触及者为 I 度；既可看出肿大又能触及，但在胸锁乳突 肌以内区域者为度；肿大超出胸锁乳突肌外缘者为度。注意肿大甲状腺的大小，是否对称，硬度 如何，有无压痛，是否光滑，有无结节、震颤和血管杂音。 (二)甲状腺肿大的临床意义 生理性甲状