急性胰腺炎营养管理的争议

急性胰腺炎营养管理的争议 胃肠病学 2014-09-30 发表评论 分享 作者：南京大学医学院附属鼓楼医院消化科 窦晓坦 邹晓平 急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP ）尤其是重症急性姨腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）病情凶险，死亡率高，营养问题在胰腺炎整个发病过程中始终不能回 避。在很长一段时期，胰腺炎营养管理以“胰腺休息” 为理论基础，以不刺激胰腺外分泌为 核心，包括长时间禁食、肠外营养（parenteral nutrition， PN）、短肽要素饮食、循序渐 进恢复进食（流质-半流质-软饭- 普食）、放置鼻- 空肠营养管等一系列避免刺激胰腺外分泌 的措施。然而随着研究的深入，颠覆性的研究结论不断出现：这些措施有的没有必要，加 重患者经济负担；有的起了反作用，给患者带来了危害。“ 胰腺休息” 理论不断受到质疑和 挑战。 一、肠内营养（enteral nutrition，EN）：加重胃肠道负担？ 通常认为 AP 早期胃肠道功能受累，此时进食可加重患者腹部症状（腹痛、腹胀）， 结合胰腺休息 理论，PN度成为 AP 患者的营养首选：既可避开食物刺激导致的胰腺分 泌，又可使受累的胃肠道得到休息。然而数十年来大量研究证实，EN 较 PN 能显著减少患 者胰腺感染并发症的发生，降低死亡率。理论上讲，EN 获益需要有相对正常的胃肠道功 能作保障，故研究中 EN 组的获益恰恰说明其非但未加重患者胃肠道负担，反而作为保护 因素促进了胃肠道功能的恢复。分析原因有以下三点：AP 时，胃肠道功能异常系因全 身炎症反应综合征（SIRS）累及所致，其基础功能状态正常，禁食作为医源性因素加重了 胃肠道功能异常；适量食物刺激反射性促进胃肠道动力恢复；胃肠道是人体最大的细 菌库，EN 有助于维持肠黏膜屏障的稳定，减少肠源性感染的发生，而肠源性感染往往是 SAP 患者致死性的诱因。有鉴于此，当前一些共识指南基本已达成一致，即 AP 发病早期 应予 EN 维护胃肠道功能，PN 作为补充，以满足额外的能量需求。 二、营养起始：越早越好？ 尽管 EN 被推荐作为 AP 营养起始首选，但不同的给予时间患者的获益亦不同。有学 者以发病 48h 作为临界点，对评估为 SAP 的患者在 48h 内给予 EN 的预后进行分析。该 研究纳入 197 例患者，结果发现，48h 内 EN 组患者（97 例）序贯器官衰竭评估 （SOFA ）评分、入重症监护室（ICU ）率、死亡率、感染性坏死 /液体积聚、呼吸衰竭发 生率较 48h 后 EN 组（100 例）均有显著改善（P 值均 0.05）；研究还发现 EN 起始时 间是感染性坏死/液体积聚的独立危险因素（ OR=4.09；P=0.028）。但 EN 也绝非越早越 好。Petrov 等以 24h 作为临界点，对 4 项临床随机对照试验（ RCT）行 meta 分析发现， 对评估为 SAP 的患者，24h 内给予营养治疗，无论是 EN 还是 PN，其多脏器功能衰竭 （RR=0.43）、死亡率（RR=0.51)、胰腺脓肿发生率（RR =0.65)均有所增加，认为 AP 起病 24h 内，患者多处在 SIRS 甚至休克状态，循环尚不稳定，胃肠道血管床关闭，而大 量液体复苏造成的胃肠壁水肿以及阿片类镇痛药应用等致胃肠道动力障碍的医源性因素也 往往发生在这一时期，此时给予 EN 可能会加重患者的炎症反应和休克，而 48h 后再给予 EN 则细菌易位已发生，由时间窗带来获益大大减少。因此，AP 营养起始治疗既不能消极 等待，亦不能过早进行，应以循环稳定、发病 48h 内给予为宜。 三、恢复进食：一步到位？ 按照“胰腺休息”理论，AP 饮食恢复往往采取循序渐进的过渡模式，即从流质到半流到 软饭到普食，这一方案有两点不足：能量供给往往不足；住院日延长，患者花费增加。 Rajkumar 等对 60 例轻度急性胰腺炎（mild acute pancreatitis，MAP）患者起始给予流质 或软饭饮食（起始时间无差异）进 行比较，发现两组患者在耐受性、再发腹痛方面均未显 示差异，而软饭组平均住院日、恢复饮食后住 院日较流质饮食组显著缩短（P0.0001 ）。 应客观看待这一结果：该研究仅纳入 MAP 患者，目前认为 MAP 与 SAP 是两种进程和预 后截然不同的疾病，MAP 具有自限性，胃肠道功能受累轻微，故不宜将该结论盲目应用于 SAP 患者。 四、营养制剂：短肽型制剂？ 短肽型制剂与整蛋白型制剂是 AP 营养制剂选择的争论焦点，理论上讲，短肽型制剂 属不依赖胰酶 消化的制剂，因此被认为不会加重胰腺外分泌负担，但价格昂贵。Tiengou 等应用两种制剂对 30 例 AP 患者给予 EN，结果发现短肽型制剂和整蛋白型制剂均耐受良 好（视觉模拟量表、大便频率、腹泻发生率）、体重变化以及感染发生率相当，仅在平均 住院日方面短肽型制剂优于整蛋白型制剂（P0.01 ）。Petrov 等对相关文献行 meta 分析 也得出结论，两种剂型在营养耐受性、总感染发生率、死亡率方面均未显示差异。上述研 究结果显示是否刺激胰腺分泌似乎并不影响患者的预后。 五、营养补充剂：锦上添花？ 营养补充剂主要包括纤维素、益生菌、免疫营养素（谷氨酰胺、精氨酸、核糖核酸、 -3 脂肪酸）等，理论上讲，富纤维素饮食并未带来不良后果；益生菌的作用亦受到关注， Besselink 等考察益生菌对 AP 患者肠道上皮损伤、肠黏膜渗透性、细菌易位的影响，结果 发现益生菌仅对部分患者获益，而对合并器官功能衰竭的患者，则加重其肠道上皮损伤， 增加细菌易位的发生率；有基础研究显示，免疫营养素能通过不同途径调节免疫，发挥抗 炎作用，而在临床研究方面，则总体获益不大。Pearce 等研究发现，免疫营养素不仅未使 患者获益，主要观察指标进食 3d 后 C 反应蛋白（CRP)水平下降40mg/L 反而有所上升， 尽管 P 值为 0.220 (作者将其归咎于样本量太小）。分析原因可能有以下两个方面:多数 研究以几种要素的混合制剂为研究对象，其搭配比例是否有可能影响结果；发病早期往 往仅给予少量营养制剂，营养素剂量是否达到发挥作用的浓度不得而知。营养补充剂的临 床应用价值有待更多高质量的研究数据证实。 六、管饲途径：鼻空肠管？ AP 尤其 SAP 患者往往予放置鼻空肠管，其较鼻胃管的优势主要在于:一方面能够减 轻胃潴留，减少反流误吸的风险，另一方面，越过胰十二指肠，避免刺激胰腺外分泌。然 而，近年不断有研究以及荟萃分析否定了鼻-空肠管的上述作用。Singh 等以任意部位（血、 胰腺组织、胆汁、痰液）细菌培养阳性作为主要观察指标比较 78 例评估为 SAP 患者放置 鼻胃管与鼻空肠管的作用，结果发现两者在感染并发症发生率、营养相关腹痛、住院时间 等指标方面均无差异。Chang 等对 3 项前瞻性 RCT 行 meta 分析，共纳入 157 例评估为 SAP 患者，结果发现置人鼻胃管和鼻空肠管均能完成能量供 给目标，两者在死亡率、呼 吸道感染、营养相关性腹痛、腹泻等指标方面均无差异。该研究结果也从侧面否定了“胰腺 休息” 的理论。美国胃肠病学会 2013 年版“ 急性胰腺炎诊治指南”亦说明鼻胃管与鼻空肠管 效果相似，并指出正在进行一项更大规模的 RCT 以证实该理论。 七、结语 营养管理是 AP 治疗过程中不能回避的重要问题，其不仅关系到疾病本身，更对患者 的预后产生重要的影响。从过去“ 胰腺休息” 理论到目前“胃肠激活”理论，相关研究已为 AP 营养管理理念和实