德源康华门诊管理制度

门诊部工作制度 1、在院长领导下，负责做好门诊全面管理工作。 2、经常检查督促各科室工作制度和工作职责执行情况，加强信息反 馈，提高服务 质量。 3、做好门诊环境管理和秩序管理，达到环境整洁、舒适、安全、工 作有序。 4、经常深入科室调查了解各项工作落实情况，进行分析，发现问题 及时解决。并及时向院长汇报工作，提出改进工作措施。 5、健全和落实好本部门各项规章制度。 6、建立本部门大事记。 7、严守工作岗位。每日检查开诊情况。 8、加强医德、医风建设，搞好门诊患者及社区合同单位满意度调查， 进行分析改进工作措施，提高服务水平。 门诊工作制度 一、业务副院长分工领导门诊，科主任应加强对本科门诊的业务技 术领导。各科确定一名主治医师以上业务人员协助科主任负责本科 的门诊工作。 二、参加门诊工作的医务人员，应派有经验的医师和护士担任。要 求门诊医师相对稳定，护士一般较长期固定。 三、对疑难病症两次复诊仍不能确诊者，应及时请上级医师诊视。 2 四、科主任、主任医师应定期上门诊解决疑难病例，每人每周一般 不少于两个半天。 五、对患者要进行认真检查，按照省卫生厅规定格式记载门诊病历， 门诊部定期检查，每月评分一次，上报院长，并送有关科室。 六、门诊检查科室所做各种检查结果，必须做到准确、及时。 七、门诊各科与住院处及病房应加强联系，以便根据病情及病床使 用情况，有计划地收容患者住院治疗。 八、做好分诊工作，严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染，做好 疫情报告。 九、门诊工作人员要做到关心体贴患者，态度和蔼，有礼貌，耐心 地解答问题，尽量简化手续，有计划地安排患者就诊。 十、门诊应保持清洁整齐，改善候诊环境，加强候诊教育，宣传卫 生防病、计划生育和优生学知识。 十一、门诊医师在保证疗效的前提下积极采用经济便宜的检查和治 疗方法，合理检查、合理用药，尽可能减轻患者的负担。 十二、对基层或外地转诊患者，要认真诊治。在转回原地治疗时， 要提出书面诊治意见。 十三、门诊各科根据本专业特点，建立必要的规章制度、各种治疗 常规、操作规程以及岗位责任制，并认真做好登记、统计报表等工 作。 十四、各科室参加门诊工作的医务人员，在医务科或门诊部统一领 导下进行工作。认真执行院、科规章制度，严守工作岗位。人员调 3 换时，科室应与医务科和门诊部共同商量确定名单，并由医务科和 门诊部制表公布。实行病房医师兼管门诊的科室必须明确要求，安 排好人力。 出具诊断证明、病休证明的规定 一、门诊医师要严格按照病情开写诊断、病休证明，并将其记录于 病历。严禁开人情假条。急诊患者的病休证明一般不得超过 3 天。 二、证明盖章时须持挂号证（或小病历）在假期时间内有效，过期 不予盖章，一般不补开病休证明。 三、凡属诊断证明（用于退休、离休、调换工种、意外事故等） ，须 持有关单位证明信和病历，由本院指定的专业组医师开写，方可盖 章。 四、计划生育证明（证明男方或女方无生育能力或儿童病残） ，须持 县以上医疗单位转诊单或乡以上计划生育办公室的介绍信，由本院 指定的专业组医师 2 人以上签名。 五、健康查体者，由门诊部办公室办理体检手续。 六、须转外院诊疗者，由专业组副主任医师以上人员填写转诊病历， 门诊部登记盖章。住院患者由医务科盖章，年终做好统计工作。 七、复工、复学证明，须持本单位建议复工、复学介绍信，经本院 临床医师检查认可后，出具证明。 八、门诊医师不得开写外购药品证明。如有缺药，可与药房仓库联 系或用其他药品代替。 4 九、非门诊医师开写的病休证明和病情诊断，不予盖章。门诊进修 医师只允许出具病休证明，其他证明无效。 “腹泻病”防治门诊工作制度 一、腹泻病门诊开诊时间：每年自 5 月 1 日至 10 月 31 日，要求 24 小时有人值班。 二、发现霍乱病疑似病例，必须立即电话报告所驻地区防疫站，并 填写传染病报告卡片。疑似病例在确诊或否定诊断后，应做更正报 告。要严防迟报或漏报。 三、腹泻病门诊发现其他肠道传染病。要按照传染病管理办法实 施细则填写传染病卡片，报告患者所驻地区卫生防疫站。 四、严格执行消毒隔离制度。处理完患者，先用消毒液浸泡手，再 用肥皂洗，用流水冲。 五、要根据条件适当划分清洁区、污染区、半污染区。门口必须设 置浸有消毒液的擦脚垫。 六、医务人员进、出腹泻病门诊时，必须穿、脱隔离衣鞋帽，并须 固定地点放置。隔离衣或工作服每周更换 1 次，有严重污染时及时 更换。 七、患者的病历、化验单及收回的药瓶等，必须经过消毒后再行保 存和应用。患者的呕吐物、排泄物必须消毒后再行倾倒。便器每次 用后必须消毒。 八、发现可疑或已确定菌种，应立即通知门诊医师，留验观察，并 5 派专人携带菌种送往所驻地区卫生防疫站进行鉴定。 九、加强无菌观念，严格无菌操作。化验后的样品要消毒处理。无 菌室、操作台要定期消毒。每月采样检查 1 次空气，进行培养，并 有报告单。 专家门诊管理制度 一、专家门诊由已取得教授、主任医师、副教授、副主任医师职称 的临床医师担任。 二、专家门诊由各科科主任或总住院医师负责排班，并将排班表于 每月 28 日前送门诊部办公室，由门诊部统一挂牌，挂号室负责分诊 挂号。专家看门诊时间一般不得随意变动，如因故不能按时应诊， 必须提前一日通知门诊部调班或停止挂号。 三、专家接诊要做到优质服务，对患者认真负责，检查耐心细致， 不得敷衍马虎，病历记录应合乎要求。按规定门诊工作量挂号，不 得超挂号。 四、门诊全体医护人员要努力发扬救死扶伤的精神，做好专家门诊 的宣传、配合工作。如遇疑难患者挂普通门诊号就诊，首诊医师应 热情接诊，先做好必要检查后，再请患者挂专家号，不得让患者重 复挂号，增加负担。已在专家门诊确定诊断的患者，可挂普通门诊 号观察治疗，医护人员不得推诿患者。 五、各科要做好专家门诊的管理工作，认真考勤、考核。医护人员 要切实维持好秩序，指导患者就医。专家座席处要设立姓名标志， 以便患者监督。 6 六、普通门诊的危重和急性疑难病症需专家会诊时，不需另行挂号。 慢性病经普通门诊医师检查后需看专家门诊者，可嘱患者下次门诊 时挂专家号看病。 七、专家每周安排两个半日门诊，除完成定量门诊外，要对低年资 医师工作进行指导，专家看普通门诊2 次周以提高普通门诊的 医疗技术水平。 八、本院职工的家属、亲朋需看专家门诊时，一律在专家门诊时间 挂专家号就诊。 门诊病历制度 一、门诊病历是门诊医疗工作的原始记录，凡门诊病人不论初诊复 诊都应建立门诊病历，现在大多数医院采用的门诊病人自管自带不 存档的做法，是不符合门诊管理制度的，一旦发生医疗纠纷，有时 会增加新的矛盾。 二、为了有利于医疗科研、观察病情，凡不建立门诊病历档案的医 院也应专门建立专科或专病的门诊病历保管制度。 三、门诊病历要求用钢笔书写，力求通顺、完整、简练、准确，字 迹清楚、整洁，不得删改、剪贴、颠倒，医师要签全名。 四、门诊病历一般项目如病人姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工 作单位或家庭地址等内容在挂号时就应填写清楚。 五、医师要将病人主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和必要的 阴性体征、诊断或印象诊断、治疗和处理意见等记载于病历上。 7 六、每次诊察都要填写日期，病情急重者还要填写时间。 七、若要请求他科会诊，应将请求目的和本科初步意见填上，若要 住院或转诊者也要填写住院原因或转诊摘要。 预约诊疗制度 一、为了方便病人就医，简化就诊手续，便于门诊医师继续或连续 观察病情，可采用签发预约券法，注明下次复诊时间。 二、凡门诊医师因故不能到位时应指定专人接替。 三、出院病人需随访观察由专科门诊医师或病区医师预约门诊。 四、病人为了合理安排时间，不论是初诊还是复诊都可到医院或电 话联系指定专科医师，事先确定门诊时间。 诊前准备制度 一、医护人员准时到岗。 二、护理人员提前做好各种物质准备（有的科室还要准备好消毒器 械设备） 。 三、各种单据的规范存放。 四、诊室的清洁卫生工作。 检诊制度 一、重视检诊工作，设立中心预诊处，由助理医师或经验丰富的老 护士负责此项工作。 8 二、对初诊病人进行预诊分诊，较准确地进入相应专科避免挂错号 要转科、转诊的麻烦和矛盾。 三、及时发现危重病人并作出相应处理。 四、及时发现传染病人，实行早期消毒隔离。 会诊转诊制度 一、为了保证较高的门诊质量，可根据病情需要，提出院内的科间 会诊，经治医师必须提供病人的简要病史、体检结果和必要的辅助 检查、初步诊断和会诊目的、要求等。 二、对院内科间会诊病人同样实行首诊负责制，必要时可陪同病人 前往，或邀请会诊医师来科会诊。 三、接受会诊的科原则上应有主治医师以上人员接诊，并将检查结 果和诊疗意见详细记载在病历上，转回原科。 四、若诊治结果认为确是本科专业范围，也可不转回原科，由本科 负责处理到底。 五、凡院内难以解决需转往院外治疗者，门诊医师可提出转院意见， 在病历上写明情况。 六、若属病情较重者应事先与转往医院联系妥当，防止意外事件发 生。 疑难病例讨论制度 一、凡门诊 2 次得不到确诊的病人应提请上级医师诊治。 二、3 次以上得不到确诊者要提请本科主任或副主任医师会诊，以 9 求提高门诊确诊率。 三、每月应安排 12 次门诊疑难病例讨论制度。 消毒隔离制度 一、门诊病人流量大、病情杂，在诊疗和候诊过程中很易相互接触， 因此凡发现传染病人必须立即作出处理，就地隔离消毒并根据病情 转送传染病房或隔离病房，或转送传染病医院。 二、在传染病流行期间要设立临时检疫岗，对可疑者进行重点处理。 三、门诊应专设肠道传染病人的专用厕所。 四、注意对门诊诊室、治疗室内的空气、地面、墙壁、座椅、推车、 轮椅、担架等定期消毒处理。 五、确诊或疑诊为法定传染病时必须及时填写传染病报告卡，防止 漏报、错报。 六、按卫生行政部门规定，做好性病、职业病、肿瘤等疾病的登记 报告。 门诊处方制度 一、严格门诊处方制度，做到处方内容齐全，书写规范，字迹清楚， 剂量准确无误。 10 二、要用钢笔或圆珠笔（麻醉药品、毒药、精神药物、放射性药物 必须用钢笔）书写，不得涂改，如有涂改，医师必须在涂改处签字。 三、急诊处方应在处方左上角盖有“急”字章或专用急诊处方。 四、处方项目应填写病人姓名、性别、年龄、门诊号、年、月、日、 单位或住址等。 五、处方一律用横书形式，中医处方要有简要医案，麻醉品处方要 用红字专用处方。 六、处方药品数量一律用阿拉伯字码书写，药品用量以克（g） 、毫 克（mg） 、毫升（ml）为单位，片剂、丸剂、胶囊剂以片、粒为单 位，注射剂以支、瓶为单位，并注明含量。 七、药名、剂型、规格、用法、用量一律用中文、拉丁文或英文书 写，要写药品全名，某些药品名有通用商品名者可用商品名，药名 简化及缩写应以国家基本药物目录以及全国统编医药书籍为准。 八、处方剂量一般以 3 日量为宜，7 日量为限，对某些慢性病或特 殊情况可酌情延长。 九、麻醉药品、毒药、精神药物不得缩写或简写，其用量必须按有 关规定使用，即麻醉药品每张处方，JP2注射剂不得超过 2 日常 用量，片剂、酊剂、糖浆剂等不得超过 3 日常用量，连续使用不得 超过 7 天。 十、第一类精神药物处方每次不得超过 3 日常用量，第二类精神药 物处方不超过 7 日常用量。 11 十一、门诊处方一般保存一年。 十二、要严格防止滥用药物，提倡合理用药。 十三、药房配药发药后，配方人、检查发药人都应签名。 门诊登记统计制度 一、要认真做好门诊各科工作日志的登记、收集、整理、核对和分 析工作，保存原始登记报表，保证内容准确性。 二、定期分析门诊各科就诊情况，分析门诊病人就诊规律，提出有 效措施和建议。 三、门诊登记范围应包括各科每日工作量、新病例登记、初复诊比 例、疾病分类、转诊转院或入院人数，做到日报表、月报表按时上 报。 门诊患者接待管理制度 一、目的：保证患者治疗过程中各环节的衔接，减轻患者在诊疗过 程的疑虑，同时得到患者的配合，使患者能在最短时间内得到优质、 快捷的诊疗。 二、适用范围：门诊患者的接待。 三、职责： 1.门诊导诊护士负责门诊患者导诊及危重患者的护送工作。 2.门诊静脉班、治疗班等各班护士在最短时间内按医嘱给患者治疗 及护理。同时做好卫生宣教工作，解决患者诊疗中遇到的问题。 12 3.门诊护士长负责门诊护理人员的政治思想工作，加强责任心，热 情为患者服务，做到合理安排人力，经常巡视候诊患者，征求患者 意见。护士长每周检查接待工作情况，并做好记录。 四、工作程序： 1.门诊护士工作程序: (1)当患者来到时，由门诊导诊护士指引就诊路线。 (2)需住院患者，门诊导诊护士负责指引路线，危重患者应由导诊护 士护送至病房。 (3)根据患者需求提供轮椅或平车。 (4)主动向患者介绍医院环境情况，耐心解答患者的咨询。维持就诊 秩序，督促医务人员及患者保持医院清洁卫生。 (5)高热患者给予测量体温、物理降温，优先就诊。 (6)外伤流血患者给予包扎止血，送急诊科处理。 (7)中毒患者病情严重协助家属立即送急诊科治疗。 2.门诊护士（注射班、静脉班、治疗班）工作程序： (1)注射班护士做好开诊前准备工作。 (2)注射班负责执行皮试、肌肉注射工作，患者持注射单来到注射室， 注射班护士接待患者问“您好！请把注射单给我好吗？” “请您按顺 序排队” ，在执行操作过程中尽量引导患者“请别紧张，一会儿就好。 ”注射完毕交待患者注意事项，签名、记录。 (3)静脉班护士负责静脉注射，患者持注射单来到静脉注射室，护士 接到患者注射单妥善安排患者并与患者沟通配合治疗，告知患者在 13 注射过程中如感到有什么不舒服，请告诉当班护士。尽量使患者心 情放松，注射完毕，签名、记录。 (4)治疗班护士接到患者换药单后，嘱患者按顺序排队， “请您稍候， 叫到名字请您进来， ”根据伤口部位，嘱患者摆好体位，动作轻微、 细致，如患者出现疼痛不适，耐心安慰患者，换药完毕交待患者按 时换药，并注意清洁卫生，整理用物，签名、记录。 门诊分诊和导医工作管理制度 一、目的：将分诊、导医工作转化为常规操作，并对分诊、导医人 员进行工作质量检查。 二、适用范围：门诊分诊、导医工作人员。 三、门诊分诊护士职责： 1.分诊护士必须坚守岗位，有事向护士长请假后方可离开。 2.疾病轻、重、缓、急及病种有序地排号分诊。 3.作风严谨，关心患者，耐心解释。 4.利用空隙时间做好健康宣教。5. 按要求努力学习业务，不断提高自 己的专业水平。 四、门诊导医工作职责： 1.做好各科患者的指导就诊工作，对患者热情接待，耐心解释，提 供帮助。 2.对危重患者做到立即护送其去急诊室或病房，并马上报告有关医 师进行抢救。 14 3.解答患者提出的各种疑问，征询与收集患者对医院各项工作的有 关意见，并及时报告有关领导。 4.积极向门诊患者宣传卫生常识，负责门诊厅的健康宣教工作，协 助做好维持门诊大厅的各项工作秩序，督促做好维护公共卫生和保 持环境清洁。 五、工作程序： 1.门诊分诊工作程序： (1)分诊人员应仪表端庄、衣着整洁、佩戴胸卡，准时上岗，不脱岗， 不闲谈。 (2)要热情主动接待患者，礼貌待人、有问必答、百问不厌，热情做 好解释工作。 (3)每天协助医师做好开诊前准备工作 (4)维持就诊秩序，保持诊室安静及良好的就诊环境。 (5)对重病员、65 岁以上老人、军人、残疾人等病员，要优先安排就 诊。 (6)下班之前必须关好各诊室、候诊室电器、门窗。 2.门诊导医工作程序： (1)门诊导医人员必须熟悉本院、本门诊各种就诊情况及常规开展项 目情况，保证能正确引导患者就医。 (2)导医人员必须佩戴胸卡，做到仪表端庄，衣着整洁，必须准时上 下岗，不脱岗，不闲谈。 (3)要热情主动接待患者，礼貌待人、有问必答、百问不厌，主动介 15 绍医院概况、科室组成、医院设备及门诊各科情况等。 (4)经常巡视大厅，引导患者挂号、候诊、检查。 (5)见残疾人、高龄老人、久病体弱患者应主动接待，免费提供车床、 轮椅服务，对年老体弱、行动不便者应搀扶到诊室就诊，合理安排 优先检查。对用担架抬来的急危患者，应立即协助送急诊科处理。 (6)负责发放患者意见表，及时收集患者对医院各级各类人员的意见， 沟通好医患关系，随时为患者提供方便。 (7)为患者免费提供开水及一次性水杯。免费发送就诊指南 、 健 康教育处方等卫生宣传资料。 3.护士长每周检查工作，护理部、门诊部主任每月检查工作内容： (1)是否有导医、分诊人员工作制度及职责和言行规范。 (2)劳动纪律、考勤情况。 (3)医德医风、服务质量等。 门诊患者管理工作制度 一、目的：指导患者配合护理治疗，并对患者的管理质量进行检查， 保证护理人员做好患者管理工作。 二、适用范围：门诊各科室候诊患者。 三、职责： 1.门诊护士长职责: (1)经常巡视观察候诊患者情况，发现有变化及时报告医师。 (2)督促各班护士做好患者管理工作，严防差错事故发生，保证患者 16 安全治疗。 (3)配合医师做好就诊工作。 2.门诊护士职责: (1)门诊各班护士接到患者后，安排患者持治疗单排队及做相应的处 置。 (2)各班护士经常巡视患者病情变化。 (3)治疗处置后指导工作。 3.门诊导医、分诊护士负责门诊患者的导医、分诊。 四、工作程序: 1.介绍医院门诊各诊室布局、患者管理制度、卫生制度。 2.当班护士安排患者候诊，安排急诊患者、较重患者优先就诊。 3.指导患者服药、饮食、卫生宣教及治疗处置后注意事项。 4.当班护士发现急危重患者协助送急诊科或住院部。 门诊部管理过程控制制度 一、目的：创造良好环境，保证门诊患者及时就诊，完成诊疗、预 防、护理工作。 二、适用范围：门诊各科诊室、治疗室、导诊处等管理过程。 三、职责： 1.护士长职责: (1)在总护士长的领导和科主任的业务指导下，根据护理部及科内工 作计划，制订门诊具体护理工作计划，并付诸实施。 17 (2)负责检查门诊的护理工作，参加并指导危重患者的急救、处理。 督促护理人员严格执行各项规章制度和技术操作规程。检查医嘱的 执行情况，加强医护配合，严防差错事故发生。 (3)负责门诊护理人员排班工作，合理安排人力，做好门诊管理。 (4)计划请领门诊所需的医疗办公用品，分别指定专人负责领取、保 管和定期检查并记录。 (5)组织领导科内护理人员的业务学习、技术培训及考核。 (6)督促检查卫生员、护理员做好清洁卫生、消毒隔离工作。 (7)负责指导和管理护理实习人员，并指定护理师或有经验、有教学 能力的护士担任教学工作。 (8)认真听取患者对医疗、护理等方面的意见，并研究改进门诊管理 工作。 (9)按要求认真填写各种护理资料。 2.门诊护士职责: (1)门诊护士要服从护士长工作安排，积极协助护士长参与门诊管理 工作。 (2)各班护士要坚守工作岗位，及时完成本班工作。 (3)各班护士发扬团结协作精神，完成科室治疗护理任务，同时要有 爱医院如家的精神，维护集体利益，加强责任心，热情为群众服务。 四、工作程序： 18 1.组织管理: (1)门诊护士由护士长负责管理，科主任积极协助。 (2)排班：护士长负责定出护士排班表，放在固定位置，并抄 1 份送 护理部。为了加强岗位责任制，提高护理工作效益，保证护理质量， 结合医院工作实际情况，制定各班护理人员工作程序（职责） ，并按 照要求执行。 (3)常与科主任及护理部沟通，将患者的需求、病区存在的问题、不 适用的规则、工作人员的行为及思想动态等等如实报告。让上级领 导了解问题之所在，以便于予以协助、解决。 (4)巡视各诊室:协助医师为患者做检查。了解、观察患者病情， 病情重者予优先就诊，并将有关事宜交班于负责的医护人员。每 日上班后、下班前巡查门诊各诊室，了解患者动态。(5)检查工作: 护理文件及工作记录，要按要求及时、完整、正确填写。门诊各 班治疗、护理完成情况。巡查门诊就诊环境的清洁与安全情况。 发放征求患者意见表征求患者对医护工作满意程度，并记录、 分析、总结。根据护理部及科内工作计划，制订门诊具体护理工 作计划，并付诸实施。 2.病区常用物品管理: (1)护士长或质控护士对本病区的常用物品分类保管，建立明细账目。 (2)管理人员要掌握各类物品的领取、使用时间，做到定期清点。 (3)凡因不负责任、违反操作规程，而损坏、丢失的各类物品，应按 19 医院赔偿制度进行赔偿。 (4)借出物品必须履行登记手续，经借物人签名，方可借出。 (5)更换管理人员时由交接双方共同清点，如有遗失，须立即追查原 因。 3.急救药品的管理: (1)急救药品应放于固定位置，单独保管，定品种、定数量，并建立 急救药品基数卡。 (2)急救药品使用后，应及时清点、补充，保证药物品种齐全，处于 完备状态。 (3)严格交接班，急救药物班班清点，班班检查，护士长或专管人员 应每天检查一次，发现变质、过期、破损、污染或标志不清的应立 即更换。 4.有效期药品的管理: (1)应按品名、规格集中放置，同类药品应按失效期先后排列，并有 明确标记。 (2)根据药品的不同性质及贮藏要求分别置于干燥、阴凉处。 (3)专人负责（护士长、质控护士）定期检查，对近期将失效的药品 要尽早使用。 5.门诊医疗器材的管理: (1)专人专管，由护士长或质控护士负责。 (2)建立科室器材账本。 (3)门诊器材的请领，要量出为入。消耗性器材及规定基数的器材应 20 每月填写请领单请领。正常消毒应以旧换新，由于任务变更，可增、 减基数，请领或更换器材时要认真核对，当面点清。 (4)医务人员所使用物品由办公室批准，器材库一次配备，填写登记 卡。 (5)对有特殊使用要求的仪器设备，应制定具体要求。有醒目标志， 悬挂在仪器附近，便于执行和检查。 (6)每日常备流动的消耗性器材，要当面清点，班班交接。 (7)器械、仪器如有损坏丢失，必须填写“损坏报告表”给护士长、 科主任审签，提出处理意见。除按赔偿制度赔偿外，要报设备科。 (8)需报废的仪器设备，由科室填写“报废申请表”给维修部门及设 备科技术鉴定，确认已无修理价值，签署报废意见，经批准后报废、 消账归档。 (9)门诊仪器设备不能私自外借，外借设备应按时收回，并当面清点、 检查。 (10)严格执行各项检查制度，对使用中的仪器设备，要定期检查，对 其状况要做到心中有数。保管人员每天检查一次，护士长每周检查 一次并记录。 6.病区安全设施管理： (1)防火: 门诊内勿放置电器用品及易燃物。注意电路安全定期检 查，不可超量用电。随时保持储物室通风、清洁、废物丢弃。 工作人员能正确使用灭火器及其他救火设备。门诊具有防火设备： 防火栓、灭火器、警铃等。护士长或质控护士每天对防火情况进 21 行巡视一次，发现问题及时汇报处理。保卫科对火警系统至少三 个月检查一次。 (2)防盗: 全院装有中心监视系统，保卫科有专人值班。提醒患者 做好财物保管。加强门诊巡视，发现遗失或有可疑者，立即报告 科领导及上级部门。(3) 安全设施:地面保持清洁、干燥，防止患者 滑倒。不得随意堆放杂物，保持过道通畅，便于抢救、散患者。 做好消毒隔离及细菌监测工作，预防院内感染，消灭昆虫。 7.门诊环境管理： (1)保持门诊各诊室整洁、舒适、安静、安全，注意通风，保持空气 清新。 (2)保持门诊各诊室、治疗室及周围环境清洁卫生，每日至少二扫一 拖，每周大清扫一次，做到地面清洁、光亮、无渣子、无积水、无 痰迹。 (3)每日打扫卫生间二次（上、下午各一次） ，做到卫生间无臭味、无 尿碱、无污垢。 (4)每日倒垃圾 23 次，经常保持垃圾桶及污物桶的清洁卫生。 (5)适于使用的抹布，应按治疗室、换药室、办公室分开使用，采取 一桌一巾，有明显标记，不得混用。使用时可用含 500mg/L 有效氯 消毒液进行擦拭，用后消毒液浸泡再用清水洗涤、晾干备用。 (6)拖把也应有明显的标记，严格按一般诊室、办公室、走廊等分区 使用。每次用后清水冲洗，悬挂晾干备用。 (7)采取一切措施避免一切噪音。工作人员做到“四轻” （走路轻、说 22 话轻、开关门窗轻、操作轻） 。护士穿软底鞋。车轮轴定时上润滑油。 8.门诊护理人员管理： (1)护士着装符合要求，仪表端庄。 (2)对患者热情、礼貌、耐心、细致,协助患者解决疾病及身心方面各 种问题。建立良好的护患关系，有责任心、有爱心，对患者服务周 到。 (3)严格执行岗位责任制，医、护、工分工明确，各班工作有标准， 有要求，各司其职。按要求检查，按质量标准严格考核（见护理 人员工作日程安排 ） 。 (4)门诊各级护理人员要熟练掌握各项护理技术及操作规程。熟悉专 科疾病诊疗原则及护理常规，定期组织学习及考试。 (5)认真督促护理人员，严格执行各项规章制度，防止差错事故及院 内感染发生。 (6)门诊质控小组每周一次检查本区管理制度执行情况，护士长对护 理人员每天工作质量进行检查记录，每月对护士进行工作质量考核、 记录评分。 (7)护理部组成的质控小组每月检查门诊管理制度执行情况，对护理 人员工作质量进行检查，技术操作进行考核并记录。 门诊医护人员宣教工作管理制度 一、目的：通过医护人员的宣教，使患者了解与掌握预防保健及与 23 疾病的相关知识，对疾病的康复达到指导作用。 二、适用范围：门诊医护人员宣教过程。 三、职责: 1.医护人员不但要掌握宣教知识，而且要负责对门诊患者进行宣教， 并使用适当的宣教方法。 2.门诊分诊、导医人员主要负责宣教、分诊及咨询工作。 3.护士长负责每周检查，并记录在护士长工作记录手册上。 4.护理部、医务科负责每月检查宣教工作一次。 四、工作程序: 1.宣教科准备卫生宣教资料，分诊、导医护理人员负责发放。 2.医护人员系统学习健康教育及相关科室的基本理论和方法，掌握 必要的宣教方法和沟通技巧。 3.医务人员在患者就诊、处置过程中利用口头讲解和健康教育处方 等方式进行宣教。 4.当班护士针对患者疾病情况进行饮食指导、行为指导。 5.当班护士在为患者进行特殊治疗、用药后应交待患者或家属注意 事项。 6.候诊厅设电视宣教及健康教育专栏，由宣教科负责定期制作、更 换。 门诊诊疗管理制度 一、目的：向门诊患者提供高质量的诊断、治疗、咨询服务，对特 24 殊病情的病员收入院或提出转诊的意见。 二、适用范围：门诊部医务人员诊疗工作过程控制。 三、职责: 1.由门诊部主任负责制订门诊部的诊疗工作计划。 2.由门诊首诊医师负责对病员的接待、诊断、治疗工作。 3.由门诊首诊医师负责病历、门诊日志、传染病报卡及登记本的记 录。 4.由门诊部主任负责督促检查医务人员诊疗工作计划的完成情况及 贯彻各项规章制度、医护常规、技术操作规程的情况。 （详见医院 管理职责 ） 四、工作程序： 1.导医工作常规：为了提高门诊工作质量与效率，方便患者就诊， 我院根据工作需要开展了导医服务。导医由有工作经验的护师（护 士）担任，其工作常规详见分诊、导医工作管理制度 。 2.门诊一般护理：门诊护士为各科首先接触患者的工作人员，应态 度和蔼、文明礼貌，耐心解答问题，尽量简化手续，有计划地安排 患者就诊。其工作程序见门诊患者接待管理制度 。3.门诊一般诊 疗门诊各科室的诊疗工作均按门诊一般诊疗常规施行，参照常见 疾病基本诊疗规范各科分册、 中医常见病症基本诊疗规范 ，以 及医疗护理技术操作常规(第四版) 中的 “门诊各科诊疗工作常规” 。 (1)门诊首诊医师负责接待患者，宣传、解释医院有关的程序、规定， 25 做好疾病的咨询及各项解释工作，动员患者先挂号及备齐有关资料 及门诊诊疗簿，按病种分科就诊。 (2)接诊医师根据患者主诉，重点询问病史，进行全面的或重点的体 格检查以及必要的辅助检查，作到早期诊断、及时治疗、迅速处理。 (3)根据病情需要决定检验项目及治疗方法时，宜着重考虑简单有效 及在门诊条件下安全可行的诊治方案。向患者交待清楚在检验方面 和治疗方面应注意的事项。采用特殊疗法时，务必妥善掌握适应症 及禁忌症。 (4)遇有疑难或不能处理的疾病或经两次复诊尚未确诊者，应及时请 示上级医师或邀请会诊，并给予适当的治疗。 (5)门诊医师应随时警惕早期肿瘤，防止漏诊、误诊，如有怀疑，必 须及早进行必要的检查。 (6)检查患者后应洗手，发现传染病时应按消毒隔离常规处理，并按 规定填写传染病报告卡片。 (7)病情较重者，尤其是幼儿及老弱病残者应设法收容治疗或转院， 必要时可留观察室进行治疗，防止恶化。病情危重者，尤应简化诊 断步骤，迅速给予抢救。如搬动后可能加重病情者，则应抢救至病 情允许时，再行搬动。 (8)言语低声。耳聋患者，可酌情采用写读，避免喧嚷。 (9)凡在门诊进行化学治疗、放射治疗或使用激素、利尿剂、抗生素 等特殊治疗的患者，应及时复诊，观察反应及调整剂量。4.门诊治 26 疗室与隔离室按医院护理工作管理规范的规定，结合医院实际 情况配置，严格执行技术操作常规，保持卫生清洁。 5.门诊病案记录及门诊日志： (1)门诊接诊医师必须认真书写门诊病历，门诊病案的一般要求及内 容、排列次序均以病历书写规范为依据：病历记录应用钢笔 书写，力求通顺、完整、简练、准确，字迹清楚、整洁，不得删改、 倒填。医师应签全名。病历一律用中文书写，无正式译名的病名 以及药名等可以例外。诊断、手术应按疾病和手术分类名称填写。 门诊病历要简明扼要。必须填写患者姓名、年龄、职业、工作单 位或住所。主诉、现病史、既往史，各种阳性体征和必要的阴性体 征，诊断或印象及治疗、处理意见等均需记载于病历上，由医师签 字。每次诊察，医师均应填写日期，急诊病历加填具体时间。 请求他科会诊，应将请求会诊目的及本科初步意见在病历上写清楚。 被邀请的会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断及 处理意见，并签字。门诊患者需住院检查和治疗时，由医师开具 住院证，并在病历上写明住院的原因和初步印象诊断。门诊医师 对转诊患者应负责填写转诊病历摘要。中医医师按中医病历书写 要求书写。 (2)门诊各科室必须建立门诊日志，当班接诊医生必须依接诊顺序在 门诊日志上认真填写患者姓名、性别、年龄、住址、诊断与处理情 况，不得漏项，并应妥为保存备查。 6.申请单：开写申请单，按基本医疗管理制度中的“医技检查 27 申请报告制度”执行。 (1)各种检查单及特殊记录单，均应按照表格规定项目，由医师逐项 填写，注明收费类别并应签署全名，方为有效。 (2)申请检查、治疗及理疗等，除注明诊断外，应将有关病史、检查 结果及检验数据扼要记载，并提出诊疗目的与要求。 (3)须立即报告结果者，可在申请单右上角加注“急”字。 7.门诊特殊检查： (1)凡确定进行特殊检查者，由医师提出申请，有关检查科室安排检 查时间。 (2)特殊检查所用之器械、敷料等均须严格消毒。医师应协助准备， 并检查是否完善。 (3)检查前向患者说明检查目的、方法及有关事项，以解除顾虑，取 得合作。 (4)医师及护士应充分估计检查过程中患者可能发生的情况，如过敏、 休克等，并作好必要的急救准备。检查后给患者适当休息和护理， 必要时可留观察室观察。 (5)检查完毕，视需要预约复诊。 8.会诊： (1)根据病情，若需要他科会诊或转科会诊者，需经本科年资较高医 师审签。亦可开展专科联合会诊。 (2)申请会诊科必须提供简要病史、体检、必要的辅助检查、初步诊 断、会诊目的与要求。 28 (3)接受会诊科应按申请科要求，由主治医师以上人员或指定的医师， 认真检查，并将检查结果记录于病历上。如接受会诊科认为需继续 留本科治疗者，可不转回原科。 (4)危重患者应先进行抢救，不宜搬动的患者及需要隔离的传染病患 者，应邀会诊科医师迅速到达申请科进行会诊。 (5)申请会诊应不迟于下班前 1 小时，急症会诊及特殊情况会诊随时 进行。 9.诊断证明书：诊断证明书主要用于证明诊断，所诊断的疾病应尽 量明确、具体，说明程度。病情比较复杂、一时不能确诊或尚需其 它科会诊者，一般宜待诊断明确或诊断工作告一段落后再行填发。 严格掌握休息时间，一般不超过 1 周，特殊情况者例外，休息天数 应大写，最好标明起始日期。如有涂改，应加盖印签方为有效。诊 断证明书中的主要处理意见，如休息方式及期限，要记入门诊病历， 以备查考。诊断证明书须经该科门诊主治医师或负责医师审签，并 加盖医院有效公章方为有效。特殊情况，如受原单位委托作疾病鉴 定者，诊断证明书应经门诊部主任审定。诊断证明书一般交由患者 本人带回。 10.处方：门诊接诊医师负责开写处方，处方按基本医疗管理制度 的处方制度要求管理。 (1)门诊各级医师的处方权，由院领导及医务科批准，并将签名或印 模留样于药剂科。 (2)处方内容包括：医院全称、门诊号、处方编号、年月日、科别、 29 患者姓名、性别、年龄、住址、药品名称、剂型、规格及数量、用 量、用法、医师签名，不得缺项、漏项。 (3)处方一般用钢笔或毛笔书写，字迹要清楚，医师如修改处方，必 须在修改处签字。 (4)药品及制剂的名称、使用剂量，应以药品国家标准、地方标准以 及医院制剂规范的标准为准。如医疗需要，必须超过剂量时，医师 必须在剂量旁重新签名。 (5)处方一般以 3 日量为宜，7 日量为限，对某些慢性病或特殊情况 可酌情适当延长。 (6)处方上药品数量一律用阿拉伯数字书写。药品用量单位以克 JP2（g ） 、毫克（ mg） 、毫升（ml） 、国际单位（i.u）计算；片剂、 丸剂、胶囊剂以片、丸为单位；注射剂以支、瓶为单位，并注明含 量。 11.收住院及住院证的填写： (1)诊断明确须住院治疗的急、危、重患者，必须及时收入院，如因 本院条件所限，确需转院者，按转院制度执行。 (2)门诊医师决定患者需住院后，填发住院证。内容包括：患者姓 名、性别、年龄、职业、工作单位及家庭地址；诊断，包括重要 诊断及较重大的次要诊断或并发症；附注，包括重危患者入院或 去病室时需用担架车送者及入院后必须立即进行的处理医嘱，以及 其它必要注意事项。 12.门诊手术 30 (1)一般手术，如表浅脓肿切开、表浅小肿瘤摘除、包皮环切术等， 有条件在门诊进行者，均可在门诊手术，手术种类应根据设备与技 术条件而定。( 2)门诊手术经医师诊察后决定，必要时应进行术前讨论，并向患者 说明手术目的、经过、注意事项及预约手术时间等。 (3)术前应作必要的检查，如测体温、检查手术部位，需要时作全面 检查。手术人员应严格执行查对制度，防止发生差错事故。 (4)手术所用的敷料、器械及手术区域皮肤准备，均按消毒、备皮常 规进行。 (5)参加手术工作人员须按无菌技术常规施行（见无菌技术操作管 理制度 ） 。手术时应细心认真，充分止血，缝合前检查敷料及器械， 以免遗留创口内。病理标本应妥善保管，及时送检。 (6)术后给患者适当护理及休息，并预约复查及拆线日期，必要时可 予镇痛剂、抗生素。视病情需要亦可留观察室观察。手术经过由医 师详细记录于病历内。 (7)手术室的清洁、消毒，按门诊的病区管理制度进行。 13.门诊医护质量的控制及投诉的处理 (1)门诊部主任和内审员依据门诊部质量考核标准 ，每月检查一次 门诊的医疗质量（护理质量检查由护理部组织） ，对存在的问题要及 时处理，并在一周内拿出处理意见。 (2)患者提出咨询与投诉的接待：护士长、导诊、医德医风办公室、 门诊部；程序：患者向科室人员反映情况导诊台接待医德医风 31 办公室接待门诊部。 规章制度 （一）工作制度 1 标本的采集、运送制度 （1）门诊病人的血液标本由中心抽血室工作人员抽取。 （2）急诊病人的血液标本由急诊值班人员抽取 （3）住院病人的血液标本由病区护士抽取。 （4）抽血全部使用负压真空管，一人一带一垫一针，无菌操作。 （5）脑脊液、关节液、体腔液、脓液、前列腺液、阴道分泌物等标 本由临床医师留取。 （6）尿液、粪便、痰液等标本由医生、护士或检验人员指导、并交 待注意事项后，病人自行留取。 （7）所有采集的标本必须及时送检，并应注明标本采集时间，急诊 标本应注明“急” 。 （8）标本容器上必须贴有检验报告单联号。 （9）同一标本，对应多张化验单检查时，需将所有化验单的联号一 并贴上。 （10）住院病人标本的运送工作一律由病区护工负责，不接受住院 病人或家属自行送检的标本。 2 标本验收制度 （1）门、急诊检验标本由接诊人员负责验收，其他标本由各实验室 工作人员负责验收。 32 （2）验收内容包括检验申请单填写是否完整、标本及采集容器是否 合格、标本与申请单联号是否一致、是否已交费等。 （3）验收不合格的标本应立即拒收，没有立即拒收的应在当日退回。 （4）所有拒收或退回标本均应在登记本上登记，登记内容包括：病 人姓名、病区、床号、送检医师、送检项目、拒收(退回)原因、拒收 时间、经手人等。 3 候检标本保存制度 （1）候检标本是指当日不做检测或由于某种原因不能在规定时间内 进行检测的标本。 （2）候检标本保存的前提是不影响检测结果，所有因放置时间过长 可影响检测结果的项目（如血糖、血钾）不允许作为候检标本保存。 （3）候检标本的保存条件视检测项目的不同而定。 （4）候检标本的保存由各实验室项目检测者负责。 4 标本编号、离心制度 （1）编号前需对检验项目、检验标本进行第二次核对验收，以免检 测错误。 （2）编号时需耐心、仔细、字迹清楚，标本与化验单编号号应一致， 避免重号、漏号。 （3）发现编号有重号时应及时向室负责人汇报，采取措施、妥善处 理，并在差错、投诉登记本上进行登记。 33 （4）需要用血清或血浆测定的项目，应尽快离心分离标本，离心速 度和时间应按测定项目要求执行，不得任意更改。 （5）离心前标本剥离应防止标本溶血和标本间交叉污染。 （6）离心破碎的标本应在结果登记本和化验单上注明，并及时通知 医生和病人。 5.检验结果审核制度 （1）审核者必须是主管检验师以上的工作人员。 （2）审核内容包括：检查项目是否符合、检验报告是否完整等。 （3）部分病人做疾病的试验组合检查，应审核结果间的相关性。 （4）同一病人多次进行同种项目检查应审核前后结果的一致性。 （5）审核者对检验报告单的质量负责。 6. 结果记录保存制度 （1）各项检验结果的原始数据均应有书面或微机存盘记录。 （2）结果记录包括病人姓名、病区、床号、检查项目、检查结果、 检查时间等。 （3）所有记录至少保存 2 年，原始检验申请单保存半年。 （4）计算机保存的数据，每 3 个月需备份一次，以防数据丢失。 （5）各实验室结果记录均应有专人、定点保存，不得随意存放。 （6）检验结果记录只有患者或与患者治疗有关的临床医师有权查阅。 7.检验结果报告制度 （1）发检验报告前必须确认当天的质控标本测定值在受控范围内。 34 （2）报告单必须按检验结果审核制度审核，由测定者和审核者共同 盖章后方可发出，急诊检验结果及时电话报告临床，正式报告单由 上级医生审核签章后发放。 （3）检验报告结果必须真实、可靠，不得出具虚假报告单。 （4）报告单必须包括检测实验室名称、病人姓名、性别、年龄、科 别、床号、标本类别、报告时间、测定值和参考值等，急诊及某些 特殊项目要填写收到时间和发出时间。 （5）检验报告单必须在科室规定的时间内发放，逾期不能发出的需 向科室汇报，说明原因，并在登记本上登记。 （6）除门、急诊以外，科室的所有化验结果均应有专人在规定的时 间内投放到指定的地点。 （7）检验结果的报告必须使用法定计量单位。 8. 分析后标本保存、备查制度 （1）除尿液和粪便标本外，其他标本检查完毕后，一律置冰箱保存 3 天才能弃去。 （2）各室标本应按测定日期分别保存，以便查找。 （3）保存的标本在临床医师或患者要求的情况下可以对其检测结果 重新复查。 9 重要结果登记报告制度 （1）重要结果报告四个方面： 1）生命紧急值：如血糖过低，血钾 过低或过高；2）重大传染病、耐药菌等，如发现霍乱、艾滋病等； 3）血、脑脊液、骨髓培养阳性； 4）白细胞过高或过低、血小板过 35 低。 （2）检验出以上结果必须及时电话向临床医师报告。报告的时间及 报告人必须登记。 10. 室内质控制度 （1）各实验室必须将室内质控工作贯穿到日常检验中，质控方法可 根据具体测定项目不同自行选择，根据国内外质控技术发展趋势逐 步完善。 （2）每天室内质控标本需与病人标本同时测定，只有当质控结果达 到实验室设定的接受范围，才能签发当天的化验报告。 （3）当室内质控结果出现失控时，需仔细分析、查明原因，若是真 失控，应该在重做的质控结果在控后，对相应的所有失控的患者标 本进行重新测定，方可发出报告；若是假失控，病人标本可以按原 测定结果报告。 （4）质控品的订购由各实验室上报计划，科室统一安排。 （5）质控品的保存由各实验室指定专人负责。 （6）质控品检测全过程需严格按照说明书要求执行，不能任意更改。 （7）更换质控品应在前一批号未使用完之前，以保证新、旧批号同 时使用一段时间，不得使用过期的质控品。 （8） 各实验室每月末要对当月的室内质控结果进行分析评价并与 以往各月的结果进行比较，制定下一个月的质控计划。将质控原始 数据及质控图汇总整理后存档保存。 36 （9）各实验室工作人员每日需对冰箱、温箱、比色仪等常规设备的 工作状况进行检查。 （10）科室所有使用的仪器必须定期按一定的要求进行校准和评估， 同类仪器和同类项目的测定每年由科室组织两次比对试验，以保证 检测结果的准确性和一致性。 （11）科室对检验报告的质量每年进行两次抽查评估。 （12）各实验室都应备有室内质控登记本，登记内容包括：质控项 目、质控品来源、质控品批号和有效期、测定结果、失控分析及处 理措施、阶段小结。 11. 室间质评制度 （1）各实验室必须无条件参加科室规定的室间质评项目。 （2）各实验室的室间质评活动由室负责人统一安排，科室质量主管 督促实施。 （3）质控样品需用常规方法由日常工作人员与病人标本一同测定。 不得将质控样品转送其他实验室检测，也不得就检测结果与其他实 验室进行交流。 （4）每次室间质评标本的检测需有详细的书面记录，记录内容包括： 测定项目、测定方法、出现的问题、报告结果、反馈结果、原因分 析、操作人员签名、室负责人签名(编号) 。 （5）室间质评结果须由实验室负责人与操作者共同按要求填写，并 进行认真审核，交科主任签字和质控主管登记备案后，用挂号信寄 出。 37 （6）对剩余的室间质评样品必须尽可能的进行保存，以便收到反馈 结果后，对不合格的项目进行重新测定（在不影响检测结果的情况 下） 。 （7）各实验室收到室间质评反馈成绩后，需交科主任签阅，再交科 室质量主管统一保存备案。对不合格的项目需集体讨论，分析原因。 （8）科室每年 7 月份和 1 月份的第二个星期一下午各召开 1 次室间 质评分析会，通报总结各室室间质评成绩，提出改进措施。 （二）管理制度 1. 检验方法保证制度 （1）根据临床要求选择开展的检验项目，必须满足临床需要各实验 室使用的检验方法必须能获得准确、可靠的实验数据，必须得到中 国药品监督管理局（SDA ）的批准认可。 （2）在本科室使用的方法必须得到科主任的同意。 （3）所用检验方法的质量必须有校准程序和室内质控