慢性肾衰竭患者胃肠功能紊乱的研究进展1

慢性肾衰竭患者胃肠功能紊乱的研究进展 慢性肾衰竭（CRF）可造成全身各系统器官功能障碍，其中胃肠道是最 容易累及的脏器之一，常表现为食欲减退、恶心、呕吐、胃排空延迟、胃肠 动力衰竭，晚期患者在全胃肠道可出现粘膜糜烂、溃疡，甚至 导致胃肠道 出血。胃肠道并发症不仅与CRF患者的生存期、死亡率有关，也对其生活质 量有严重影响。本文就慢性肾衰竭患者胃肠道动力、微生态以及胃肠激素的 变化做一综述。 1、 慢性肾衰竭胃肠道动力的变化 慢性肾衰竭患者常出现厌食、纳差、恶心、呕吐、上腹部饱胀感等症状， 多与胃肠动力学改变有关，部分患者可以胃肠动力紊乱作为首发症状 1。在肾 衰竭的情况下，常出现胃肠道各种并发症。尿毒症性胃肠道并发症的主要原因 有：体内堆积的尿素排入消化道，如未及时排出体外，则在肠内经细菌尿素 酶的作用形成氨，可刺激胃肠黏膜引起纤维素性炎症，甚至形成溃疡和出血； 尿毒症引起胃肠道自主神经功能病变，胃肠运动障碍并致胆汁反流。正常胃 肠运动的基本形式是消化间期移行性复合运动(Migrating Motor Complex，MMC)； MMC是指在消化间期或空腹状态下发生于胃和小肠的一种收缩运动，该运动具 有明显的规律性，对食物残渣的排空具有重要作用。正常人的MMC可分期： I期为静止期，期为不规则收缩期，期为短暂而有力的规律性收缩，其中 期最为关键，是胃肠运动的主要动力波，起着促进胃排空，防止肠道细菌过度 滋生，发出饥饿信号等作用，并与消化液、胃肠激素的分泌高峰同步 2； MMC期的缺乏可以影响胃肠运动功能。厌食、食欲不振、上腹饱胀等症状是 尿毒症患者最常见的临床表现。这些症状均与胃排空延迟有关 3。黄雯 4等研究 发现慢性肾衰竭患者明显缺乏MMC期，并可导致胃、小肠排空能力减低而出 现腹胀；韩蕊君 5等经口服胃肠超声造影结合灰阶超声及彩色多普勒超声检测 各项胃肠动力学的超声评估参数及胃壁形态，证实尿毒症组胃窦收缩频率、胃 窦动力指数（MI）及胃排空率（GER ）均低于对照组，胃排空时间（ ET）较对 照组长，十二指肠胃窦反流率（DGR）高于对照组。 刘剑文 6等研究发现尿毒症患者胃窦、十二指肠和空肠部MMC期收缩波 幅较高，而且存在高胃动素血症。胃动素是与MMC关系最密切的胃肠激素之一， 其可以刺激胃窦平滑肌细胞兴奋，引发MMC期，促进胃排空；经血液透析可 明显改善尿毒症患者的这种MMC的异常、并且明显改善胃肠运动功能障碍和高 胃动素血症，这可能与透析清除多种尿毒症毒素包括胃泌素有关。对于尿毒症 性胃肠运动障碍患者，除血液透析外，应用促胃肠动力药物不仅有助于排泄机 体内潴留的水和毒素等，也能缓解尿毒症性消化道症状。戴伟 7等证实，将红 霉素与中药大黄合用，利用其促进胃肠运动的协同作用有助于治疗尿毒症性胃 肠运动障碍。 2慢性肾衰竭胃肠道微生态的变化 2.1 胃肠道微生态的生理作用 正常人由于胃酸的杀菌作用，胃及小肠上段细菌 很少，空肠一般也只有少量细菌，至下段回肠肠菌数量开始增多，结肠细菌数 量显著增多，每克结肠内容物或粪便可含细菌1010 1012 8，主要菌种是厌氧菌， 厌氧菌与兼性厌氧菌的比例为2000：1。胃肠道的微生态平衡是宿主生长发育的 必需条件。宿主维生素、氨基酸、碳水化合物都可以从其正常的肠道微生物获 得，细菌还参与蛋白质代谢，菌体蛋白也可被宿主利用。肠道菌群可通过细菌 酶的化学反应对外源性及内源性物质进行代谢。细菌的“葡萄糖醛酸酶、硫化酶” 对多种化合物的肠肝循环起重要作用。菌群还具有免疫刺激作用，对肠粘膜的 发育有重要作用，并构成生物学屏障，阻止致病菌和条件致病菌的定植和入侵。 健康人肠道微生物菌落在定性和定量上是相对恒定有规律的，但是在宿主的病 理状态，一定程度上将引起菌群的异常。 2.2胃肠道微生态的变化 终末期肾病患者与非尿毒症病人小肠细菌进行比较，发现前者小肠细菌既 有质的不同，又有细菌数量的增多。非尿毒症患者细菌含量为10 3 104 / ml 小 肠内容物，尿毒症病人的为10 5 108 /ml 小肠内容物，其中大肠杆菌高达 107 108 /ml，链球菌高达 106 107 / ml。Setala 9 等研究发现尿毒症病人与正常人相 比结肠细菌没有质和量的不同，但能降解尿素和肌酐的细菌数量增多。细菌过 度生长的可能原因为：尿毒症时肠腔内高浓度尿素和肌酐导致菌群失调；肾功 能受损时肠道代替肾脏成为最大的蛋白质代谢器官，经肠道排出的非蛋白氮化 合物为细菌的生长繁殖提供了足够的营养生长条件诱导细菌生长；机体和肠道 局部免疫功能受损，细菌过度繁殖。过度生长的肠道菌群竞争性利用摄入的碳 水化合物、蛋白质，减少机体吸收量，将肠内胆汁中的结合型胆酸盐转变为游 离胆汁酸，后者易被小肠吸收或沉积在小肠造成胆汁酸缺乏、脂肪吸收障碍， 导致宿主消化不良。细菌在特定的生长环境下表型将发生改变，称为非遗传变 异，其中酶分泌变异最为重要。慢性肾衰患者肠道大肠杆菌为适应肠道环境的 改变，将肠道内氮源性代谢产物作为生长繁殖的营养物质，同时这种高毒素环 境也诱导大肠杆菌产生一系列变化，产生降解尿素、肌酐和尿酸的酶。尿毒素 环境诱导细菌变异在肾功能不全治疗中有重要价值。Kieulstrand 10 等利用尿素 酶和氨的吸附剂磷酸锆制成微胶囊治疗慢性肾衰患者取得一定的疗效，被称之 为可吞咽的人工肾。体外诱导谷氨酸棒状杆菌产尿素酶制成微胶囊治疗慢性肾 衰，血尿素和肌酐都有不同程度的下降，同时菌群的代谢作用在参与氮循环过 程中发生改变利于尿毒症患者达到机体正氮平衡。微生物利用积聚在体内的非 蛋白氮化合物作为自己的能量来源，消耗肠道内毒素起到“自洁”作用，但是 在代谢废物的同时，也可将从食物进入或排泌至肠腔的化合物转化为潜在毒性 物质。因此胃肠道微生物既有病理状态下的适应性改变以达到宿主内环境的平 衡，又可加剧尿毒症的症状。如何促进有益于宿主的菌群生长，抑制制毒菌， 促进尿毒素的分解和清除以及减少毒素的吸收再循环，对尿毒症的治疗具有极 其重要的意义。 3. 慢性肾衰竭胃肠激素的变化 肾脏是胃肠肽激素及瘦素降解和清除的场所，慢性肾衰竭时瘦素与胃肠肽 激素在体内水平发生变化 11。胃泌素可刺激胰高血糖素、生长抑素、胰多肽、 肠抑胃肽的分泌；胰高血糖素可刺激生长抑素、胰岛素、神经降压素的分泌， 抑制胃泌素、肠抑胃肽的释放，而生长抑素、胰多肽则抑制胃动素的释放。胃 泌素能通过血液透析部分清除，清除量比每天的生成量少，生成量的增加可能 与血液透析本身的刺激有关 12，这可能是导致血液透析组患者瘦素与胃泌素无 明显负相关性的原因。胰高血糖素水平升高，其对抗胃动素，抑制胃的收缩活 动，抑制小肠自发性运动和大肠蠕动，导致胃肠动力异常。慢性肾衰竭患者胃 泌素水平升高，但胃酸减少，胃内液体和固体食物排空延缓，而肠道运动亢进， 导致胃肠功能失调 13 。尽管血液透析组患者经过充分透析，但仍有部分患者出 现胃肠道症状，提示除尿毒症毒素外，瘦素与胃肠肽激素不成比例的变化导致 体内生理平衡的破坏，自我调节机能的削弱，从而引起胃肠运动功能异常，可 能是导致慢性肾衰竭患者胃肠道症状的一种重要因素。 4.结语 慢性肾衰竭患者胃肠道功能已发生特征性改变，深入了解其胃肠道动力改 变、微生态改变以及胃肠激素的变化有助于临床工作者早期、及时进行诊断和 治疗，从而降低胃肠道并发症的发生率，改善患者的生存质量和预后。 References 1 徐欣萍, 杨昭徐, 等. 以胃肠动力紊乱为首发症状的尿毒症. 中国急救医学. 2002. 22(6): 353-353. 2 Tomomasa T, Morikawa A, Sandler RH, et al. Gastrointestinal sounds and migrating motor complex in fasted humans. Am J Gastroenterol. 1999. 94(2): 374-81. 3 曾西, 蒋云生. 尿毒症患者胃肠道改变. 国外医学：泌尿系统分册. 2004. 24(2): 265-268. 4 黄雯, 张建忠, 王雁, 张稳, 丁燕, 万小平. 尿毒症患者胃肠运动功能障碍. 基础医学与临床. 2003. 23(2): 211-215. 5 韩蕊君, 李风华, 牛永华, 唐韵. 口服胃肠超声造影评价尿毒症患者胃肠动力及胃壁形态改变. 中国 医学影像学杂志. 2012. 20(4): 286-289. 6 刘剑文, 刘罗进, 陈平湖, 陈秋夏, 梁刚. 血液透析对尿毒症患者胃肠运动功能障碍的影响 . 医学研 究通讯. 2005. 34(8): 14-16. 7 戴伟, 周瑞祥. 红霉素联合大黄治疗尿毒症胃肠运动障碍 21 例. 医药导报. 2012. 31(1): 53-54. 8 曾西， 蒋云生. 尿毒症患者胃肠道改变国外医学 2004,02-0268-05. 9 Kavukcu S，Turkmen M，SoyIu A，et aI. IntestinaI urea metaboIism：couId the bacteria invoIved in nitrogen cycIe Iead to reutiIization of intestinaIurea nitrogen in uremic rabbits. J Nutr Sci Vitamino（I Tokyo） ，2002，48. 10 Landerman;McCoy G;Conti DJ Diverticulitis and polycy