心房颤动心电图难点解析

心房颤动心电图难点解析 辽宁医学院附属第一医院心血管病研究所 （锦州 121001） 刘 仁 光 心房颤动（房颤）是临床最常见的持续性快速心律失常。房颤的临床危害 不仅在于其发作时的临床症状（心悸、加重心功能不全）给患者生活质量带来 影响；更严重的危害是增加血栓栓塞的危险，房颤患者脑卒中的发生率增加 5 倍，显著增加致残、致死率。心电图是临床房颤诊断的最简单实用的方法。心 电图表现典型诊断无困难，困难的是心电图表现不典型，或是合并有房室阻滞、 窦房结功能不全等复合性心律失常时的心电图分析，这些困惑的问题已成为近 年房颤心电图分析中关注的热点。 一、心电图表现不典型的房颤 房颤的典型心电图表现是：P 波消失，代之以大小、形态、间距不等的 f 波；RR 间期不等，QRS 波群呈室上型。但临床常可见到一些心电图表现不典型 的房颤，如看不到 f 波的、P 波不消失的、RR 间期匀齐的、QRS 宽大畸形的房 颤等。 （一）看不到 f 波的房颤 常由于 f 波纤细以致体表心电图看不清；亦可由 于高钾血症致弥漫性心房肌传导阻滞使 f 波的振幅减小至一过性消失。 1f 波纤细体表心电图看不清 此时诊断依据为：临床有多年慢性房颤 病史（由于大量心房肌纤维化，使产生除极向量的心房肌逐渐减少） 。RR 间 期绝对不等成为主要表现。做食管或心内导联可见 f 波，可进步证实诊断。 2高钾致弥漫性心房肌传导阻滞 是指血钾增高、抑制心房肌传导，使心 房除极波减小消失（房颤一过性终止） 。临床常见于慢性房颤伴心力衰竭在强 心、利尿、补钾治疗中，或伴肾功能不全的患者。心电图特点：原有 f 波振 幅减小消失（亦无 P 波） ；RR 间期变为缓慢匀齐；QRS 时间延长（R 波降 低，S 波加深加宽） 。T 波对称尖耸。结合血钾明显增高诊断多无困难。 （二）f 波和 P 波共存的房颤 是指局限性完全性房内阻滞（心房分离） 时，阻滞圈内为房颤时形成的“孤立性房颤” 。心电图表现： 心电图中可见明 确的 f 波（阻滞圈内房颤的表现） ；同时见到一系列规整的与 f 波并存的 P- QRS-T 波群，PR 间期固定（0.12S） 。在诊断时必须排除伪差干扰致 “伪 f 波” 。 2 临床见于急性心肌梗死、风湿性心脏病、洋地黄中毒及其它重危心脏病患者， 多有短 暂一过性出现，少数亦可为持久性。 （三）RR 间期匀齐的房颤 依心室率的快慢不同分为下列几种情况讨论。 1RR 间期快速匀齐 应想到下列三种情况：心房颤动-扑动。房颤和 房扑混合存在交替互相转换（常见于迷走神经介导的阵发性房颤） 。当为房扑时， 出现匀齐的 F 波，常呈 2：1 房室传导，室率快速匀齐。心房颤动-房性心动 过速。交感神经介导的阵发性房颤常可与房速混合存在互相转换。当呈房速时 可见快速规则的 P 波，如房室呈 1：1 传导，室率快速匀齐。房颤并室性心 动过速，此时 f 波存在，QRS 宽大畸形、室率快速匀齐。 2RR 间期匀齐室率不快 慢性房颤 RR 间期变匀齐（室率不快）常见下 列两种情况：一过性转为窦性心律。在慢房颤伴心衰应用强心、利尿、补钾 治疗中，或在应用血管紧张素转换酶抑制剂治疗中，当出现血钾中度增高时， 由于高钾对房内传导的抑制，可使慢性房颤一过性转为窦性心律，此时 f 波消 失、可见窦性 P 波，同时可见高钾 T 波改变。房颤并房室阻滞伴交界性或室 性加速逸搏心律。临床见于洋地黄中毒伴低钾患者。此时 f 波存在，RR 间期匀 齐，如为加速室性逸搏心律，QRS 宽大畸形。 3RR 间期缓慢匀齐 临床常见于慢性房颤并心衰应用洋地黄治疗时，由 于洋地黄中毒致三度房室阻滞，出现缓慢匀齐的逸搏心律；或高钾致弥漫性完 全性心房肌传导阻滞，二者处理有原则不同，应注意鉴别（表 1） 表 1 房颤伴三度房室阻滞与伴弥漫性完全性心房肌阻滞的鉴别 伴三度房室阻滞 伴弥漫性完全性心房肌阻滞 f 波 存在 消失 QRS 波群 多正常（交界区逸搏） 非特异性增宽（R 波降低、S 波加深） ST-T 可伴 ST 降低、T 波低平双相、U 波增高 T 波 对称尖耸 临床情况 常见于洋地黄中毒伴低钾 肾功能不全、高钾 血症 （四）QRS 宽大畸形的房颤 常见于房颤并束支阻滞（或室内差异传导） 、 室性心动过速、预激综合征等。 1房颤并束支阻滞 RR 间期不等，QRS 呈典型束支阻滞型，诊断多无困 3 难。 2房颤并室速 RR 间期较匀齐， QRS 不符合典型束支阻滞型，有助与前 者鉴别。 3房颤伴预激 预激综合征 11-39%伴房颤，其临床心电图表现和治疗均 有特殊之处、应加以强调。心电图表现：房颤多呈阵发性（因多无器质性心 脏病） 。常呈极快速型（180-250bpm） ，旁路能较正路更快的把激动下传心室， 当旁路有效不应期250mS 时，心室应激过快，临床发作险恶，易引起室颤。 QRS 宽大畸形特点：宽大畸形是由旁路下传引起，初始向量同预激向量；随 预激程度不同增宽的 QRS 具有多形性；RR 间期不等。发作前和终止后心电图 示典型预激综合征。治疗应依情选用电复律或应用抑制旁路传导的药物，禁用 洋地黄、异搏定等。诊断应注意与室速鉴别（见表 2） 表 2 预激综合征并房颤与房颤并室速鉴别 预激综合征并房颤 房颤并室速 RR 间期差 130mS 130mS 宽 QRS 波 具多形性，初始同 向量，有些可见 波 同源室速波形相同（偶见心室融合波） 窄 QRS 波 延迟出现（为正路下传） 提早出现（为心室夺获） 临床情况 有预激综合征、 阵发 心动过速史 有器质性心脏病、多见于房颤心衰加重、心肌缺血、电解质紊乱、 药物影响等情况 二、心房颤动中房室阻滞的分析 房颤多伴有器质性心脏病，且房颤引起的心房的解剖学和电学重构易累及 到房室结；临床亦观察到多数房颤患者初发时心室率快，以后随房颤的持续、 心室率逐渐下降。从理论上讲房颤同样存在病理性一度、二度和三度房室阻滞， 且比窦性心律更易发生。 （一）生理性二度房室阻滞是避免室率过快的保护机制 房颤中房率 350600bpm，远远超过房室结的生理传导功能，生理性二度 房室阻滞和隐匿传导是避免过快心室率的保护机制（除伴三度房室阻滞外均存 在） ，同时隐匿传导又是房颤中引起长 RR 间期的常见原因，易误认为二度房室 阻滞，仅从心电图无法诊断一度 AVB，亦难以鉴别生理性和病理性二度阻滞。 （二）从治疗角度无需鉴别生理与病理性二度房室阻滞 临床房颤治疗中，用药物将心室率控制到理想范围（休息时 60-80bpm，日 常中等活动时 90-115bpm）时，实际均已造成药物性房室阻滞。所以从临床治 4 疗角度无必要识别临床治疗需要的二度房室阻滞及其与生理性二度房室阻滞的 鉴别。 （三）如何识别需要警惕和治疗的高度和三度房室阻滞 无论是病理性还是药物所致的高度或三度 AVB，均可由于室率过缓而产生 临床症状，严重时可引起晕厥，需及时调整治疗药物或安置心脏起搏器。但目 前对此尚无统一诊断标准。下列几点仅供分析参考： 1三度房室阻滞 心室全部为缓慢室性或交界性逸搏心律； 2高度房室阻滞 缓慢的室性或交界性逸搏数心搏总数 50；平 均心室率50bpm；平均心率60bpm，伴1.5s 长 RR 间期或室性（交界性） 逸搏多次，伴有黑朦，晕厥者（对无症状者应标注长 RR 间期） 。 心电图出现上述表现之一者，应高度警惕晕厥发生，并应结合临床决定治 疗对策。对伴有黑蒙、晕厥者，应依情给予药物或起搏治疗；对应用洋地 黄者，提示洋地黄过量，应立即停用洋地黄并给以相应处理；对睡眠中动态 心电图记录到的室率过缓、长 RR 间期、应结合临床症状、活动时心室率和 24h 平均心室率综合分析；对有明显器质性心脏病及需要应用抑制房室传导药物 者，不宜苛求。置入起搏器是治疗房颤伴高度和三度房室阻滞的有效方法。 三、房颤与窦房结功能 房颤引起心房的电重构和解剖重构易影响到位于右心房的窦房结。房颤持 续 1 年可有 20%出现窦房结功能低下，持续 2 年可高达 55%。近年来对阵发性房 颤对窦房结功能的影响正在引起临床关注。 (一) 阵发性房颤伴“快慢综合征” 法国学者 Hocini 等和我国学者杨延 宗等分别报道一组阵发性房颤伴有“快慢综合征” （tachycardia-bradycardia syndrome）的病例。其有别于“慢快综合征” （tachyeardia-bradycardia syndrome） ，应引起临床重视。 1临床特点 阵发性房颤反复发作，发作中止时出现窦性停搏（3- 10S） ，窦性心动过缓、交界区逸搏（或逸搏心律） ；此时临床表现有头晕、晕 厥或晕厥前症状；采用导管射频消融（隔离肺静脉和或上腔静脉，部分进行 了左房线性消融）治疗，随访中 80%房颤不再发作，窦性停搏及相应症状也不 再出现，窦房结功能评价正常。 5 2心电图（动态心电图）表现 房颤多为阵发性或短阵性反复发作， 常伴有频发房性早搏、短阵房速和房扑等多种房性心律失常；窦性停搏均出 现在房颤终止后；平时“无窦性停搏和窦房阻滞，在稳定的窦性心律期间窦 房结变时功能有正常（运动后窦性心率可增快到 90-100 bpm 以上） 。 3机制 目前尚不十分清楚。可能与下列因素有关：房颤发作时快速 心房率引起心房肌局部释放乙酰胆碱增多并蓄积，增加窦房结起搏细胞的 K+外 流舒张期电位负值增大、动作电位 4 相坡度降低自律性下降。快速心房 率对窦房结自律性的直接抑制作用。房颤影响窦房结供血，也会影响自律性。 目前认为阵发性房颤引起的这种“急性”或“继发性”窦房结功能不全多是可 逆的。如能及时根治快速房性心律失常，窦房结功能多可恢复。 (二) “快-慢综合征”与“慢-快综合征” 二者临床、心电图表现和治 疗均不同，应注意鉴别。前者是快速心律失常（如房颤）对窦房