急性肾功能衰竭的急救预案流程

广东省人民医院国家药物临床试验机构标准操作规程 科室：肾内科 科室 SOP代码：SOP-QT-06-00 编号： SN-SOP-QT-06-00 版本号：200505标题：急救肾功能衰竭的急救预案 sop 修订号：00 制订人：史伟 制订日期：2005-3-5 原文发布日：2005-5 修订人： 修订日期： 生效日期：2005-5-19 审核人：林展翼 审核日期：2005-4-11 第 1页（总 3页） 批准人：林曙光 批准日期：2005-5-19 颁发部门：机构办公室 分发部门：肾内科 正 文 目的：规范和指导急性肾功能衰竭的临床抢救。 范围：急性肾功能衰竭。 操作规程： 各种原因（休克、创伤、严重感染、中毒、急性溶血等）所引起的急性肾实质损 害使肾脏排泌功能急剧减退，不能排密代谢废物，不能维持体液和电解质平衡的临床 综合征称为急性肾功能衰竭（ARF） 。临床以少尿、血尿素氮和肌酐迅速升高，代谢性 酸中毒、高钾、急性尿毒症等一系列改变为其特征。ARF 的临床表现常很凶险，病死 率相当高，至目前为仍人在 50%左右，但如能及时和正确的确诊与处理，病者大部 分可康复。 ARF 常以急性肾缺血和肾中毒为其治病原因： 1，肾前性：休克、急性大出血、失水、严重感染、广泛创伤、心力衰竭等所致 肾脏严重缺血、肾小球率过滤率急剧降低。 2，肾性：肾毒性药物或食物的使用，各种肾实质疾患，肾前性病因未能及时去 除使肾脏功能性损害发展为器质性损害，慢性肾脏疾患急剧恶化肾功能急骤减退等是 AFR 最常见原因。其中急性肾小管坏死占 40%；广泛严重肾小球损害约占 25%；间 质性肾病约占 10%，肾血管疾病（恶性高血压、坏死性血管炎、妊娠高血压综合征、 胎盘早剥、DIC、及败血症等）约占 25%。 3，肾后性：由下尿路的急性梗阻所致。 一、诊断要点 （一）有较明确的肾缺血、肾中毒病因：如休克、创伤或大手术，肾性毒物或药 物的使用等。 （二）急骤发生的尿量减少：少尿（尿量400ml/d） 、无尿（尿量100ml/d ） ， 如尿量600ml/d 为非少尿。 （三）血尿素氮和肌酐迅速升高：BUN 每日升高3.57mmol/L(10mg/dl)， Cr44.2umol/L（0.5mg/dl）伴代谢性酸中毒及电解质失调。 （四）尿诊断指数有助于鉴别急性肾小管坏死（ATN）与肾前性氮质血症，主 要包括尿比重常固定与 1.0101.012；尿渗透压350m0sm/L ；尿/血渗透 压1.1；尿钠4.0mmol/L；尿/血肌酐浓度20；滤过钠排泌分数 （FENa）1%2%。上述指数可帮助急性肾小管坏死的诊断，但均须在 应用速尿及甘露醇前进行，且需动态观察。当高度怀疑为肾前性氮质血症 时可行补液试验，若中心静脉压(CVP)低，补液后尿量增多且血 BUN 下 降，提示为肾前性氮质血症。若补液后 CVP 恢复正常而尿量又不增加时， 可给予 20%甘露醇 200500ml 静脉 20 分钟内滴完，滴后尿量增加提示为 肾前性氮质血症。如果滴后尿量不增加而（CVP）升高，应立即给予静注 速尿 4mg/kg.次，尿量仍不增加提示为 ATN。注意甘露醇是强渗透性利尿 剂，在体内很快使细胞内水分转移至细胞外间隙（渗透性扩容）迅速增加 尿量，故广泛应用于急性少尿状态的鉴别诊断和防治 ARF。但必须注意 甘露醇又可诱发 AFR，这与使用剂量和持续时间有关，也与原有或潜在 肾功能损害有关。 （五）慢性肾功能不全急性恶化 常因劳累感染，肾毒性物质的使用，水电解质 失调，高血压和心衰等诱发急性恶化。其特点是： 1，有慢性肾脏病史：水肿、高血压、血尿、蛋白尿。 2，慢性病容，贫血较明显，且往往有心血管系统等全身各系统受累表现。 3，肾小球滤过率下降迅速，较原有水平又降低 15%，血 BUN 每日上升幅 度较大（3.5710.71mmol/L 即 1030mg/dl） 。 4，B 超显示双肾缩小。 （六）肾穿活检 能早期获得病理形态血诊断，从而肾脏病变进入不可逆阶段前 能及时采取适当治疗措施，避免无效甚至是有害的处理。一般统计肾穿后 诊断和治疗方案需明显改变者达 6677%。ARF 的预后与导致 ARF 的原 发病和肾外合并症的严重程度密切相等，也与病理类型息息相关。肾穿活 检指证为： 1，临床表现不典型 ARF 时，如非急骤起病，完全无尿，严重高血压，重 度蛋白尿，少尿期超过 4 周而透析疗法改善不明显者。 2，疑为急性肾炎者。 3，以为急性间质性肾炎组临床证据不足者。 4，在慢性肾炎基础上肾功能急剧转坏之 ARF 者。 必须注意 ARF 肾穿活检的危险性与并发症明显大于常规肾穿活检。 二、治疗要点 （一）一般治疗原则 在积极治疗原发病的同时采取下列措施： 1，迅速纠正失血、失水及休克。 2，积极控制感染，停用有肾毒性药物。 3，襻利尿剂和多巴胺的使用 在血容量已恢复正常，休克已纠正后如仍 然少尿，应使用襻利尿剂，已达到迅速增加尿量，减少肾小管堵塞， 增加肾小球滤过率，改善临床症状和防止肾器质性损害进一步加重的 目的。即使在肾功能严重受损时，一般不易盲目加大剂量，以免毒性 增加其输入量过大。 多巴胺是一种强有力的肾血管扩张剂，最好是在 ARF 早期使用以改善 肾灌注，重建 GFR 和增加肾小管流量，故此，小剂量多巴胺为治疗 ARF 标准疗法之一，唯因缺乏前瞻性对照的临床试验结果仍需注意其副作用。 用量 12ug/kg.min。 （二）ARF 的处理 ARF 一旦成立，则应根据病情积极抢救，以避免多脏器功 能衰竭的发生，增加死亡率。当日入量=前一日显性失水量+400500ml。 显性失水量应包括尿量，粪便量，呕吐及引流物，渗出液量补液量是否恰 当以体重媒体减轻 0.30.5kg，血清钠维持 140145mol/L 为宜。多尿期的 入量也不宜过多，以免多尿期延长，其补液量为前一人尿量的 1/32/3.并 注意水电解质平衡。 2，营养问题 蛋白质和热量补充应适当，热量不足会加速自身组织分解，加 重氮质血症。原则上应给予足够热量，高维生素及适当的优质蛋白。热量 3538kcal/kg，蛋白质 0.8g/kg/d。如进行透析，蛋白质量可增至 1.01.5/kg.d，碳水化合物应占热量的 60%。在无尿期可用高渗糖静脉滴， 并酌加胰岛素。必需氨基酸（EAA）是 ARF 最佳营养物质，用量 923g/d 静滴。 3，透析疗法 应用指征是 3 （1）少尿期已达 23 天临床症状较重。 （2）有明显水钠潴留表现，尤其出现肺水肿，脑水肿时。 （3）血 BUN28.6mmol/L（80.1mg/dl） ，Cr530.4umol/L（7.13mg/L ）或血 BUN 每日上升速度8.9mmol/L（25ng/dl） 。 （4）高钾血症 血钾6.5mmol/L。 （5）顽固性代谢性酸中毒，CO 2CP15mmol/L。 目前主张早期预防性透析，以免发展为多器官功能衰竭增加死亡率。可采用 间歇性血液透析、腹膜透析或连续性肾脏替代治疗。 血浆置换（PE）用于治疗某些特殊类型之 ARF，如用 PE 合并细胞毒类药 物治疗急进性肾衰，Goodpsrures Syndrome，局灶坏死性肾小球肾炎，血小板减 少性紫癜，所致的 ARF，败血症所致的多器官功能衰竭等均获不同程度的较好 的效果。但其价格杨贵且仍属于探索阶级。 但透析和 PEO 只能替