供应室制度职责流程(修改版) 2(旧)

消毒供应中心的工作制度 一、一般工作制度 一、执行卫生部下发的医院消毒供应中心管理规范 1.2.3. 。 二、布局合理，符合功能流程和洁污分开的要求，工作区分去污区、检查、包 装及灭菌区和无菌物品存放区，各区域有实际屏障，标识明确，去污区和检查包装 区设立人员出入缓冲间（带）和物品通道；人流、物流分开，由污到洁，不得逆行； 污物车和无菌物品车要严格区分，分区停放，定期消毒。 三、工作人员必须经相应的岗位培训，掌握各类医疗器械的清洗、消毒、灭菌 的知识；遵循“标准预防”的原则，注意个人防护，穿戴符合要求，出入各工作间 更衣更鞋。严格控制人员出入，非本中心人员未经许可不得随意进入工作区域，各 区人员不得随意相互跨区。 四、负责全院所有重复使用诊疗器械、器具和物品的清洗消毒、灭菌以及无菌 物品的供应工作，满足临床需要，定期征求意见，改进工作，与临床科室保持良好 的沟通。 五、供应中心应有物品回收、消毒、洗涤、敷料制作、包装、灭菌、储存、发 送全过程所需要的设备和条件。 六、严格执行卫生部颁布的医院消毒供应室管理有关规定、各项规章制度、操 作规程和质量标准，确保医疗安全。 七、严格执行医院感染管理办法 、卫生部医院消毒供应中心管理规范 三项标准要求，保证各类器械、物品清洗、消毒、灭菌的可靠性，定期做好高压蒸 汽等灭菌效果监测和环境卫生学的监测，并有记录可查。 八、一次性医疗用品验收、贮存、发放及回收按有关规定进行管理，并有登记。 九、坚持下收下送，根据各科工作需要提供消毒灭菌物品，回收污染物品按要 求处理。 十、认真落实安全管理防范措施，防止意外及差错事故发生。消毒员必须持证 上岗。 二、质量管理制度 一、在护士长领导下，成立质量管理小组，设兼职质量检测员，职责明确，责 任到人。 二、建立健全各项质量管理制度，制定各项质量控制标准及具体的质量控制措 施和改进方案。 三、加强质量管理，每天专人按照质量控制标准开展质量监控，对各环节、各 流程工作质量进行不定期专项或全面检查。 四、定期分析，通报和讲评质量检查结果，发现问题及时制定整改措施，以促 进质量持续改进。 三、查 对 制 度 一、回收物品时，认真查对用物的名称并做好登记。 二、配制各种消毒液、清洗液时，认真查对原液品名、规格、有效浓度、应配 制得方法、应配制的浓度和注意事项等。 三、包装重要和特殊抢救物品时，必须双人核查包内器材的品名、规格、数量、 性能、清洁度，包装材料的清洁度、完整性、使用的合理性及包外的化学指示胶带 （标签）、灭菌日期、失效期、双方签名等标记是否完善、正确、包的体积、重量、 严密性是否符合要求。抢救包、手术器械包必须经过二人复核并签名方能封包。 四、消毒员与质量监测员共同查对，装锅前：查数量、规格、装载方法、灭菌 方式。装锅后：查压力、温度、时间。下锅时：检查有无湿包、破损包、查化学指 示胶带变色情况以及监测包中化学指示剂变色是否达到标准要求，在灭菌记录本上 双签名。 五、发放消毒或灭菌物品时，认真查对包的名称、数量、灭菌日期、有效期、 化学指示胶带变色情况以及包装容器的清洁度、完整性、严密性是否达到标准要求。 确认无误后，方可发放并签名。 六、物资入库必须查对：厂家批号、品名、规格、数量、质量、灭菌标示和日 期。 四、监测制度 一、认真遵守各项监测技术操作流程，以实事求是的科学态度对待工作。 二、负责灭菌器消毒灭菌效果监测。每日对灭菌锅进行空载 B-D试验，消毒员 每天检查灭菌包化学指示胶带变色情况及工艺监测记录结果。每周进行生物监测一 次以确定其无菌效果。过氧化氢应每天至少进行一次灭菌循环的生物监测。植入物 应每锅进行生物监测。 三、每月对检查包装区、无菌物品存放区进行空气监测。 四、对使用中的消毒液、清洗液浓度不定时监测，每天至少一次。 五、对一次性使用的无菌注射器、输液器、分装袋等，每一批号的进货应要求 厂家提供相应的物理检测、热源检测及细菌检测报告。 六、对科室出现的一次性使用无菌物品的质量问题，应配合科室查找原因并向 相关部门汇报，同时做好登记记录。 七、对使用的各种洗涤用水每日应进行相应规定项目的监测，去离子水电导率 每日监测。 八、各种监测结果，认真登记，妥善保管。发现问题采取措施，立即改进，以 保证质量。 五、安全管理制度 一、消毒供应中心全体工作人员牢固树立“安全第一”意识，掌握防火防爆知 识，掌握火警电话 119及灭火器的使用方法。各班下班前必须关闭水、电、气和设 备开关。 二、凡接触污染的物品、尖锐的器械及刺激性气体、液体，必须做好职业防护： 隔离衣、手套、口罩、护目镜等，处理破损玻璃器皿、锐利器械切忌徒手处理，以 防刺伤。 三、清洗机、水处理机等各型机电设备均应严格遵守操作规程，做好日常保养 维护，严防事故的发生。 四、压力蒸汽灭菌器必须专人负责，持证上岗，严格按照操作规程进行工作， 注意安全阀、压力表、温度计的使用情况，注意日常保养和严格定期年检。 五、工作人员严格执行操作规程、操作流程，执行查对制度，确保常规器械灭 菌合格率 100%，防差错事故发生。 六、搬运重物时，合理借助各种工具和请求协助，注意保持正确与适当的姿势。 七、加强对易燃易爆物品的管理，加强压力容器、压力表、安全阀，各种设备 仪器的管理，定期接受质监部门的强检。 八、工作区域禁止吸烟，易燃易爆品远离火源，保持消防通道的畅通。 六、职业安全防护制度 一、加强工作人员职业防护教育，严格遵守“标准预防”原则，注意个人卫生， 防止交叉感染发生，做好自身防护工作。 二、在回收、清洗物品时，应穿隔离衣、戴手套、口罩、圆帽、护目镜，如有 污染应及时更换，坚持严格的洗手制度，操作时戴手套，脱去手套后应洗手，必要 时消毒双手。 三、皮肤表面一旦染有血液、其他液体、各种消毒液及酶，应立即彻底清洗干 净。 四、不慎被利器刺伤或粘膜暴露，应按我院职业暴露后处理原则进行处理。 五、使用压力蒸汽灭菌器时，应具有防止爆炸、燃烧的措施，操作时应戴防护 手套，预防烫伤事故发生。 六、使用低温灭菌器时，应保持空气流通，防止燃烧、爆炸等意外事故发生。 七、消毒隔离制度 一、严格执行医院感染管理办法 、 医院消毒技术规范及传染病管理法 等法规，并达到以下要求： （一）凡进入人体组织、无菌器官的器具和物品必须达到灭菌水平。 （二）凡接触皮肤、粘膜的医疗器械的器具和物品必须达到消毒水平。 （三）各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须“一人一用一灭 菌” 。 （四）一次性使用的医疗器械和器具应符合国家有关规定。一次性使用的医疗 器械和器具不得重复使用，用后的一次性物品按医疗废物管理条例处理。 二、科室人员能正确掌握控制医院感染的基本措施、标准预防、消毒隔离方法。 科室人员严格执行消毒隔离制度、手卫生规范。 三、对消毒灭菌效果监测有原始记录。对监测不合格的医疗器械有处理程序和 记录。 四、消毒供应中心布局按去污区、检查包装及灭菌区、无菌物品存放区，辅助 区域，严格划分：路线采取强制通过的方式，不准逆行，各区人员不得随意在各区 来回穿梭。 五、工作人员必须着装整洁，换鞋入室，按要求洗手，必要时着防护服、戴手 套、口罩，严格遵守各区操作原则。 六、严格划分去污区、检查包装及灭菌区、无菌物品存放区，三区标志醒目， 非无菌物品不得与灭菌物品混放。无菌物品应存放于无菌物品存放间的货柜或架上。 七、分别设置污染、消毒、灭菌物品的发放窗口和通道，不得交叉。回收的污 染物品均应经过标准清洗流程后再包装灭菌。 八、下送车与下收车分开放置、分开使用。每天下送下收完毕回科室后应对车 辆进行清洗消毒处理，清洗用具如拖把、盆、桶、抹布等严格按区分开专用，不得 交叉使用，不得污染环境和工作人员。 九、去污区所有回收必须遵循标准防护原则和操作流程。被朊病毒污染的一次 性诊疗器械应直接焚烧。接触污染物品后必须洗手。 十、保持无菌物品存放间空气菌落数200cfu/m3；检查包装间空气菌落数 500cfu/m3，每日定时用空气消毒器消毒空气 2次。 十一、质量监测员应认真履行职责，督促做好各项监测工作。 八、去污区工作制度 一、严格遵守消毒隔离制度。 二、穿戴防护用品，不得随意到其他区域走动，落实职业防护措施。 三、做好回收器械的清点、核对、登记、交接工作。 四、严格按物品种类分类，认真执行器械、物品清洗操作流程。 五、盛装清洗后物品的容器应专用，严禁与污染容器混装，该区分装箱等用物 必须专用，不得随意出入该区。 六、工作结束后做好记录、整理、消毒。交班工作。 七、离开此区应洗手、更衣、换鞋，下班前做好安全检查。 九、检查包装及灭菌区工作制度 一、工作人员进入检查包装及灭菌区应洗手、换鞋、戴帽、着装，必要时戴口 罩。 二、严格执行器械、物品检查与包装、灭菌操作流程，认真落实查对制度，确 保工作准确无误。 三、库管人员根据敷料使用情况，合理准备储存量，保证供应，避免浪费。 四、严禁一切与工作无关的物品进入该区，该区使用车辆不得随意出入，必须 进入者需进行处理后方能进入该区，保持该区清洁干净。 五、消毒灭菌员需要经过专门培训，持证上岗，认真履行岗位职责。 六、工作结束后做好登记、环境整理和安全检查。 七、其他则按照消毒供应中心一般工作制度执行。 十、无菌物品存放区工作制度 一、无菌物品存放区工作人员相对固定，有专人管理，其他无关人员不得入内。 二、工作人员进入该区，必须换鞋、戴帽、着专用服装，必要时戴口罩，注意 手的卫生。 三、认真执行灭菌物品的卸载、存放的操作流程，增强无菌观念。 四、灭菌物品存放的有效期：（1）使用棉布类包装的灭菌包有效期为 14天， 未达到医院消毒供应中心管理规范规定的环境温度、湿度标准，其有效期为 7 天。（2）使用一次性纸塑袋包装的灭菌包有效期为 3个月（先进先出原则）。 五、该区专放已灭菌的物品，严禁一切未灭菌的物品进入该区。 六、凡发出的灭菌包，即使未使用过，也一律不得再放回该区。 七、各类常规物品和抢救物品应保持一定基数，认真清点，及时补充，保证灭 菌物品的质量和数量，保证随时供应。 八、从库房领取的一次性无菌物品均需先拆除外包装后方可进入该区。 九、保持环境的清洁整齐，做好环境消毒和登记。 十、其他按消毒供应中心一般工作制度执行。 十一、办公生活区工作制度 一、工作时间更衣、换鞋，着装整洁。 二、更衣室仅限工作人员更衣，更衣柜内按要求存放衣服及洗涤用品。浴室供 本室人员使用，非本室人员一律禁止使用。 三、休息室供交班、中心议事、处理工作中业务，应随时保持室内整洁。 四、学习室供消毒供应中心工作人员业务学习，应随时保持室内整洁。 五、消毒供应中心工作区域内禁止吸烟。 六、其他按消毒供应中心一般工作制度执行。 十二、下收下送工作制度 一、满足临床物资需要，及时供应各类诊疗物品。 二、工作人员着装整洁，佩戴胸牌，态度热情，文明用语。 三、遵守消毒隔离制度，认真执行下送下收的各项操作流程。灭菌物品与污染 物品分别使用专用车辆，特殊污染物品应装入防污染扩散的装置内，并标明感染类 型。 四、坚持查对制度，严格交班，认真登记，做到帐物相符。 五、下收下送工作结束后，车辆分别进行清洗消毒处理，分区固定放置。 十三、器械管理制度 一、器械应建立账目，由专人负责领取和保管。 二、更换、增添器械时报经护士长批准后在领取并签名，并在报损记录上注明 器械更换、增添原因。 三、消毒供应中心接到外来器械后，由消毒员做好登记，按照清洗消毒的流程 （10 个步骤）进行处理，如有植入物进行生物监测，待监测结果合格后方可发放 手术室使用，对于急诊手术有植入物除快速生物监测，还应放置第五类化学指示卡， 化学指示卡监测合格则可提前放行，若快速生物监测结果不合格应立即通知手术室， 采取不求措施，记录详实。 四、建立规范的操作流程，质量控制和追溯机制，发现问题立即启动追溯系统。 五、无菌室器械包应每日清点并记录。 十四、设备管理制度 一、设备仪器有专人管理，帐目登记。 二、各仪器应有严格的操作规程、注意事项和日常保养措施，并严格执行。 三、每日上班前后将仪器设备进行清洁保养。 四、设备由专人维护和管理并做好记录。 五、每半年对压力灭菌器的安全阀、压力表、进行效对鉴定，并记录。新设备 启用前及旧设备维修后必须有性能鉴定记录，合格后方可使用。 六、仪器出现故障，护士长应立即通知设备科进行维修。 七、维修后设备需经性能测试、检查合格后方可交付使用，并登记维修日期、 损坏何种部件、维修结果及维修人员和验收人员。 八、各种设备的报废需办理报废手续报设备科批准并销帐。 十五、布类管理制度 一、消毒供应中心各种布类应用专人保管、负责制定计划，定期清点和补充， 建立物品登记本，做到账物相符。 二、新领的布类先洗涤去浆后再使用，反复使用的包装材料，要经清洗后方可 再次使用。 三、布类存放间应通风、干燥、保持整洁，做好每日清洁工作及空气消毒。 四、手术污衣和布类送洗之前，应检查有无夹杂手术物品及金属异物，包布上 的化学消毒试纸须清除干净，以免影响洗涤效果。 五、包布使用前要铺于台面上，认真检查洁净程度。折叠布类时，应清除毛发、 线头等杂物，发现有破损不能再用。没有清洗干净的布类，要退回洗浆房重新洗涤。 十六、物资管理制度 一、消毒供应中心作为医院特殊物资供应部门，做好物资成本核算是控制医疗 成本、降低医疗费用的重要环节，必须遵循成本最小化、产出率最大化、设备利用 最大化、耗损最小化原则。 二、可重复使用物品实行统一领取、统一管理、统一集中处理，各临床科室只 有使用权，以便提高设备使用率。 三、各科根据实际需要，统一配备所需基数和周转数量计划，消毒供应中心根 据物品周转期确定储存量，及时调整基数和包内用物，减少积压，避免额外耗损。 四、认真执行物资保管、领取、赔偿、报废、维修制度，降低破损率，节约原 材料，防止积压浪费。 五、一次性使用医疗灭菌用品由消毒供应中心申报计划医院统一采购，消毒供 应中心统一发放，根据各类物品贮存要求，分类入库存放，不得混装。 六、加强成本核算，建立物资清点制度，设兼职物资管理员，每天统计各种包 的清洗、包装、灭菌以及设备使用率等，加强材料、一次性医疗用品、清洗、包装、 灭菌等费用核算。 七、所有物资应建立入库、出库登记记录，每月大清点一次，核对账目，做到 帐物相符。 八、不断优化操作流程，降低运行成本。 十七、一次性使用无菌医疗用品管理制度 一、一次性使用的医疗无菌用品必须由医院统一采购。设专人管理。 二、接收一次性使用的医疗无菌用品时，必须验证是否具备省级以上卫生或药 监部门颁发的医疗器械生产企业许可证 、 工业产品生产许可证 、 医疗器械产 品注册证 、 医疗器械经营企业许可证等，进口产品还要有国务院（卫生部）监 督管理部门颁发的医疗器械产品注册证 。 三、接收一次性使用的医疗无菌用品时，认真检查每批产品外包装是否严密、 清洁、有无破损、污渍、霉变、潮湿，检查每箱产品的检验合格证、灭菌标识、产 品标识和失效期，检查后建账登记，每批产品需由生产厂家提供质量检测报告并加 盖生产厂家红色公章。 四、要求有计划申购，不可积压太多太久，储存与专用库房内，放置于距地面 大于或等于 20cm、距墙壁 5cm、离天花板 50cm的货架上或柜内，室内保持洁净、 阴凉、干燥、通风。每日空气消毒器消毒 2次。 五、建立质量登记本。使用过程中发生不良事件时，必须立即停止使用，详细 登记时间、种类、事件经过、结果、涉及产品单位、批号，汇报护士长和相关部门， 及时封存取样送检，不得擅自处理。 十八、值 班 制 度 一、值班者按要求规范着装、整洁。 二、坚守工作岗位，认真履行岗位职责。 三、严格按规范执行各项操作流程。 四、遇到特殊情况及时处理和汇报。 五、严格交接班，认真填写交班记录。 六、做好安全管理和环境卫生。 十九、与临床定期沟通意见反馈及落实制度 一、加强与临床各科室的沟通与协调，增强质量意识和服务意识，规范服务行 为。 二、满足各临床科室的供应物品数量、质量的需求，每天下收下送物品时与各 科室进行沟通，如有问题及时解决。 三、有计划地申报物资采购计划，急需物品与后勤保障部联系，妥善解决。 四、做好设备、器材的保养和维修记录。随时与设备科保持联系。 五、每周一向各科室下发“消毒供应中心信息反馈表” ，于下周一收回，每月 定时向各科室发放满意度调查表，对提出的意见、建议及时讨论分析制定改进措施 及时改进工作并专人跟踪。 二十、持续质量改进制度 一、科室质量控制小组，定期对照消毒技术规范及医院消毒供应中心强 制性卫生行业标准进行综合性质量检查。 二、检查小组根据供应室制定的各项规章制度、岗位职责、操作规程和质量标 准，落实并完善。并按制定的标准实施质量检查，对存在的主要问题，提出改进意 见，作为持续质量改进的重点。 三、针对消毒隔离制度实施过程中存在的薄弱环节，进行持续质量改进，使消 毒隔离制度落到实处。 四、对医院和上级部门在各项检查中找出的问题和提出的意见，及时进行分析 和整改，并将改进措施和处理情况上报主管部门。 五、科室人员在下收下送过程中，向各科室收集质量反馈意见，报护士长或质 量控制小组成员及时解决或协调相关问题，并向相关科室通报反馈意见的处理结果， 并做好记录。 六、科室质量控制小组应在工作中不断总结，优化工作流程，提出质量持续改 进意见，更好的保证消毒供应工作的质量，保证医疗质量和医疗安全，防范和减少 院内感染的发生。 二十一、仪器保养维修制度 一、各类仪器应设专人操作和维护，工作人员未经科室管理人员同意不得私自 换岗。 二、所有机器操作人员必须经技术培训或考试合格后方能上机使用。 三、仪器操作人员应严格按操作规程做好日常维护和保养工作，发现异常及时 上报护士长，严禁擅自动机拆修。 四、质控小组与仪器操作责任人对各类仪器进行自查并作好记录。 五、对贵重、大型仪器如高压蒸汽灭菌器、低温灭菌器、全自动清洗消毒器等， 应每半年申报设备科进行检修。 六、建立仪器维修保养登记记录，并妥善保管以备查证。 二十二、监测制度 一、认真遵守各项监测技术操作流程，以实事求是的科学态度对待工作。 二、负责灭菌器消毒灭菌效果监测。每日对灭菌锅进行空载 B-D试验，消毒员 每天检查灭菌包化学指示胶带变色情况及工艺监测记录结果。每周进行生物监测一 次以确定其无菌效果。过氧化氢应每天至少进行一次灭菌循环的生物监测。植入物 应每锅进行生物监测。 三、每月对检查包装区、无菌物品存放区进行空气监测。 四、对使用中的消毒液、清洗液浓度不定时监测，每天至少一次。 五、对一次性使用的无菌注射器、输液器、分装袋等，每一批号的进货应要求 厂家提供相应的物理检测、热源检测及细菌检测报告。 六、对科室出现的一次性使用无菌物品的质量问题，应配合科室查找原因并向 相关部门汇报，同时做好登记记录。 七、对使用的各种洗涤用水每日应进行相应规定项目的监测，去离子水电导率 每日监测。 八、各种监测结果，认真登记，妥善保管。发现问题采取措施，立即改进，以 保证质量。 二十三、质量追溯制度 一、建立质量控制过程记录与追踪制度，记录应易于识别和追溯。灭菌质量记 录保留期为 3年。 二、每天记录清洗、消毒、灭菌设备的运行情况和运行参数。 三、每天记录灭菌的信息，灭菌日期、灭菌锅号、锅次、装载的主要物品、消 毒员。 四、记录灭菌质量监测结果，妥善存档。 五、手术包外的信息卡应包括灭菌日期、灭菌锅号、锅次、操作者与复核者的 姓名或编号、灭菌包的名称、失效日期。6、临床任何质量反馈均有全程（包括处 理结果）的记录，并妥善留存。 二十四、物品召回制度 一、对供应的灭菌物品种类、数量应有去向登记。 二、发出物品中一旦发现化学监测、生物监测不合格，必须立即全部召回自上 次生物监测合格以来的所有灭菌物品。迅速查找原因，重新处理。如已经使用应向 相关上级部门汇报备案。 三、若临床使用同一时间处理的灭菌物品出现多个感染病例，提出疑问时，必 须立即召回自上次生物监测合格以来的所有灭菌物品。查找原因，重新处理，再次 进行相应监测。 四、质量监测员随时收集内部、外部的质量意见、建议，及时改进，不断提高。 五、消毒供应中心逐步实现质量控制过程的信息化管理 二十五、缺陷管理制度 一、消毒供应中心工作人员必须有高度的责任感，遵守医院规章制度，认真履 行岗位职责，严格遵守各项规章制度和技术操作流程。 二、制定并落实各种缺陷防范措施，护士长、质量监测员和质控小组成员应严 格把好质量关，加强质量监控，做好质量检查督促工作。 三、制定相应缺陷处理办法和应急预案，对薄弱环节和关键岗位重点监控，及 时妥善处理。 四、出现缺陷问题，当事人应及时报告并采取有效补救措施。 五、定期对缺陷问题进行分析、讨论、评价，明确责任，及时整改，促进质量 持续改进。 消毒供应中心的岗位职责 一、消毒供应中心护士长职责 在护理部主任的业务指导下，负责供应室的行政和业务管理，以保证医疗、护 理、教学和科研工作的顺利完成。 一、管理职责 （一）在护理部主任领导下，负责组织医疗器材、敷料的制备、消毒、保管、 供应和行政管理工作，防止出现医院感染问题。 （二）根据护理部及室内护理工作质量标准、工作计划，负责制定本室具体工 作计划，组织实施、检查与总结。 （三）督促本室人员严格执行各项规章制度、职业道德规范和技术操作规程， 落实岗位责任，严防差错事故，杜绝交叉感染。 （四）负责本室人员的分工与排班。 （五）掌握所属人员的思想动态和工作表现，关心护士的生活及学习情况，增 强凝聚力，提高工作效率。 （六）负责一次性物品的订货、进货。每日登记、记账、结算等账务管理，核 查有效证件。 （七）合理利用医疗资源，做好仪器、设备、药品等物品的管理，减少易耗材 料的浪费，降低成本，提高效益。 二、业务职责 （一）负责检查本室护理工作，定期检查高压灭菌器的效能和各种消毒液的浓 度，经常鉴定器材和敷料的消毒效果，发现异常，立即上报检修。 （二）联系、协调、督导、操作环氧乙烷灭菌工作，积极采用新技术、新方法 进行灭菌服务。 （三）对所属人员进行勤俭节约的教育，做好敷料回收和器材的修旧利废工作。 （四）组织所属人员深入临床科室，实行下送下收，检查所供应器材、敷料的 使用情况，征求意见，改进工作。 （五）负责医疗器材、敷料、药品物资的请领、报销工作。 三、教研职责 （一）负责指导和管理实习、进修人员，并指定有经验、有教学能力的护理人 员担任带教工作。 （二）组织技术操作考核、业务考试，提高护理人员理论水平和技能。 （三）审报科内护士进修、参加学术活动。 （四）了解护理新进展，积极开展护理科研及组织技术革新工作，总结经验， 撰写学术论文。 二、质量监测员岗位职责 一、监督各岗位对各项操作流程的执行是否规范。 二、履行对日常工作质量的动态监测。 三、定期检查各作业区的关键岗位和重点环节，及时给予反馈，并有书面记录。 四、找出工作中的质量隐患问题，及时进行原因分析，并与护士长沟通，提出 解决措施，并积极指导监督实施，评价效果。 五、在护士长指导下，落实检查各项监测工作，发现异常结果应及时汇报并组 织相关人员讨论分析，采取相应措施，避免差错事故发生。 六、参加科室管理会议并落实质控措施。 七、积极参与建立质量持续改进的长效机制。 三、统计、库管员岗位职责 一、协助护士长处理科内突发事务，确保各项工作正常运行。 二、完成每月全院各科物品供应的录入数据审核及各项报表统计工作。 三、负责科室各类耗材的计划、申领、出入库登记及月底盘点工作。 四、定期清点科室贵重物资并完成仪器设备的维修申报及报损工作。 五、协助财务室完成科室新增项目的成本核算和价目申报。 六、协助护士长做好科室的成本分析与控制。 七、参与建立成本控制的长效机制。 四、去污区组长岗位职责 一、协调安排本区各岗位工作、做好人力、物力的协调管理工作。 二、参与、督促指导器械的回收及川化病区回收器械的接收、分类、下收人员 的工作。 三、负责贵重器械的接收，负责器械的拆卸清洗，检查各项规章制度及操作流 程执行情况，组织相关业务培训，提高工作质量。 四、负责本区各项物资的报损、领取及登记工作。 五、每日定时抽查消毒液及清洗液的配制情况及有效浓度以及确保清洗质量。 六、随时抽查各类物品的清洗质量，发现问题及时解决。 七、检查各类仪器的维护保养情况并有登记。 八、督促指导本区人员做好自我防护，预防交叉污染。 九、完成本区实习生及进修生的带教工作。 五、检查包装及灭菌区组长岗位职责 一、落实检查本区人员认真执行各项规章制度和技术操作规程情况，组织业务 技术培训和考核，提高工作质量。 二、负责本作业区各种耗材的申报工作，以保证工作正常运行。 三、完成每月包内器械质量抽查反馈并提出改进措施。 四、协助、指导和检查本区人员完成高温、低温物品的包装并做好指控检查， 发现问题及时解决。 五、协调处理各种急件包的包装灭菌工作。 六、建立良好的工作环境，协调各级人员之间的关系，提高工作效率。 七、负责督促检查包装区的清洁卫生工作以确保空气、物表及工作人员手表符 合国家卫生学标准。 八、完成实习生及进修生的带教工作，加强继续再教育学习，不断更新知识与 技能，更好适应消毒供应专业的发展要求。 六、无菌物品存放区组长岗位职责 一、负责督促指导灭菌物品的发放及川化病区灭菌物品装运及下送人员工作。 二、指导督促消毒灭菌员认真执行仪器操作规程，确保灭菌质量。 三、完成每月病房服务满意度调查，及时反馈并提出改进措施。 四、完成灭菌物品的物理、化学、生物监测等常规工作，并做好登记记录。 五、负责督促检查一次性使用无菌物品相关证件的验收、整理及规范存档。 六、负责每月 35 个灭菌包的质量监测并做好记录。 七、协助医院感染科每月完成空气、物表、手、灭菌包的微生物采样监测工作。 八、组织本区人员业务培训，发现问题及时解决，把好质量关。 九、保持各类常规灭菌包有固定基数以满足临床需求，保证灭菌物品及时供给。 十、完成实习生、进修生在本区的带教工作。 七、物品下收下送岗位职责 一、严格遵守查对制度、消毒隔离制度，做好全院再生物品的回收、发放，保 证物品的及时供应。 二、保持与全院各临床科室做好良好沟通的服务形象。 三、认真填写各类清单，做到回收和发放数量与清单相吻合。 四、负责检查临床科室特殊污染物品的标识、包装是否规范，避免交叉感染。 五、负责一次性使用无菌物品的下送工作，严禁与污染物品混装。 六、及时反馈临床各科室的意见，不断提高工作质量。 七、每天下收下送完毕，完成运送车辆的清洗、消毒处理。 八、负责布类包装。 八、物品回收岗位职责 一、负责全院及院外再生物品的回收清点、分类和登记工作，掌握常规包的名 称，包内物品的数量、规格及性能。 二、严格执行个人防护和消毒隔离制度。 三、掌握消毒液、清洗液的正确配制方法、有效浓度、浸泡时间及影响因素， 确保安全预处理。 四、负责特殊污染物品的回收登记与消毒处理。 五、完成对外服务器械的清点和登记。 六、按要求做好各类医疗废物的分类处理工作，预防交叉污染。 七、负责回收台面、车辆与清洗工具的清洗消毒处理并保持整洁。 九、物品清洗岗位职责 一、负责各类再生物品的清洗工作，熟悉各类物品的清洗流程，遵守清洗消毒 器的操作规程及使用注意事项。 二、根据物品性质及污染程度选择合适的清洗方式和流程，避免器械损坏和确 保清洗质量。 三、完成各种清洗仪器的日常维护与保养，保证机器的正常运转。 四、负责消毒液、清洗液、润滑液、除锈剂的配制并随时保证其有效浓度。 五、及时发现物品清洗过程中存在的质量问题，采取相应的改进措施，不断完 善清洗流程，提高清洗质量。 六、指导监督回收人员认真做好特殊污染物品的消毒与处理工作。 七、严格执行个人防护和消毒隔离制度，防止交叉污染，避免针刺伤。 八、严格执行交接班制度，做好贵重物资及耗材的交接班，保持去污区清洁、 整洁。 十、物品包装岗位职责 一、保持检查包装区环境清洁、整齐，各类物品放置规范化。 二、严格执行查对制度，掌握各种器械包的用途，包内器械的数目、规格及包 装注意事项。按质量标准完成各类常规器械包、专科器械包及手术器械包的包装。 三、熟悉专科业务，掌握低温物品包装技术操作，根据待灭菌物品的性质及灭 菌方式选择适宜的包装材料。 四、完成实习生及进修生的包装指导。 五、加强自身业务素质提高，积极参加继续教育学习，不断更新知识与技能， 更好适应消毒供应专业的发展要求。 十一、消毒灭菌员岗位职责 一、负责完成院内外待灭菌包的装锅、灭菌及下锅上架工作，灭菌完毕，负责 检查指示胶带变色情况，符合要求后将物品定位上架。 二、完成灭菌过程的生物、化学、及工艺监测，做好灭菌过程各类监测结果的 登记整理，发现问题，及时上报。 三、熟练掌握各类灭菌器的操作规程、灭菌原理、装锅要求、灭菌适用范围及 使用注意事项，确保各类灭菌物品的灭菌质量。 四、负责各类灭菌器的日常维护和保养。 五、能够判断和排除仪器常见故障，如不能及时排除故障应立即汇报处理，并 做好维修登记。 六、协助布类包装工作。 十二、物品发放岗位职责 一、负责各类灭菌包的发放与登记工作。 二、每日进行灭菌物品基数的清点工作，保证各类常规物品充足，确保临床物 品及时供给。 三、保证各类灭菌物品、消毒物品存放符合要求，即所有物品存放应保持在离 地面 20cm、离墙 5cm、离天花板 50cm的存放架上，并保持存放架清洁、干燥。 四、严格执行发放查对制度，严禁出现湿包、过期报等差错事故。 五、负责一次性使用无菌物品的入库登记，不同种类、不同型号分别放置，严 格登记每批到货时间、生产厂家、批号、灭菌日期、品名、数量及供货单位。 六、保持灭菌物品存放区的存放架、发放车辆、发放台面整齐清洁，避免灭菌 后物品的二次污染。 七、协助完成布类包装。 八、应用沟通交流技巧协调好与院内外人员的人际关系，树立良好的服务形象。 九、负责所有无菌物品及一次性物品的清点、发放及保管工作并做好记录，协 助布类打包工作，按时做好每月的环境卫生学监测。 十、指导督促下收下送人员的发放工作，保证所供灭菌物品的质量。 消毒供应中心的操作流程 一、下收操作流程 一、规范着装，戴手套，做好个人职业防护。根据临床科室所需各种物品用量 准备回收车辆和整理箱。 二、到临床科室回收物品时，应将科室污染物品和特殊污染物品分类放置，特 殊污染的物品应置于防污染扩散的装置内。 三、准确填写回收清单，必要时与病房护士沟通，使用后的医疗废物不得回收 进入消毒供应中心。 四、将回收物品密闭运回科室，与去污区工作人员交接物品，核对清单。 五、下收工作结束后，对回收车辆和收集箱进行清洁、消毒处理，定位放置， 按六步洗手法清洁手，更换工作服。 二、回收操作流程 一、着装整洁，做好个人职业防护。 二、准备盛装器械的容器和硬质容器。 三、认真清点、核对回收物品并登记汇总。 四、根据回收物品的材质、类别、污染程度进行分类，回收到锐利物品硬质容 器盛装，回收的污染布类置于密闭容器，交予浆洗房统一清洗。 五、回收工作结束后，回收容器、工作台面需进行清洁消毒处理，回收容器定 位放置，专物专用。 三、手工清洗操作流程 一、着装规范，做好个人职业防护。 二、根据器械性质与类别选择相应的清洗方法。对精密、复杂的器械应采用手 工清洗，器械上有严重污染、生锈或残留血液、污物已干涸，机器无法洗净时，宜 用手工清洗。 三、将器械关节打开，复杂器械拆开，对残留血迹、污物在流动水中冲洗干净。 对带电源、不能浸泡的器械可用沾有清洗液的清洁布擦拭。 四、将器械放入多酶溶液中浸泡 2分钟以上，然后在液面下刷洗，防止产生气 溶胶引起的呼吸道损伤。 五、清洗完毕行消毒、漂洗、上油、干燥处理。 六、清洗结束，清洁清洗槽和专用刷子并消毒。 四、机械清洗基本操作流程 一、根据器械类别选择超声清洗和喷淋清洗，超声清洗适用于金属器械、玻璃 器皿、各种穿刺针等硬质材质器械，喷淋清洗 适用于金属、塑料、橡胶、玻璃、 乳胶等材质器械。 二、器械关节必须充分打开，如有锈迹必须先除锈再进行机械清洗。 三、容器、管道类放在专用冲洗架上清洗。 四、器械表面和管腔内必须充分接触水流。 五、超声波清洗时，根据污染程度及时更换清洗用水。 六、使用过程中，应密切观察机器运转情况及清洗剂、润滑剂供给情况。 七、清洗完毕，及时清洗清洗槽，关闭机器。 五、全自动清洗消毒器操作流程 一、开机前检查电源、水提供设备是否正常，检查清洗剂、润滑剂是否充足， 及时补充。 二、将待洗器械的关节打开，可以拆开的组件应予以拆开，分类装载，妥善处 置，以保证清洗质量，防止器械损坏，物品装载适量。 三、根据物品性能和污染程度选择适宜的清洗程序。 四、在使用过程中应密切观察机器运行状态，出现故障及时解决。 五、清洗工作结束后，应及时清洁机器的清洗槽、过滤网和篮筐。 六、每天、每周专人常规清洁、保养、检查机器。 六、超声清洗机操作流程 一、开机前检查电源、蒸汽、水提供设备是否正常。 二、按要求加入水和适量的专用清洗剂，调整水温在最佳状态（40-45） ，空 载运行 5-10分钟以排出空气。 三、将待洗器械的关节和卡锁打开，锐利器械边缘需加以保护，有螺丝钉的器 械需要在清洗后检查并加以固定，精细及镀铬器材不适合用超声波清洗。 四、确保清洗器械完全浸泡在溶液下 3cm左右。 五、及时更换清洗液，以保证良好的超声效果。 六、每天工作结束后及时清洁机器。 七、每周专人清洁、保养机器 1-2次。 七、包装操作流程 一、规范着装，洗手，准备所需包装用物。 二、检查器械或物品的清洗质量。 三、检查器械或物品的使用功能、规格、数量。 四、选择合适的包装材料。 五、按规范摆放、核查，放置化学指示卡、装配单。 六、按规范封装，贴上包外信息卡、化学指示胶带。 七、操作完毕，清洁包装台面，如有特殊情况应记录交班。 八、预真空压力蒸汽灭菌操作流程 一、检查舱内以及灭菌器排水管滤网是否干净，将过滤网放置到位。 二、检查水、气压表压力、打开电源开关检查压力。 三、预真空（脉动）每天第一次运行，需做 B-D试验，合格后方可进行灭菌程 序。 四、待灭菌物品按规范要求放入灭菌柜室内，关闭舱门。 五、根据不同灭菌物品种类选择灭菌程序。 六、灭菌周期结束，灭菌器发出鸣叫，应待灭菌器、搁板、装载车冷却至室温 后进行操作，戴上防护手套，以防烫伤。 七、打开舱门，拉出灭菌物品，检查是否合格，如外包装、指示胶带有水珠或 明显潮湿，为不合格。 八、灭菌周期结束后，应关闭电源开关、蒸汽阀门，清洗排水管的滤网。 九、每周专人 1-2次清洗灭菌器柜室、车架、滤网等。 九、立式压力蒸汽灭菌器操作流程 一、将符合要求的软化水加入水箱内，水位达到高、低水位线之间。 二、整理待灭菌包，外贴化学指示胶带，内置化学指示卡。 三、检查密封圈、桶体密封面有无杂物和损坏，用干净的棉布进行擦洗。 四、将待灭菌的物品放入灭菌室，关闭密封门。 五、打开电源开关，根据所灭菌物品选择合适的灭菌程序。 六、选择好灭菌程序后，按下启动/停止键，系统进入全自动运行过程。 十、过氧化氢低温等离子体灭菌器操作流程 一、确保设备 24小时通电，保持电源供电正常，设备后侧的空气开关处于闭 合状态，正常使用中，无须对其进行任何操作。 二、待灭菌包的包装材料只能使用无纺布或低温纸塑包装袋。 三、打开电源开关，开门、装载物品、关门、运行程序。 四、每天最后一锅完成后用洁净的干布清洁篮筐及篮筐架。 五、注意事项： 1、遇到“H2O2 剩余量少，请添加”报警时，向设备加入 200mlH2O2，添加时 确定没有程序运行，且做好个人防护。 2、遇到“抽真空超时”报警时，请检查灭菌物品干燥性，完全干燥后重新进 行灭菌。 3、遇到其他报警时，请退出程序重新启动设备。 十一、纸塑封口机操作流程 一、接通电源。 二、打开电源开关，电源指示灯以及面板上的温度调节器指示灯亮，封口机开 始预热。 三、根据纸塑包装袋性能，将封口机温度、速度调节到所需要求。 四、温度升到设定温度时，将待封口的纸塑包装袋放入封口机入口，传送装置 自动封口传送。 五、封口完毕，应开启降温开关，待温度降至常温时，关闭电源开关。 十二、灭菌物品存放、发放操作流程 一、着装规范，洗手，严格执行无菌操作原则。 二、灭菌物品必须存放于无菌物品存放区，并由该区人员按规范放置。 三、仔细检查有无湿包、破损包、过期包以及观察包外指示带的变色情况。 四、按种类、按日期先后顺序排列在相应的位置，使用棉布类包装的无菌包， 有效期为 14天；未达到医院消毒供应中心管理规范规定的环境温度、湿度标 准，其有效期应为 7天；使用一次性医用皱纹纸、医用无纺布包装的无菌包，有效 期为 6个月；使用一次性纸塑袋包装的无菌包，有效期为 6个月；具有密封性能的 硬质容器，有效期为 6个月。 五、根据发放清单，按照先灭菌先发放，后灭菌后发放的原则准确发放。 六、做好登记、统计与整理工作。 十三、下送操作流程 一、按规范着装、洗手，根据用物多少准备合适车辆。 二、根据科室申领计划，用封闭式运送车或容器装放无菌物品，由专人按规定 线路下送发放。 三、准确摆放于科室固定位置，必要时与科室物资人员核对签名。 四、下送工作结束后，清洁消毒车辆、容器，定位放置。 十四、特殊污染器械的处理流程 一、疑似或确诊朊毒体感染的病人宜选用一次性诊疗器械、器具和物品，使用 后应进行双层密闭封装焚烧处理。 二、可重复使用的污染器械、器具和物品，应先浸泡于 1mol/L氢氧化钠溶液 内作用 60min。 三、按照清洗、消毒、干燥、器械检查与保养、包装、灭菌程序进行处理。压 力蒸汽灭菌应选用 134138，18min 或 132，30min，或 121，6060min。 注意事项： 1、使用的清洁剂、消毒剂应每次更换。 2、每次处理工作结束后，应立即消毒清洗器具，更换个人防护用品，进行洗手 和手消毒。 3、气性坏疽污染的处理流程：应先采用含氯或含溴消毒剂 1000mg/L 2000mg/L浸泡 30min45min后，有明显污染物时应采用含氯消毒剂 5000mg/L 10000mg/L浸泡至少 60min后，再按照清洗、消毒、干燥、器械检查与保养、包装、 灭菌程序进行处理。 4、突发原因不明的传染病病原体污染的处理应符合国家当时发布的规定要求。 疑似或确诊朊毒体感染的病人宜选用一次性诊疗器械、器具和物品，使用后应 进行双层密闭封装焚烧处理（推荐） （1）可重复使用的污染器械、器具和物品，应先浸泡于 lmol/ L氢氧化钠溶液 内作用 60min （2）使用的清洁剂、消毒剂应每次更换 （3）每次处理工作结束后，应立即消毒清洗器具，更换个人防护用品，进行洗 手和手消毒 （4）气性坏疽污染的处理流程应符合消毒技术规范的规定和要求，应先采 用含氯或含溴消毒剂 1OOOmg/L2OOOmg/L 浸泡 30min45min 后，有明显污染物 时应采用含氯消毒剂 5OOOmg/L10000mg/L 浸泡至少 60min后，再按照标准中的相 应流程要求进行处理 十五、职能科室指导、监督检查支持流程 护理部、院感科不定期到消毒供应中心做好督导 护理质量管理委员会、院感科每月对消毒供应中心进行一次质量考核 及时反馈信息，提出整改措施并督促整改，使质量得到持续改进 护理部每季度进行一次指导、督查工作 十六、设备科支持流程 设备科 负责仪器、设备的采购与维修 负责一次性医疗用品的采购索证管理 了解消毒供应中心物品储存情况，及时组织货源 每季度到消毒供应中心进行一次考核，做好仪器、设备使用情况的督查及时反 馈存在的问题，并提出整改措施，限期整改到位 十七、后勤、水、电、汽维修支持流程 后勤、水、电组负责水、电、汽供应 负责消毒供应中心布局流程的改进 负责做好消毒供应中心各管路及电路安全维修 十八、洗浆房支持流程 洗浆房 负责使用后布类的清洗消毒 清洗后的布类按照要求折叠及时送消毒供应中心 消毒供应中心常见应急预案 一、压力容器安全管理应急预案 一、压力容器由持有京市质检局培训合格取得上岗证的人员专管。 二、严格执行压力容器操作规程，保证使用中的安全。 三、压力容器定期检查、维修和保养，发现漏汽、漏水等问题，及时处理。 四、压力容器使用过程中，如发现火灾，应立即关闭电源，现场人员按规范及 时扑救，不能及时控制的拨打 119报警，通知总值班、保卫科。 五、发现压力容器漏汽、漏电、漏水，立即关闭电源，通知总务科及维修人员。 六、压力容器如出现爆炸险情，应立即关闭电源，疏散人群，并通知上级相关 部门。如有人员受伤，应立即急救。 七、主管人员接到通知后，应立即赶到现场，协助解决问题 八、值班人员应对每一件意外事故做好详细记录，并请有关到场人员签字。 二、灭菌器故障应急预案 一、先关蒸汽开关，再关电源开关。 二、检查故障原因。 三、若是单个灭菌器故障，用其他灭菌器消毒灭菌。 四、若是由蒸汽引起的故障，则电话通知职能部门护理部或总务科。 五、不能处理的先通知设备科，设备科再联系灭菌器厂家。 六、厂家不能及时处理的报告主管领导。 七、通知职能部门联系院外供应中心协助消毒灭菌。 八、准备运输车和灭菌后的储存箱。 三、全自动清洗机故障应急预案 一、立即查找清洗失败的原因，考虑水压、清洗剂是否足够，尽快找到原因解 决问题。 二、短时间内无法正常清洗时，立即改用其他清洗机或手工清洗，并及时适当 增加去污区人力。 三、立即通知相关部门及科室，实施告知义务，并及时作出物资、工作调整。 四、如为机器故障，立即通知设备科及专业维修人员。 五、做好相关事件记录。 四、低温等离子灭菌体故障应急预案 一、立即查找灭菌失败是否与下列原因有关，明确原因，作出相应调整，及时 处理故障。 （一）灭菌物品的选择有无不合理性，取出不能被仪器接受的物品。 （二）检查物品的干燥程度，考虑失败是否由湿气所致。 （三）查看舱内物品摆放的位置和密度，有无物品碰壁及过多过紧现象。 （四）查看药匣的失效性：是否失效、是否插入位置到位。 二、由于机器故障，物品不能灭菌，立即通知相关科室调整手术时间和治疗时 间。 三、通知设备科及机器维修人员尽快维修。 四、做好相关事件记录。 五、火警应急预案 一、一旦发生火警立即汇报护士长，如火势较小，由护士长负责总指挥，责任 组长负责调配科室人员，区域组长负责调配岗位人员进行灭火。 二、消除火源，由电引起的关闭电源；有明火引起的扑灭火源（先用自救形式 来灭火） 。 三、根据火势情况电话通知总务科或拨打 119，准