山东省诊所规范化建设实施方案

山东省规范化诊所建设工作方案 为进一步加强和规范我省诊所执业行为，提高服务质量，保障医 疗安全，依据医疗机构管理条例、 诊所基本标准、 全省基层医疗机 构“ 规范服务 行动” 工作方案 等有关规定，制定本方案。 一、指导思想和任务目标 坚持以病人为中心，以质量为核心，遵循依法行政、循序渐进、全 面规范的原则，推行“ 统一标准、统一制度、 统一档案、统一标识、统 一管理、统 一发牌” 的管理模式，落实“规范服务行动”要求，以营造建 设规范、执业 合法、服务到位的基层医疗市场新秩序为目标，促进诊 所医疗服务水平的整体提高，努力为人民群众提供安全、有效、方便、 价廉的医疗服务。2011 年，力争全省诊所规范化建设率达到 60%以上， 2012 年达 85%，2013 年全面完成规范化诊所建 设目标。 二、工作职责 省级卫生行政部门负责全省规范化诊所建设工作的组织和督导 工作；市级卫生行政部门负责指导、监管和复查；县（市、区）级卫生行 政部门负责规范化诊所评定和监督。 县（市、区）级卫生行政部门要明确规范化诊所建设具体承担部门， 建立规范化诊所评定小组，负责制定具体评定办法和工作程序，并组 织实施。评 定小组成员应由卫生行政部门、卫生监督机构和医疗机构 相关专业专家等人员组成。 三、工作内容 2 设区的市级卫生行政部门要统一规定辖区内诊所门头匾式样。 门头匾内容至少包括诊所名称、诊疗科目、编号、发证单位、医疗机构 标志（符合 WS3072009）等内容。 对评定为“规范化诊 所” 的机构由县级卫生行政部 门核发山东 省规范化诊所评定证明（以下简称证明）并授予“规范化诊所” 牌匾， 牌匾样式由省级卫生行政部门制定（见附件 4），县级卫生行政部门制 作。规范化 诊所名单应及时上报市级卫生行政部门备案，并向社会公 示。 对于符合诊所基本标准、 美容医疗机构、医疗美容科（室）基 本标准（试行）等标准，取得医疗机构执业许可证，但未达到山东 省规范化诊所评定标准的各类诊所，要执行山东省规范化诊所评定 标准中所制定的规章制度、岗位职责、档案管理标准，规范管理。其 执行情况将作为医疗机构校验的重要参考依据。 四、组织实施 规范化诊所申报及审核验收 1、申报 山东省境内符合山东省规范化诊所评定标准规定条件的诊所 均可向县级卫生行政部门申报。填写山东省规范化诊所申报表，并 提交以下材料： （1）医疗机构执业许可证正副本及其复印件； （2）诊所用房产权证明或者使用证明； （3）诊所建筑设计平面图； 3 （4）诊所法定代表人或负责人身份证及其复印件； （5）诊所工作人员名录和有关资格证书、执业证书及其复印件； （6）诊所规章制度； （7）医疗设备、设施、器具清单； （8）医疗废物处理方案； （9）基层医疗机构“规范服 务行动” 落实情况； （10）卫生行政部门规定的其他材料。 2、审核验收 县级卫生行政部门受理申请后，应对申请材料进行审核，于 45 日内组织评定小组对诊所进行现场验收，并由所有审核人员签署审核 报告。市级卫 生行政部门对授予“规范化诊所 ”的单位实行复查制，每 年复查率不低于 20%，对经复查不符合规范化 诊所建设标准的，取消 “规范化诊所 ”称号，收回 证明和牌匾。对年度复查不合格率超过 30%的 县， 责成县级卫生行政部门对所有已授“规范化 诊所” 称号的诊所重新 进行审核，不合格的要收回证明和牌匾。省卫生厅将通报批评，追 究相关人员责任，并建议给予行政处理。 规范化诊所管理与监督 规范化诊所实行动态管理，每 3 年进行复审。各级卫生行政部门 和卫生监督机构应加强对规范化诊所的日常监管，有下列情形之一的， 责令限期整改，整改期满，经审核合格的， 继续 保留其规范化诊所称 号，审核不合格的，由县级卫生行政部门取消其规范化诊所称号。 1、不符合山东省规范化诊所评定标准的； 4 2、超范围开展诊疗活动的； 3、年度受卫生行政处罚 2 次以内的； 4、年度发生二级医疗事故，诊所负主要责任的； 5、年度不良执业记 6-8 分的； 6、卫生行政部门规定的其他情形。 有下列情形之一的，由县级卫生行政部门取消“规范化诊所” 称号。 1、使用非卫生技术人员执业的； 2、年度受卫生行政处罚 3 次以上的； 3、年度不良执业记分 9 分以上的； 4、按照有关规定被暂缓校验的； 5、进行非医学需要胎儿性别鉴定和选择性别人工终止妊娠的； 6、使用未经国家有关部门批准的药品、医疗器械、消毒剂、消毒 器械、一次性使用医疗用品或者使用假劣药品、过期、失效药品或者 违禁药品； 7、未经批准擅自使用或违法违规使用麻醉药品、第一类精神药 品的； 8、因消毒隔离措施执行不到位，造成传染病传播的； 9、抗拒卫生监督执法或者拒不改正违法违规行为的； 10、年度发生一级医疗事故，诊所负主要责任以上或发生二级医 疗事故，诊 所负完全责任的； 5 11、通过提供虚假材料、行贿等违法手段骗取规范化诊所称号的； 12、卫生行政部门违反规定程序或因工作人员滥用职权、玩忽职 守对不符合规定条件的诊所授予规范化诊所称号的； 12、卫生行政部门规定的其他情形。 因违法行为被吊销医疗机构执业许可证的诊所，同时取消“规 范化诊所”称号，收回证明、牌匾。被取消规范化诊所称号的，县级 卫生行政部门应及时向社会公示，收回证明、牌匾，同时报上一级 卫生行政部门备案，两年内不再受理其规范化诊所申请。 附件 1、山东省规范化诊所评定标准（试行） 2、山东省规范化诊所申报表 3、山东省规范化诊所评定证明 4、规范化诊所牌匾制作样式 6 附件 1 山东省规范化诊所评定标准（试行） 根据医疗机构管理条例、 医疗机构管理条例实施细则、 诊所 基本标准、 医疗机构基本标准（试行）和山东省规范化诊所管理办 法（试行）规定，结合我省各类诊所建设实际，制定本标准。 第一部分 规范化诊所建设标准 普通诊所 一、房屋和布局 建筑面积不少于 40 平方米。 至少设有诊室、治疗室、处置室。 每室独立且符合卫生学布局及流程。其中治疗室、处置室的使 用面积均不少于 10 平方米；如设观察室，其使用面积不少于 15 平方 米，至少设 有 2 张观察床。 各室独立，通风良好、清洁明亮， 设置合理，有明显的标志牌。 二、人员 至少有 1 名取得医师执业证书或者医师职称后，连续从事 5 年以上同一专业的临床工作，身体健康的执业医师。 至少有 1 名注册护士。 7 设医技科室的，每医技科室至少有 1 名相应专业的卫生技术人 员。 三、设备设施 基本设备。 诊桌、诊椅、方盘、纱布罐、诊察凳、听诊器、血压计、体温表、压 舌板、药品柜、紫外 线 消毒灯、 污物桶、高压灭 菌设备、处置台。 急救设备。 氧气瓶（袋）、开口器、牙垫、口腔通气道、人工呼吸器。 有与开展的诊疗科目相应的其他设备。 其中，临床检验、消毒供应与其他合法机构签订相关服务合同， 由其他机构提供服务的，可不配备化验室和消毒供应室设备，否则， 应配备相应设备。 医疗废物容器和暂存场所应符合国家规定。 四、工作指标 抽查 30 天门诊日志，填写规范率达到 90%以上； 抽查 100 份处方，书写规范率达到 90%以上； 抽查 100 份处方，药品使用规范率达到 90%以上； 抽查 30 天消毒记录，规范率达到 90%以上； 医疗废物储存与处置符合要求。 五、规章制度 具有国家统一规定的各项规章制度和技术操作规范，制定诊所人 员岗位职责。 8 中医诊所 一.房屋和布局 建筑面积不少于 40 平方米； 房屋设置要符合卫生学布局及流程。各室独立，通风良好、清 洁明亮，设 置合理，有明显的标志牌。 二、人员 至少有 1 名取得医师资格后从事五年以上临床工作的中医师； 经批准设置中药饮片和成药柜的，须配备具有中药士以上职称 的人员。 三、设备设施 有与开展诊疗活动相适应的设备和中医诊疗器具； 配备消毒液、紫外线灯、高压消毒锅等消毒设施； 医疗废物容器和暂存场所应符合国家规定； 药房配备 100 种以上药物，药柜（橱）应满足所有药品明显摆放 需要。 四、工作指标 抽查 30 天门诊日志，填写规范率达到 90%以上； 抽查 100 份处方，书写规范率达到 90%以上； 抽查 100 份处方，药品使用规范率达到 90%以上； 抽查 30 天消毒记录，规范率达到 90%以上； 医疗废物储存与处置符合要求。 五、规章制度 9 具有国家统一规定的各项规章制度和技术操作规范，制定诊所人 员岗位职责。 中西医结合诊所 一、房屋和布局 建筑面积不少于 40 平方米； 至少设有诊室、治疗室、处置室； 每室独立且符合卫生学布局及流程。通风良好、清洁明亮，设 置合理，有明显的标志牌。 二、人员 至少有 1 名取得医师资格后从事临床工作五年以上的中西医 结合医师； 医护比不得低于 1：1。 三、设备设施 基本设备和急救设备参照普通诊所要求； 配备消毒液、紫外线灯、高压消毒锅等消毒设施； 医疗废物容器和暂存场所应符合国家规定； 药房配备 100 种以上药物，药柜（橱）应满足所有药品明显摆放 需要。 四、工作指标 抽查 30 天门诊日志，填写规范率达到 90%以上； 抽查 100 份处方，书写规范率达到 90%以上； 抽查 100 份处方，药品使用规范率达到 90%以上； 10 抽查 30 天消毒记录，规范率达到 90%以上； 医疗废物储存与处置符合要求。 五、规章制度 具有国家统一规定的各项规章制度和技术操作规范，制定诊所人 员岗位职责。 民族医诊所 一、房屋和布局 建筑面积不少于 30 平方米； 房屋设置要符合卫生学布局及流程。各室独立，通风良好、清 洁明亮，设 置合理，有明显的标志牌。 二、人员 至少有 1 名取得医师资格后从事五年以上临床工作的民族医 医师； 至少有 1 名具有民族药药士以上职称的人员。 三、设备设施 有与开展诊疗活动相适应的设备和诊疗器具； 配备消毒液、紫外线灯、高压消毒锅等消毒设施； 医疗废物容器和暂存场所应符合国家规定； 药房配备 100 种以上药物，药柜（橱）应满足所有药品明显摆放 需要。 四、工作指标 抽查 30 天门诊日志，填写规范率达到 90%以上； 11 抽查 100 份处方，书写规范率达到 90%以上； 抽查 100 份处方，药品使用规范率达到 90%以上； 抽查 30 天消毒记录，规范率达到 90%以上； 医疗废物储存与处置符合要求。 五、规章制度 具有国家统一规定的各项规章制度和技术操作规范，制定诊所人 员岗位职责。 口腔诊所 一、房屋和布局 至少设口腔综合治疗台 1 台。设 1 台口腔综合治疗台的，建筑 面积不少于 30 平方米；设 2 台以上口腔综合治疗台的，每台建筑面积 不少于 25 平方米。 诊室中每口腔综合治疗台净使用面积不少于 9 平方米。 各室独立，通风良好、清洁明亮， 设置要符合卫生学布局及流 程，有明显 的标志牌； 二、人员 医师 1至少有 1 名取得口腔类别执业医师资格，经注册后在医疗、保 健机构中从事口腔诊疗工作满 5 年，身体健康的执业医师。 2每增设 2 台口腔综合治疗台，至少增加 1 名口腔医师。 3设 4 台以上口腔综合治疗台的，至少有 1 名具有口腔主治医 师以上专业技术职务任职资格的人员。 12 护士 1至少有 1 名注册护士。 2每增加 3 台口腔综合治疗台，至少增加 1 名注册护士。 三、设备设施 基本设备：光固化灯、超声洁治器、空气净化设备、高压灭菌设 备。 急救设备：氧气瓶（袋）、开口器、牙垫、口腔通气道、人工呼吸 器。 每口腔综合治疗台单元设备：牙科治疗椅（附手术灯 1 个、痰 盂 1 个、器械 盘 1 个）1 台，高速和低速牙科切割装置 1 套，吸唾装置 1 套，三用喷枪 1 支，医师座椅 1 张，病 历书 写桌 1 张，口腔检查器械 1 套。诊疗器械符合一人一用一消毒配置。 其中，临床检验、消毒供应与其他合法机构签订相关服务合同， 由其他机构提供服务的，可不配备化验室和消毒供应室设备。 医疗废物容器和暂存场所应符合国家规定。 四、工作指标 抽查 30 天门诊日志，填写规范率达到 90%以上； 抽查 100 份处方，书写规范率达到 90%以上； 抽查 100 份处方，药品（含麻醉药品）使用规范率达到 90%以 上； 抽查 30 天消毒记录，规范率达到 90%以上； 医疗废物储存与处置合法率达到 90%以上。 13 五、规章制度 具有国家统一规定的各项规章制度和技术操作规范，制定诊所人 员岗位职责。 医疗美容诊所 一、床位 至少设有美容治疗床 2 张，或手术床 1 张及观察床 1 张，或牙科 综合治疗椅 1 张。 二、科室设置 临床科室：美容外科、美容皮肤科、美容牙科、美容中医科 4 科 目中不超过 2 个科目。 医技科室：根据开设的科目，设置相应的医技科室。 美容外科：至少设有手术室、治疗室、观察室。 美容牙科：至少设有诊疗室。 美容皮肤科：至少设有美容治疗室。 美容中医科：至少设有中医美容治疗室。 三、人员 每一科目至少有 1 名具有相关专业主治医师资格以上的主诊医 师和 1 名护士。 四、设备设施 基本设备 美容外科：手术床及相应成套美容外科器械、消毒柜、吸引器、无 影灯、紫外线消毒灯、电凝器、高 压蒸气灭菌 设备。 14 美容皮肤科：皮肤磨削机、离子喷雾器、多功能美容仪、激光机或 电子治疗机、超声波、治 疗仪、消毒柜、文眉机、高压蒸气灭菌设备。 美容牙科：消毒柜、牙科必备的消毒设备、高压蒸气灭菌设备。 具有与开展的诊疗科目相应的其它设备，具有上网功能的计算 机。 医疗废物容器和暂存场所应符合国家规定，满足诊疗工作需要； 五、工作指标 抽查 30 天门诊日志，填写规范率达到 90%以上； 抽查 30 份病历，病历完整率和规范率均达到 80%以上； 抽查 100 份处方，书写规范率达到 90%以上； 抽查 100 份处方，药品（含麻醉药品）使用规范率达到 90%以 上； 抽查 30 天消毒记录，规范率达到 90%以上； 医疗废物储存与处置符合要求； 六、制定各项规章制度，人员岗位责任制 有国家制定或认可的医疗美容技术操作规范、感染管理规范、消 毒技术规范，并成册可用。 七、注册资金到位，并保证诊所的运营 第二部分 规章制度 各类诊所必须按照法律、法规、部门规章、 规范和各级卫生行政 部门的规定，根据本单位实际情况建立各项规章制度。各项制度和岗 15 位职责应方便工作人员查阅。至少应制订以下制度和岗位职责。 一、工作制度 1门诊工作制度 2病历书写制度 3处方书写制度 4药品管理工作制度 5护理工作制度 6消毒隔离制度 7传染病管理工作制度 8医疗废物处置工作制度 9社会监督制度 二、工作人员岗位职责 1负责人岗位职责 2医师岗位职责 3护士岗位职责 4药剂人员岗位职责 5医技人员岗位职责 第三部分 档案管理 各类诊所按照各级卫生行政部门的要求建立健全各类档案，统一 标准，及时 更新， 规范管理。分 类档案包括： 1医疗机构注册申请表格等审批档案 2医疗机构执业许可证及有关校验、变更记录档案 16 3诊所执业人员有关资质证件档案 4诊所有关工作制度档案 5医疗文书记录档案 6消毒隔离记录档案 7传染病登记报告记录档案 8医疗废物处置记录档案 9医疗设备、 药品名录档案 10医技人员岗位职责档案 11卫生监督执法有关文书、记录档案 第四部分 参考表格和词语解释 本标准所列表格为诊所执业过程应使用的统一的规范性表格。本 标准未列明表格，按照山东省诊疗护理文书书写规范制定和书写。 本标准所列词语释义仅对本标准有效。 一、参考表格 （一）门诊普通处方格式 x x 诊所 普通 17 门 诊 处 方 笺 科别 费别 门诊号 年 月 日 姓名 年龄 岁 性别 男 女 临床诊断 R 医师 审核 金额 调配 核对 发药 注：1.普通处方印刷用纸为白色，长 19 厘米，宽 13 厘米。 2.门诊麻醉药品处方、精神药品处方、急诊处方和儿科处方按照省卫生厅关于认真 贯彻落实卫生部处方管理办法和处方常用药品通用名目录的通知（鲁卫医发20074 号）所列格式制作。 18 （二）护理记录 一 般 患 者 护 理 单 姓名 科别 床位号 记录时间 病情观察情况 护理措施 护理效果 签名 备注 19 （三）消毒记录 消 毒 记 录 此表仅供参考。各单位应根据本单位使用的消毒方法设计记录表，但应包括消毒物品名称、 数量、日期（批次） 、消毒方法、杀菌因子强度和浓度、操作者等基本要素。 消毒液浓度监测记录 日期 消毒物品 物品数量 消毒方法 消毒时间 操作者 备注 日期 消毒液名称 监测方法 监测效果 操作者 备注 20 （四）门诊日志 门 诊 日 志 序 号 姓名 性 别 年 龄 家庭 住址 职业 发病 日期 就诊 日期 症状/体征 诊断 治疗方法 医师 备注 21 （五）传染病登记薄 传 染 病 登 记 薄 序 号 姓名 性 别 年 龄 家庭 住址 联系 方式 实验室 诊断 临床诊断 诊断 日期 诊断 医师 上报 日期 上报者 备注 22 （六）医疗废物处置登记 医 疗 废 物 处 置 登 记 来源 种类 数量（重量） 产生时间 处置方法 处置时间 处置人 交接人 监督人 备注 注：本表“交接人”一栏，由集中处置单位填写。未实行集中处置的单位，不填该项。 23 二、词语释义 门诊日志填写规范：指门诊日志填写应工整、规范，不得缺项、 漏项；门诊日志登记数与挂号数（处方数）相一致。 处方书写规范：指处方由具有资质人员按照处方书写基本规 则书写。 药品使用规范：指药品使用的合理性和规范性。 疫情报告规范：指按照有关规定报告传染病，传染病报告卡、 传染病登记薄填写准确、完整、及时。 消毒规范：指按照规定方法、时限和要求进行消毒工作，消毒 效果检测合格。 病历完整：指病历资料和病历内容