小儿心外科右腋下小切口手术的麻醉管理

小儿心外科右腋下小切口手术的麻醉管理 天津市胸科医院麻醉科 杨晓伟 右侧腋下小切口因其创伤小，术后恢复快，近年来被小儿心外科 医生所采用 1。我院儿外科自 1999 年 2 月至 2004 年 6 月份共行 112 例右侧腋下小切口心内直视手术，效果良好。现将术中麻醉管 理方面的一些体会介绍如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 112 例中男 64 例，女 48 例，年龄 9 月-12 岁，平均 （4.21.7）岁，体质量 7.8-30kg,平均（13.53.2）kg。 ，疾病 种类为：继发孔型房间隔缺损（ASD）56 例，室间隔缺损(VSD)38 例， 肺动脉瓣狭窄(PS)6 例，法鲁氏四联症 2 例，ASD/VSD 中合并肺动脉 高压 17 例平均(383.2)mmHg(1mmHg0.133kPa)。心功能级 87 例，级 2 例，级 13 例。 1.2 术中监测项目： 使用 DatexOhmeda7100 型呼吸机及 DatexOhmedaS/5 麻醉监护仪常规监测心电图(ECG)、有创血压(BP) 及中心静脉压(CVP)、末梢脉搏氧饱和度(SpO2)、呼末二氧化碳 (EtCO2)。 1.3 麻醉诱导与维持： 入室后小儿肌注氯胺酮 7-8mgkg-1。面罩吸 氧，行外周静脉穿刺建立静脉通道，桡动脉或股动脉穿刺置管监测 血压。用咪唑安定 0.1mgkg-1、芬太尼 10-15gkg -1、维库溴胺 0.1-0.15gkg -1诱导后经鼻/口腔行气管插管接麻醉呼吸机行机 械通气，再行右颈内静脉穿刺置双腔导管。切皮前追加芬太尼 5gkg -1和维库溴胺 0.1gkg -1。随后开始静脉点滴 0.2%异丙 酚直至体外循环开始停止。每位患儿芬太尼总量不超过 20gkg - 1，同时视患儿情况辅以吸入 0.5%-2%安氟醚维持麻醉。体外循环复 温期间麻醉变浅可给咪唑安定 0.1mgkg-1。 1.4 麻醉管理： 术中麻醉医生与外科医生密切配合共同管理患儿肺 脏。 （1）麻醉行机械通气时潮气量是 10-12ml/kg、呼吸频率 20-30 次/分，EtCO2 维持 35mmHg 左右。 （2）进胸前配合外科医生暂停呼 吸，以免损伤肺脏。 （3）进胸后为保证术野清晰，麻醉医生及时调 整潮气量和频率，潮气量减至 8ml/kg、呼吸频率增至 25-35 次/分， EtCO2 维持在 40mmHg 左右。体外循环期间采用静态膨肺（气道阻力 维持在 0.29-0.49kPa） 。体外循环后视病情与复苏情况选择是否给 予正性肌力药。平均体外循环转流时间（56.420.6）min，平均主 动脉阻断时间（27.514.7）min。停体外循环后有肺动脉高压的患 儿辅以呼气末正压(PEEP)，压力是 0.49 kPa-1.47 kPa。关胸前充 分膨肺。病情轻的患儿在手术结束时使用肌松剂的拮抗药（新斯的 明+阿托品）及阿片类药物的拮抗剂（纳洛酮）培养恢复自主呼吸， 潮气量达到 8ml/kg、呼吸频率 25-35 次/分，EtCO2 维持 45mmHg 以 下，送至 ICU。术中常规给予 5%葡萄糖液，按 10ml/kgh 的速度滴 注。 统计学处理 计量资料以 XS 表示，术后与术前比较行配对 t 检验，P0.05 为差异有统计学意义。 结果 本组患儿死亡 1 例（死亡原因是呼吸衰竭，月龄 6） ，未发生任 何麻醉并发症。术后平均机械辅助呼吸时间（4.13.5）h，较正中 切口组缩短 2.3h；拔除气管插管时间（5.42.2）h，较正中切口 组提前 2-3h；患儿平均住院时间（7.22.7）d，显著低于正中切 口组。 讨论 一 该手术我们采用“快通道”麻醉方法即小剂量芬太尼（ 30g/mg）+短效肌松药+静脉点滴异丙酚，同时间断辅以吸入异 氟醚。这种方法优点是停止给药后患儿苏醒更迅速，可早期拔管。 早期拔管不仅使肺部转归得到改善，而且减轻护理强度和费用。 二 由于右侧开胸，术中对右肺有一定挤压会造成肺不张，因此 术中注意肺保护是麻醉工作的重点。具体方法如下：（1）切皮后 进入右侧胸腔前，暂停呼吸同时将气管插管与呼吸机连接处脱开 以使肺萎陷，这样肺不会因过度膨胀而造成肺组织损伤。 （2）进 胸后要及时调整潮气量和频率，原则是减少潮气量增加呼吸频率， ETCO2 维持在 40mmHg 左右。将肺呼吸对术野的干扰降至最小。 （3）体外循环期间，可间断膨肺或实施静态膨肺（5cmH 2O） ，我 们观察这两种方法对于术后患儿恢复没有显著差异。 （4）手术结 束后在关胸前充分膨肺，并提醒外科医生直视观察膨肺情况。其 目的有二：a 检查术中是否对右肺造成挤压创伤;b 检查萎陷的肺 组织是否完全充气膨胀。 （4）关闭胸壁肌肉层连接引流瓶后吸痰 膨肺，以排出胸腔残气而使肺充分膨胀。 三 术中应注意保护患儿的心功能。由于手术野显露差，建立体 外循环的过程中，尤其是主动脉插管与上腔静脉插管之后行下腔 静脉插管时，常会引起血压显著下降（与外科医生的