处方点评对持续改进处方质量的影响

摘要 目的通过对处方进行点评，促进处方质量的持续改进，保证患者用药安全，促进合理 用药。方法抽查 处方进行点评，定期公布处方点评结果，通报不合理处方；针对发现的问题进行分析评价， 提出改进措施和建议。并对处 方点评前后的处方质量进行比较。结果共抽查处方 38 625 张，其中 2009 年 10 月2010 年 3 月(整改前) 处方 18 314 张，不合格处方 1 792 张，不合格率为 979；2010 年 712 月( 整改后)20 311 张，不合 格处方 492 张，不合格率为 2 42。结论通达处方点评，门诊处方合格率有较大的提高，达到了质量持续改进的目的， 但仍存在一些问题，需要不 断提出质量改进建议，制定合理用药的改进措施，以期达到处方质量的持续改进。 关键词 处方质量；处方点评；持续改进；合理用药 中图分类号 R951 文献标识码 C 文章编号 10040781(2012)04054403 随着国内医院信息化建设的快速发展，电子处方 处方的应用改变传统的就医、取药工作流 程。方便了 系统已成为医院信息系统的重要组成部分。 。电子 患者，也提高医务人员工作效率。本 院在 2009 年 6 月 万方数据医药导报 2012 年 4 月第 31 卷第 4 期 应用电子处方系统。笔者结合医院处方点评管理规 范(试行) 121 的要求对本院电子处方进行处方点评以 达到持续提高处方质量，保障患者用药安全的目的。 1 资料与方法 1 1 一般资料 医院 2009 年 10 月2010 年 3 月及 2010 年 7 一 12 月共 12 个月的门诊处方，共 375 608 张。每月随机抽取上、中、下旬各一天门诊处方，共计 抽查处方 38 625 张，占总处方量的 103。 1 2 方法按 医院处方点评管理规范(试行) 的相 关规定，处方点评工作小组首先抽查 2009 年 10 月一 2010 年 3 月处方 18 314 张进行回顾性处方点评，找出 不合理处方，并分为不规范处方、不适宜处方和超常处 方三类不合理处方。2J。对各类不合理处方主要表现 的问题进行分析并找出产生的主要因素，实施整改措 施。通过实施整改措施达到持续改进处方质量的目 的。然后随机抽查 2010 年 712 月的处方 20 311 张 进行处方点评，对整改前后的处方质量进行对比，查看 是否产生差异变化。以确立整改措施有效性，以期达 到处方质量的持续改进。 1 22 措施处方点评工作小组通过处方点评找出 产生各类不合理处方的主要原因，通过改进医院信息 系统，加强药学服务、提高医生的用药水平，加强药师 的处方审核等改进措施，以提高处方合格率。并及时 将处方点评的结果上报医院医疗质量管理办公室，将 处方中存在的问题逐一反馈给开具不合理处方的医生 及医生所在的科室，责令其改正。以期达到处方质量 持续改进的目的。 2 结果 对 2009 年 10 月2010 年 3 月的处方进行回顾性 随机抽查，抽查处方 18 314 张，其中不合理处方有 1 792 张，不合理处方的主要表现及占不合理处方的比 例见表 1。通过处方点评，同时采取相应的改进措施， 处方点评前后的处方质量见表 2。 3 讨论 通过处方点评将处方中存在或潜在的问题找出 来，并针对问题制定和实施相应的干预和改进措施以 促进临床药物合理应用。处方点评作为药品临床应用 管理及医院医疗质量持续改进的重要组成部分之一， 对提高临床药物治疗学水平起到积极作用旧 J。因此， 本院按照医院处方点评管理规范(试行) 要求，建立 处方点评制度，成立处方点评小组，积极开展处方点评 工作，并在实践工作中以期处方质量的持续改进、保证 患者用药安全，促进合理用药。 3 1 门诊处方抽查方法的确立 由于本院开具门诊 处方的大多医生经常要兼顾门诊和病区患者，不能做 到每天在门诊工作，且开具的处方类别较多。因此，为 更全面的了解各位医生的处方质量，决定每月随机抽 查上、中、下旬各一天处方。 3 2 对各类不合理处方的干预处方点评的结果均 上报医院医疗质量管理办公室，将处方中存在的问题 逐一反馈给开具不合理处方的医生及医生所在的科 室。对于不规范处方及用药不适宜处方平时由临床药 师及处方审核药师不断敦促开具处方的医生改进。对 于开具超常处方及出现用药不适宜处方 3 次以上的医 表 1 整改前处方主要存在的问题 万方数据546 Herald of Medicine V013 1 No4 April 2012 表 2 处方整改前后情况对比 。 +_ 整改前(n=18 314) 整改后(n=20 311) 簇型 黧崭主要妻黧 不规范处方 927 506 134 066 用药不适宜处方 739 404 307 151 超常处方 126 069 51 025 合计 1 792 9 79 492 242 生，由医疗质量管理办公室及院领导对开处方医生进行 诫勉谈话。本院建立处方点评相关的奖惩制度，将处方 点评结果纳入医生及相关科室的医疗质量考核指标。 3 3 对不合理处方的产生原因分析及相应改进措施 本院不合理处方主要是不规范处方和用药不适宜处方， 整改前不合格率分别为 506和 404 ，分别占不合理 处方的 517和 412。因此本院针对这两类不合理 处方进行处方点评，查找原因并采取干预措施。 不合理处方中最常见的不合理现象是开具处方未 写临床诊断或临床诊断书写不全，用法、用量不适宜，处 方的前记、正文、后记内容缺项，重复给药等 4 项。以上 4 项占总不合理处方的 6077，是产生不合理处方的 主要现象。产生这些现象的主要原因是部分处方医生 对电脑操作不熟悉，工作不仔细，以及电脑程序不完善。 为此，医院采取以下干预措施。首先从医生人手，不 合理处方的出现主要原因是由于医生工作责任心不强。 因此要求医生再次进行电脑操作的培训，以期医生熟练 掌握电子处方的开具及处方开具时的注意事项，确保处 方质量。其次改善电脑程序，要求电脑程序增加提醒 功能，即医生在处方开具时如处方内容有缺项时电脑能 适时提醒，医生可以及时发现错误，及时改正。并要求 药剂科的临床药师将常用的药品的常规用法用量输入 医院信息系统，便于医生参考。发挥药师在处方审核 中的重要作用，药师在处方审核中发现问题及时与处方 医生联系，敦促医生改正不合理处方。 本院的不合理处方还表现在以下几方面：医师未 按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方； 有配伍禁忌或者不良相互作用；适应证不适宜；联合用 药不适宜等。以上 4 项占总不合理处方的 2087。 出现上述不合理处方的原因主要在于处方医生缺乏药 物动力学、生物药剂学及临床药理学等相关药学知识， 收稿日期 20110912 作者简介朱红燕(1972 一)，女，浙江桐庐人，副主任药师， 硕士，研究方向：医院药学。电话，Email：zhuhy tonglugov on。 对药品管理法、处方管理办法、抗菌药物临床应用基本 原则等相关法律法规掌握不够。其次，药师审核处方 时把关不严，没有及时发现不合理处方，及时请处方医 生修改。为此医院采取以下措施以减少不合理处方的 出现。加强临床药学服务：通过药讯 、医院内网 平台，临床药师及时向临床医师和护士提供新药、新的 药学信息，通过药物咨询服务，为患者、临床医生、护士 提供药学服务。重视药师的处方审核工作：药师要 加强自身的药学和医学知识的累积，能胜任处方审核 工作，严格审核处方，发现不合理处方要及时和处方医 师进行核实、协商和修正，减少不合理用药的发生。 HIS 系统安装“合理用药软件”：处方医生在开具处方 时如有不合理之处，软件系统会及时提醒，将不合理处 方的出现扼杀在“摇篮” ，该软件还能帮助药师审核处 方，提高处方审核的速度和准确度。 超常处方的比例占不合理处方的 703，主要是 一些活血化淤的中药注射剂的超适应证的使用，如骨 折、软组织挫伤、上呼吸道感染使用舒血宁注射液、苦 碟子注射液等的现象较多。临床上这种无适应证用药 以及违反禁忌证用药的情况是医疗纠纷的潜在诱因， 如果用药中发生药品不良事件或发生医患纠纷，就属 于违反医疗常规口 J，很难保障医院和医生的权益。为 此处方点评小组及时将处方点评中发现的问题上报医 院医疗质量控制办公室，由医疗质量控制办公室发书 面通知给开方医生，严重的由院领导与医生进行诫勉 谈话。 通过处方点评，并采取相应的干预措施，本院处方 质量有很大的改善，不合格处方率从整改前的 978 下降到整改后的 242 。但从本次调查发现整改后 不合理处方中的用药不适宜处方的不合格率占 1 51，由此可见要进一步减少不合理用药仍是一个 持续的过程。只有通过加强医院内部管理，制定合理 用药的质量改进措施，并由相关部门和科室落实质量 改进措施，才能达到处方质量的持续改进，提高合理用 药水平，保证患者用药安全。 参考文献 1李子民，李颖浅谈电子处方系统在门诊药房中的应用 J黑竞汪压药，2006 ，6(19)：486 2卫生部关于印发医院处方点评管理规范(试行) 的通 知S卫医管发201028 号 3 徐玉红，李东，谭新林医疗机构药品使用风险因素初探 J中国药物警戒，2008 ，5(5) ：271274 DOI 103870yydb201204053 万方数据处方点评对持续改进处方质量的影响 作者： 朱红燕， 朱春丽， 贾巍 作者单位： 浙江省桐庐县第一人民医院药剂科,311500 刊名： 医药导报 英文刊名： HERALD OF MEDICINE 年，卷(期) ： 2012,31(4) 参考文献(3 条) 1.李子民;李颖 浅谈电子处方系统在门诊药房中的应用 2006(19) 2.卫生部关于印发医院处方点评管理规范(试行) 的通知 卫医管发201028 号 3.徐玉红;李东;谭新林 医疗机构药品使用风险因素初探 期刊论文-中国药物警戒 2008(05) 本文读者也读过(10 条) 1. 王秀萍. 周军.邓昌国.谢志 .田倩倩.WANG Xiu-ping.ZHOU Jun.DENG Chang-guo.XIE Zhi.TIAN Qian-qian 实行 处方点评前后我院门诊处方质量比较分析期刊论文-实用药物与临床 2011,14(4) 2. 晏远智.马雅妮.Yan Yuanzhi.Ma Yani 我院 13000 张门诊处方点评与用药合理性分析 期刊 论文-中国药业 2012,21(7) 3. 姚冰.彭晓燕 .李晓波.YAO Bing.PENG Xiao-yan.LI Xiao-bo 门诊儿科处方点评期刊论文- 实 用药物与临床 2012,15(1) 4. 石壬伟 1320 张门急诊处方质量点评结果及不合理处方评析期刊论文- 中国药师 2011,14(11) 5. 范小琴.马俊.董雅丽 处方点评前后门急诊处方规范性比较期刊论文- 中国药师 2012,15(5) 6. 潘晖 我院 2010 年度不合格处方点评分析期刊论文- 河北医药 2011,33(15) 7. 张圣雨.姜玲.魏伟.杜德才.孙言才.史天陆.杨昭毅 某三甲医院门诊处方干预前后对比分析 研究期刊论文-安 徽医药 2011,15(12) 8. 陈先波. 金新政.CHEN Xian-bo.JIN Xin-zheng 医院处方点评系统的构建 期刊论文- 中华医院 管理杂志 2012,28(2) 9. 牟修红. 何文富.张磊.Mu Xiuhong.He Wenfu.Zhang Lei 开展处方点评工作的实践与意义期 刊论文-中国药业 2011,20(13) 10. 西娜.俞发 门急诊用药调查与处方点评实例分析 期刊论文 -医药导报 2011,30(8) 本文链接：/Periodical_yydb201204053.aspx 2012 年 12 月抗菌药物处方专项检查结果通报 根据卫生部抗菌药物临床应用管理办法（卫生部令第 84 号）、关于继续深入开展全 国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知(卫办医政发201232 号) 等文件精神，医务 部组织感染、药学等相关专业技术人员对抗菌药物处方、医嘱实施专项点评。根据点评结 果，对合理使用抗菌药物前 10 名的医师，向全院公示；对不合理使用抗菌药物前 10 名的 医师，在全院范围内进行通报。点评结果作为科室和医务人员绩效考核重要依据。对出现 抗菌药物超常处方 3 次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其特殊使用级和限制使用 级抗菌药物处方权；限制处方权后，仍出现超常处方且无正当理由的，取消其抗菌药物处 方权。药师未按照规定审核抗菌药物处方与用药医嘱，造成严重后果的，或者发现处方不 适宜、超常处方等情况未进行干预且无正当理由的，取消其药物调剂资格。医师处方权和 药师药物调剂资格取消后，在 6 个月内不得恢复。检查结果通报如下。 1 资料与方法 1.1 取样方法 运用信息化手段，每个月组织对 25%的具有抗菌药物处方权医师所开具的处方、医嘱进行 点评，每名医师不少于 50 份处方、医嘱，重点抽查感染科、外科、呼吸科、重症医学科等 临床科室以及 I 类切口手术和介入诊疗病例。我院现有在职医师 113 人，为此由信息科提 供软件逐月随机抽取 29 名以上医师，每名医师 50 份抗菌药物处方，不足 50 份的全额抽取， 感染、药学等相关专业技术人员对抽取处方逐张予以点评。 1.2 处方合理性分析 按医院处方点评管理规范（试行）执行。处方点评结果分为合理处方和不合理处方。 不合理处方包括不规范处方、用药不适宜处方及超常处方。不合理处方存在问题的分类直 接按医院处方点评管理规范（试行）存在问题代码归类。为便于统计，单张处方存在 多个问题的以主要问题计。用药适宜性的评定主要参照各科新近诊疗指南、国家处方集、 药品说明书、药典临床用药须知、卫生部合理用药专家委员会中国医师药师临床用药指 南、新编药物学 17 版、抗菌药物临床应用指导原则及卫生部（2009）38 号文等有关规 定、及其他有关学术文献。并对抗菌药物处方中存在的其他药物严重的不合理使用一并予 以关注。 2 结果 抗菌药物不合理处方主要存在问题见表 1，合理及不合理使用科室、医师排名见表 2、表 3，具体不合理处方及简要文字说明见表 4。 表 1 抗菌药物不合理处方主要存在问题 分类 主要存在问题 例数 百分率(%) 1-8.用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊 不清字句 1 2.17 1-10.开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全 13 28.26 不规范处方 1-14.医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗 菌药物处方 18 39.13 2-1.适应证不适宜 2 4.35 2-2.遴选的药品不适宜 11 23.91 用药不 适宜处 方 2-5.用法、用量不适宜 1 2.17 不规范处方小计 32 69.57 用药不适宜处方小计 14 30.43 不合理处方合计 46 100.00 表 2 抗菌药物合理及不合理使用科室排名 序号 科室 抽查医师 数 抽查处方 数 不合理处方 数 不合理处方百分率 （%） 1 门诊耳鼻咽喉科 1 50 0 0.00 2 门诊感染科 1 28 0 0.00 3 门诊中医妇科 1 46 0 0.00 4 门诊中医科 1 50 0 0.00 5 门诊口腔科 3 150 2 1.33 6 门诊内科 2 79 2 2.53 7 门诊儿科 5 250 10 4.00 8 门诊皮肤科 1 50 2 4.00 9 急诊科门诊 6 217 11 5.07 10 门诊眼科 2 78 4 5.13 11 门诊妇产科(一) 3 113 6 5.31 12 门诊妇产科(二) 2 80 5 6.25 13 门诊外科 1 36 4 11.11 合计 29 1227 46 3.75 表 3 抗菌药物合理及不合理使用医师排名 序号 科室 医师 抽查处方 数 不合理处方 数 不合理处方百分率 （%） 1 急诊科门诊 28 0 0.00 2 急诊科门诊 47 0 0.00 3 急诊科门诊 41 0 0.00 4 门诊儿科 50 0 0.00 5 门诊耳鼻咽喉科 50 0 0.00 6 门诊妇产科(一) 35 0 0.00 7 门诊感染科 28 0 0.00 8 门诊口腔科 50 0 0.00 9 门诊中医妇科 46 0 0.00 10 门诊中医科 50 0 0.00 11 门诊儿科 50 1 2.00 12 门诊妇产科(二) 50 1 2.00 13 门诊口腔科 50 1 2.00 14 门诊口腔科 50 1 2.00 15 门诊眼科 50 1 2.00 16 门诊内科 46 1 2.17 17 门诊内科 33 1 3.03 18 门诊儿科 50 2 4.00 19 门诊皮肤科 50 2 4.00 20 门诊儿科 50 3 6.00 21 门诊妇产科(一) 50 3 6.00 22 门诊儿科 50 4 8.00 23 急诊科门诊 37 3 8.11 24 门诊妇产科(一) 28 3 10.71 25 门诊眼科 28 3 10.71 26 门诊外科 36 4 11.11 27 急诊科门诊 24 3 12.50 28 急诊科门诊 40 5 12.50 29 门诊妇产科(二) 30 4 13.33 合计 1227 46 3.75 3 质量改进建议 3.1 抗菌药物合理处方占大多数，不合理处方则相对集中于少数科室、少数医师，提高抗 菌药物合理处方水平，重点需要强化少数科室、少数医师的合理用药水平与处方规范书写 能力。不合理处方中不规范处方占比大，说明部分医师规范处方书写意识还不高，需要重 点予以强调。相当部分处方用药并非不合理，但由于诊断书写不全或未按照抗菌药物临床 应用管理规定开具抗菌药物处方，导致处方不合理。如福建省立医院明确要求，使用“待 查”诊断术语，应使用“与感染性疾病相关的诊断加上待查”的诊断，方可使用抗菌药物。 “感冒”、“咳嗽”、“过敏性疾病”、“哮喘”、“高血压”、“冠心病”、“心脏病” 、“先天性心脏病”、“紫癜”、“增生”、“体检”、“甲亢”、“屈光不正”、“阻 生牙”、“糖耐量异常”、“糖尿病”、“不孕症”、“腹痛”、“囊肿”、“宫颈癌”、 “子宫肌瘤”、“声带小结”、“早孕”、“肿物”、“病毒疹”、“乙肝携带者”、 “眼袋”、“单睑”、“便秘”、“月经不调”、“黄斑变性”、“青光眼”、“软组织 损伤”、“腰痛”、“疼痛，不可归于他处”、“早泄”等，必须另注明有抗菌药物适用 指针地诊断，才能开具抗菌药物处方。部分抗菌药物处方，抗菌药物本身使用合理，但未 注意处方其他药物的合理使用。较常见的，如氨溴索说明书要求应避免与中枢性镇咳药 （如右美沙芬等）同时使用，以免稀化的痰液堵塞气道。南京军区福州总医院将其列入重 点加大用药适宜性审核力度的有配伍禁忌或者不良相互作用不合理处方。此类问题我院亦 一定程度存在，且检查专家往往来自这些上级医疗单位，希望引起临床足够重视。 3.2 医生认真学习处方管理办法，抗菌药物临床应用管理办法，抗菌药物临床 应用指导原则及关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知（卫办医政发2009 38 号），关于继续深入开展全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知(卫办医政发 201232 号)等有关规定，提高规范处方书写与合理用药水平。药房退修的纸质疑义处 方接受修正的，电子处方同步修改。如对以上分析有异议，请把用药意见告知并再次讨论， 如无异议，请今后工作中注意，参照此分析改正。药师严把处方质量关，提高处方审核水 平，不合理处方及时通知医师予以纠正或上报领导。 3.3 专项检查通报本身不是目的，目的是引起大家更加的重视。海恩法则指出：每一起严 重事故的背后，必然有 29 次轻微事故和 300 起未遂先兆以及 1000 起事故隐患。事故的发 生是量的积累的结果；再好的技术，再完美的规章，在实际操作层面，也无法取代人自身 的素质和责任心。医疗机构属于高危险性行业，身处其中，也应该向其他高危险性行业学 习，集中精力发现并弥补各个方面的各种漏洞，最大程度减少错误发生的可能性，共同保 障用药的安全合理有效。 （医务部、药剂科、质控科） 2010 年 7 月门急诊处方点评结果通报 药剂科会同医务部、质控科随机抽查 2010 年 7 月西药房门急诊处方 100 张，协同处方点 评工作小组按照医院处方点评管理规范（试行） （卫医管发201028 号）要求，对处 方进行点评，抽查结果如下。 1 处方点评结果 平均每张处方用药品种数 2.231.36；抗菌药使用百分率 36%（36/100） ，其中占抗菌药处 方组内百分率：单用 80.56%（26/36） ，二联使用 16.67%（6/36 ） ，三联使用 2.78%（1/36） ； 注射剂使用百分率 19%（19/100） ；国家基本药物占处方用药的百分率 31.39%（70/223） ； 药品通用名占处方用药的百分率 100%（223/223） ；平均每张处方金额 62.1890.41 元，合 理处方百分率 80%（80/100） 。 2 不合理处方通报 处方存在多个问题的，以主要问题计。 2.1 不规范处方 占不合理处方百分率 85%（17/20） ，其中各存在问题占不规范处方组内百分率见表 1。 表 1 不规范处方存在问题 存在问题及代码 例数 组内百分率 （%） 1-1.处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹 难以辨认 1 5.88 1-4.新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄 7 41.18 1-10.开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全 1 5.88 1-12.无特殊情况下，门诊处方超过 7 日用量，急诊处方超过 3 日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量 未注明理由 8 47.06 合计 17 100.00 2.1.1 处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认 处方号 15357662，患者，女，11 岁，皮肤科，临床诊断：痣 /激光治疗。处方：利多卡因 注射液 0.1g，局麻；夫西地酸乳膏 10g，外涂患处。 用药频次缺项。夫西地酸乳膏一次剂量为 1 支是否真实存疑，书写不规范嫌疑。 2.1.2 开具处方未写临床诊