外科考试专用(终稿)

气胸胸膜腔内积气称,其形成多由于肺组织.气管.支气管.食管破裂,空气逸人胸膜腔,/因胸 壁伤口穿破胸膜,胸膜腔与外界沟通,外界空气进入所致.分类闭合性.开放性和张力性.张力 性/高压性气胸:气管.支气管/肺损伤处形成活瓣,气体随每次吸气进入胸膜腔并积累增多,导 致胸膜腔压力高于大气压.血胸:胸膜腔积血,与气胸同时存在称血气胸.感染性血胸:经伤口/ 肺破裂口侵入细菌,会在积血中迅速滋生繁殖,最终导致脓血胸.进行性血胸持续大量出血所 致胸膜腔积血.迟发性血胸少数伤员因肋骨断端活动刺破肋间血管/血管破裂处血凝块脱落, 发生延迟出现胸腔内积血.创伤性窒息:钝性暴力作用于胸部所致上半身广泛皮肤.粘膜.末梢 毛细血管瘀血及出血性损害.中心型肺癌起源于主支气管.肺叶支气管肺癌,位置靠近肺门.周 围型肺癌起源于肺段支气管以下肺癌,位置在肺周围部分.房缺:心房间隔先天性发育不全所 致左右房间异常交通.房缺可分原发孔未闭型缺损和继发孔未闭型缺损,以后者居多.冠状 A 旁路移植术即采取一段自体大隐 V,将 V 近心端和远心端分别与狭窄段远端冠状 A 分支和升 主 A 作端侧吻合术,以增加心肌血液供应量.近年来也可采用胸廓内 A,胃网膜右 A.桡 A.急性 肾盂肾炎:肾盂和肾实质急性细菌性炎症.致病菌主要大肠杆菌和其他肠杆菌及革兰阳性细菌,临 表:发热,腰痛,膀胱刺激症状.急性细菌性膀肤炎:女性多见,致病菌多数大肠杆菌.临表发病 突然,有尿痛.尿频.尿急,病人常诉排尿时尿道有烧灼感.尿沉渣检查有白细胞增多,应作尿细 菌培养.菌落计数和药物敏感试验.慢性细菌性膀胧炎:上尿路急性感染迁移/慢性感染所致, 亦可诱发/继发于某些下尿路病变,临表反复发作/持续存在尿频.尿急.尿痛.尿道炎:通过性 接触传播途径,由淋球菌/非淋球菌病原体所致急.慢性尿道炎,属性传播疾病.充盈性尿失禁 膀胱过度充盈致使少量尿液从尿道口溢出.腰腿痛下腰.腰骶.骶髂.臀部等处疼痛,可伴有一 侧/两侧下肢痛.马尾 N 症状.颈肩痛颈.肩.肩胛等处疼痛,有时伴有一侧/两侧上肢痛.颈脊髓 损害症状.腰椎间盘突出症:因椎间盘变性,纤维环破裂,髓核突出刺激/压迫 N 根.马尾 N 所表 现一种综合征,是腰腿痛最常见原因.颈椎病:颈椎间盘退行性变,及其继发性椎间关节退行性 变所致脊髓.N.血管损害而表现相应症状和体征.骨肿瘤:凡发生在骨内/起源与各种骨组织成 分肿瘤,不论是原发性.继发性还是转移性肿瘤统称骨肿瘤.骨样骨瘤 osteoidoste1525 岁. 好发于下肢长骨.疼痛主要症状,夜间痛.持续加重,用阿斯匹林可以止痛,弱病损在关节附近, 可影响关节功能.骨软骨瘤 osteochondr:多发生于青少年.好发长骨干骺端.X 线:在干骺端可 见骨性突起,偏离最近骺板生长,其皮质骨.松质骨与正常骨相连.软骨帽不规则钙化.软骨瘤 chondr 以透明软骨主要病变良性骨肿瘤.好发手和足管状骨.位于骨干中心者称;偏心向外生 长者称骨膜下软骨瘤.无痛肿胀者居多.X 线:内生软骨瘤显示髓腔内有椭圆形透光区,皮质薄 无膨胀,透光区内有间隔/斑点状钙化影;骨膜下软骨瘤显示一侧皮质有凹陷缺损,可有钙化影.骨 巨细胞瘤 giantcell 起源于骨髓结缔组织间充质细胞,以基质细胞和多核巨细胞主要结构,是 一种介于良恶之间溶骨性肿瘤.2040 岁.好发股骨下端和胫骨上端.按分化程度分三级:级:基 质细胞稀疏,核分裂少,多核细胞多.级:基质细胞多,核分裂多,多核细胞减少.级:基质细 胞主,核异型性明显,核分裂极多,多核细胞很少.(恶性)局部疼痛.肿胀,病变关节活动受限. X 线:骨端偏心位溶骨性破坏而无骨膜反应,病灶皮质膨胀变薄,呈皂泡样改变.骨肉瘤 osteos arco 最常见恶性骨肿瘤,肿瘤细胞能直接形成骨样组织.青少年.好发股骨远端.胫骨近端和 肱骨近端干骺端.临表:主要位局部疼痛,多持续性,逐渐加剧,夜间尤重.肿瘤表面皮温增高,V 怒张.附近关节功能受限.可伴有恶病质.溶骨性骨肉瘤可导致病理性骨折.X 线:成骨性骨硬 化灶/溶骨性破坏.骨膜反应可见 Codman 三角/呈日光射线现象.治疗:外科分期 G2T1-2M0 采 取综合治疗,术前术后大剂量化疗,根治性切除瘤段.灭活再植/植入假体保肢手术/截肢术;外 科分期 G2T1-2M1 除上述治疗,切除转移灶.软骨肉瘤 chonrosarc 发生于软骨细胞恶性骨肿瘤,分 原发性和继发性.30 岁以上成年人.好发长骨.髂骨.临表:发病缓慢,开始隐痛,逐渐加重.肿 瘤增长缓慢.可有压迫症状.X 线:病灶密度减低阴影,内有钙化斑点/絮状斑片.骨纤维肉瘤起 源于非成骨性纤维结缔组织恶性骨肿瘤.好发四肢长骨干骺端/骨干,以股骨多见.临表:疼痛 和肿胀主要症状.X 线:骨髓腔内溶骨性骨破坏,少有骨膜反应.治疗:外科分期 G2T1-2M0 手术 治疗,预后良好.尤文肉瘤 Ewingsarc 起源于骨髓间充质细胞.儿童.好发股骨.胫骨.腓骨.髂 骨.肩胛骨等.临表:局部疼痛肿胀,进行性加重.全身情况很快恶化,常伴低热.白细胞增多和 血沉升高.X 线:发生骨干较广泛性浸润性骨破坏,骨皮质虫蛀样破坏.骨膜反应呈葱皮样/板 层样.转移性骨肿瘤原发于骨外器官/组织恶性肿瘤,通过血液循环/淋巴系统转移至骨骼,并 继发生长,形成子瘤.多来自远处癌转移;儿童多来自 N 细胞瘤.发生骨内转移肿瘤依次乳腺癌.前 列腺癌.肺癌.肾癌.4060 岁.好发躯干骨骼.临表:主要是疼痛.病理性骨折和脊髓压迫,以疼 痛最常见.X 线:表现溶骨性.成骨性和混合型骨质破坏,溶骨性多见. 截瘫:胸腰段损伤使下肢感觉与运动产生障碍.四瘫:颈段脊髓损伤后,双上肢也有 N 功能障碍,四 肢瘫痪.硬瘫(痉挛性瘫痪):支配肢体上运动 N 元损伤后,肢体肌张力增高.腱反射亢进.病理 反射阳性.软瘫(弛缓性瘫痪):支配肢体下运动 N 元损伤后,肢体肌张力下降.腱反射减弱.病 理反射阴性.脊髓休克:各种较重脊髓损伤后,立即发生损伤平面以下弛缓性瘫痪.这是失去高 级中枢控制一种病理生理现象.脊髓半切征 Brownsequard 征:损伤平面以下同侧肢体运动及 深感觉消失,对侧肢体痛觉和温觉消失.脊髓前综合征:损伤平面以下肢体瘫痪(下肢瘫痪重于 上肢),浅感觉消失/减退,深感觉存在.脊髓后综合征损伤平面以下深感觉障碍和 N 根性痛.脊 髓中央管综合征特征性表现上肢瘫痪重于下肢脊髓圆锥损伤会阴部感觉障碍,括约肌功能丧 失(大小便不能控制),下肢功能正常.马尾 N 损伤:第 2 腰椎以下骨折脱位可产生马尾 N 损伤, 损伤平面以下弛缓性瘫痪.运动及感觉障碍.括约肌功能丧失.脊髓圆锥损伤:会阴部感觉障碍,括 约肌功能丧失(大小便不能控)下肢功能正常.恒定滑囊由于关节周围结构复杂,活动频繁,故 人体滑囊多存在于大关节附近,这类滑囊每人均有.附加滑囊由于多种后天因素,如脊柱后凸 畸形棘突表面.皮下埋藏内固定物尾端等,因局部摩擦增加,也可形成滑囊,称.手与腕部狭窄 性键鞘炎:是最常见键鞘炎,好发于长期.快速.用力使用手和腕部中老年妇女.轻工业工人和 管弦乐器演奏家等.在手常发生屈肌腿鞘炎,又称弹响/扳机;拇拇长屈肌腔鞘炎,又称弹响拇; 在腕部拇长展肌和拇短伸肌腿鞘炎,又称桡骨茎突狭窄性腱鞘炎.Finkelstein 试验阳性:握 拳尺偏腕关节时,桡骨茎突处出现疼痛,称.肱骨外上髁炎(网球肘):一种肱骨外上髁处,伸肌 总腱起点附近慢性损伤性炎症,称肱骨外上髁炎.受累结构仅包括骨膜.腱膜.关节滑膜等,骨 质无实质性损害.伸肌拉牵拉试验(MillS 征):伸肘,握拳,屈腕,然后前臂旋前,此时肘外侧出 现疼痛阳性.有时疼痛可牵涉到前臂伸肌中上部腕管综合征:是正中 N 在腕管内受压而表现出 一组症状和体征.是周围 N 卡压综合征中最常见一种.(腕管内有拇长屈肌腱,24 屈深.浅肌 腱和正中 N 通过.正中 N 出腕管后分支支配除拇内收肌以外大鱼际诸肌.第 1.2 蚓状肌,及挠 侧 3 又 1/2 手掌.皮肤感觉).屈腕试验(Phalen 征):屈肘.前臂上举,双腕同时屈曲 900,1 分钟 内患侧即会诱发出正中 N 刺激症状,阳性率 70.腕管内有炎症/肿块者,局部隆起.有压痛/ 可们及包块边缘.肘管综合征(elbowtunnel)尺 N 在肘部尺 N 沟内一种慢性损伤,过去又称迟 发性尺 N 炎.旋后肌综合征(supinator)桡 N 深支(骨间背 N)在旋后肌腿弓附近被卡压,使前 臂伸肌功能障碍主要表现一种综合征.梨状肌综合征坐骨 N 在臀部受到卡压综合征,在下肢 N 慢性损伤中多见.肾积脓:肾实质感染所致广泛化脓性病变,/尿路梗阻后肾盂肾盏积水.感染 而形成一个积聚脓液囊腔称肾积脓(pyonephrosis).致病菌有革兰阳性球菌和革兰阴性杆菌/ 结核杆菌.多在肾结石.肾结核.肾盂肾炎.肾积水等疾病基础上,并发化脓性感染而形成.临床 表现主要全身感染症状,如畏寒.高热,腰部疼痛并有肿块,病程长者可消瘦.贫血.肾皮质多发 性脓肿:肾皮质形成多发性小脓肿,称肾疖;小脓肿融合扩大而成大块化脓组织称肾痈.致病菌 多金黄色葡萄球菌,亦有大肠杆菌和变形杆菌.临表主要畏寒.发热.腰部疼痛.肌紧张.肋脊角 叩痛,无膀肌刺激症状,病程约 12 周.肾周围炎:肾周围组织化脓性炎症称肾周围炎,若形成 脓肿称肾周围脓肿.致病菌以金黄色葡萄球菌及大肠杆菌多见,病变位于肾固有筋膜与肾周筋 膜之间,多由肾痈.肾表面脓肿直接感染所致.病理肾结核:结核杆菌经血行感染进人肾,主要 在双侧肾皮质肾小球周围毛细血管丛内,形成多发性微小结核病灶.由于该处血循环丰富,修 复力较强,如病人免疫状况良好,感染细菌数量少/毒力较小,这种早期微小结核病变可以全部 自行愈合,临床上常不出现症状.临床肾结核:如果病人免疫能力低下,细菌数量大/毒力较强, 肾皮质内病灶不愈合逐渐扩大,结核杆菌经肾小管达到髓质肾小管袢处,由于该处血流缓慢. 血循环差,易发展肾髓质结核.病变在肾髓质继续发展,穿破肾乳头到达肾盏.肾孟,发生结核 性肾盂肾炎,出现临床症状及影像学改变,称临床肾结核,绝大多数单侧病变.肾自截(autonep hrectomy)结核钙化是肾结核常见病理改变,可散在钙化斑块,也可弥漫全肾钙化.少数病人全 肾广泛钙化时,其内混有干酪样物质,肾功能完全丧失,输尿管常完全闭塞,含有结核杆菌尿液 不能流人膀胧,膀胧继发性结核病变逐渐好转和愈合,膀胧刺激症状也逐渐缓解甚至消失,尿 液检查趋于正常,这种情况称之挛缩膀胱(contractcdbladder)结核结节可互相融合形成溃 疡.肉芽肿,有时深达肌层.病变愈合使膀胱壁广泛纤维化和瘫痕收缩,使膀胧壁失去伸张能力,膀 胧容量显著减少(不足 50ml),称挛缩膀胱,和对侧肾积水是肾结核常见晚期并发.良胜前列腺 增生(BPH):简称前列腺增生,亦称良性前列腺肥大.病理表现细胞增生,而不是肥大,故应命名 前列腺增生,是引起男性老年人排尿障碍原因中最常见一种良性疾病.尿潴留:膀胱内充满尿 液而不能排出,常常由排尿困难发展到一定程度引起.分急性与慢性两种.前者发病突然,膀胱 内胀满尿液不能排出,十分痛苦,临床上常需急诊处理;后者起病缓慢,病程较长,下腹部可扣 3 及充满尿液膀胱,但病人却无明显痛苦.尿石症:又被称尿路结石,是肾结石.输尿管结石.膀胱 结石和尿道结石总称,很常见泌尿外科疾病.开放性骨折:即骨折部位皮肤/粘膜破裂,骨折与 外界相通.它可由直接暴力作用,使骨折部软组织破裂,肌肉挫伤所致,亦可由于间接暴力,由 骨折端自内向外刺破肌肉和皮肤引起.前者骨折所伴软组织损伤远比后者严重.闭合性骨折: 骨折处皮肤/粘膜完整,骨折端不与外界相通.粉碎性骨折:骨质碎裂成三块以上,骨折线呈 T 形/Y 形者又称 T 形/Y 形骨折.嵌插骨折:骨折片相互嵌插,多见干骺端骨折.即骨干坚质骨嵌 插人骺端松质骨内.压缩性骨折:骨质因压缩而变形,多见松质骨.凹陷性骨折:骨折片局部下 陷,多见颅骨.骨骺分离:经过骨骺骨折,骨骺断面可带有数量不等骨组织.5P 征:无痛,脉搏消 失,皮肤苍白,感觉异常,肌麻痹.孟氏(Monteggia)骨折:尺骨上 1/3 骨干骨折可合并桡骨小头 脱位.盖氏(Galeazzi)骨折:桡骨干下 1/3 骨折合并尺骨小头脱位.跟骨结节关节角(Bohler 角):由跟骨结节与跟骨后关节突连线与跟骨前一后关节突连接形成夹角.手休息位:手处于自 然静止状态姿势.此时,手内在肌和外在肌.关节囊.韧带张力处于相对平衡状态.表现腕关节 背伸 1015,轻度尺偏.掌关节和间关节半屈曲位,从示到小,越向尺侧屈曲程度越大,当腕关 节被动背伸则手屈曲程度增加,腕关节掌屈时手屈曲程度减少.各尖向腕舟骨结节.拇轻度向 掌侧外展,其腹接近/触及示远侧间关节桡侧.手功能位:手可以随时发挥最大功能位置.表现 腕关节背伸 2025,轻度尺偏.拇处于对掌位,其掌关节和间关节微屈.其他手略微分开,掌关 节及近侧间关节半屈位,远侧间关节轻微屈曲,各关节屈曲位置较一致.骨筋膜室综合征:即由 骨.骨间膜.肌间隔和深筋膜形成骨筋膜室内肌肉和 N 因急性缺血而产生一系列早期征候群, 最多见前臂掌侧和小腿,常由创伤骨折血肿和组织水肿使其室内内容物体积增加/外包扎过紧.局 部压迫使骨筋膜室容积减小而导致骨筋膜室内压力增高所致.损伤性骨化:又称骨化性肌炎, 由于关节扭伤.脱位/关节附近骨折,骨膜剥离形成骨膜下血肿,处理不当使血肿扩大,血肿机 化并在关节附近软组织内广泛骨化,造成严重关节活动功能障碍,多见于肘关节.关节僵硬:即 患肢长时间固定,V 和淋巴回流不畅,关节周围组织中浆液纤维性渗出和纤维 Pr 沉积,发生纤 维粘连,并伴有关节囊和周围肌挛缩,致使关节活动障碍.这是骨折和关节损伤最常见并发症. 创伤性关节炎:关节内骨折,关节面遭到破坏,又未能准确复位,骨愈合后使关节面不平整,长 期磨损易引起创伤性关节炎,致使关节活动时出现疼痛.急性骨萎缩:即损伤所致关节附近痛 性骨质疏松,亦称反射性交感 N 性骨营养不良.好发于手.足骨折后,典型症状是疼痛和血管舒 缩紊乱.一期愈合骨折复位和坚强内固定后,骨折断端可通过哈佛系统重建直接发生连接,X 线片上无明显外骨痴形成,而骨折线逐渐消失,其特征愈合过程中无骨皮质区吸收,坏死骨在 被吸收同时由新板层骨取代而达到皮质骨间直接愈合.Chance 骨折椎体水平状撕裂性损伤. 脊柱受来自 Y 轴轴向牵拉结果,同时还有沿着 X 轴旋转力量参与.脊髓震荡:与脑震荡相似,脊 髓震荡是最轻微脊髓损伤.脊髓遭受强烈震荡后立即发生弛缓性瘫痪,损伤平面以下感觉.运 动.反射及括约肌功能全部丧失.组织形态学并无病理变化,只是暂时性功能抑制,在数分钟/ 数小时内即可完全恢复.牵涉痛/感应痛:亦称反射痛.腰骸椎/腹膜.盆腔脏器疾病时,刺激传 递到脊 N 后根/脊髓丘脑束 N 元,通过”聚合一易化”/”聚合一投射”作用,使同一节段 N 元 兴奋,在相应皮肤支配区出现感觉异常.其疼痛部位较模糊,少有 N 损害客观体征,但可伴有肌 痉挛.放射痛:是 N 根受到损害特征性表现.疼痛沿受损 N 向末梢放射,有较典型感觉.运动.反 射损害定位体征.病程长者有肌萎缩及皮肤 N 营养不良胜表现.腰椎间盘突出症:是因椎间盘 变性,纤维环破裂,髓核突出刺激/压迫 N 根.马尾 N 所表现一种综合征,是腰腿痛最常见原因 之一.腰椎间盘突出症中以腰 4-5.腰 5骶 1 间隙发病率最高.直腿抬高试验阳性患者 N 根受 压/粘连使滑动度减少/消失,抬高在 60.以内即可出现坐骨 N 痛.加强实验阳性在直腿抬高试 验阳性时,缓慢降低患肢高度,待放射痛消失,这时再被动背屈患肢跺关节以牵拉坐骨 N,如又 出现放射痛.血源性骨髓炎;其他部位化脓性病灶中细菌经血液循环播散至骨骼.创伤后骨髓 炎开放性骨折发生了感染,/骨折手术后出现了感染.外来性骨髓炎.邻近软组织感染直接蔓延 至骨骼,如脓性头炎引起骨骨髓炎,慢性小腿溃疡引起胫骨骨髓炎.冷脓肿/寒性脓肿:在病灶 部位积聚了多量脓液.结核性肉芽组织.死骨和干酪样坏死物质.因缺乏红.热等急性炎性反应 胸部损伤分类钝性伤和穿透伤;开放性和闭合性.肋骨骨折第 4-7 肋骨长而薄.血胸量0.5L 少量血胸,0.5-1.0L 中量,1.0L 大量血胸.肺癌转移淋巴转移是常见扩散途径,血行转移是肺 癌晚期表现.食管癌胸中段较多见,下段次之,上段较少.多系鳞癌.贲门部腺癌可向上延伸累 及食管下段.食管良性肿瘤分型腔内型.粘膜下型及壁间型.腔内型包括息肉及乳头状瘤 粘膜下型有血管瘤及颗粒细胞成肌细胞瘤壁间型肿瘤发生于食管肌层,最常见是食管平滑 肌瘤发病最多食管平滑肌瘤因发生于肌层,故粘膜完整,肿瘤大小不一,呈椭圆形.生姜形/ 螺旋形X 线可出现“半月状”压迹食管镜可见肿瘤表面粘膜光滑.正常.主 A 缩窄:降主 A 起始段先天性主 A 缩窄.肾损伤临表:休克血尿疼痛腰腹部肿块发热.泌尿生殖 感染:致病菌大多大肠杆菌.诱因:梗阻,机体抗病能力减弱,医源性,女性尿道较短.尿培养常 采用清洁中段尿/耻骨上膀肤穿刺标本.淋菌性尿道炎由淋球菌引起尿道感染,常累及泌尿.生 殖系粘膜.淋球菌革兰阴性奈瑟双球菌.前列腺炎分型:型,急性细菌性,型,慢性细菌性, 型,慢性慢性骨盆疼痛综合征,该型又分炎症性和非炎症性两种;lV 型,无症状性.急性细 菌性前列腺炎致病菌多革兰阴性杆菌/假单胞菌.临表发病突然,有寒战和高热,尿频.尿急,排 尿痛.会阴部坠胀痛.可发生排尿困难/急性尿储留.禁忌作前列腺按摩/穿刺.泌尿男生殖肿瘤 最常见是膀胱癌,其次是肾肿瘤.膀胱肿瘤位于侧壁及后壁最多,其次三角区和顶部,可单发亦 可多中心发生.骨折固定目:避免骨折端在搬运过程中对周围重要组织减少骨折端活动 便于运送.骨折固定外固定内固定.常用外固定:小夹板.石膏绷带.外展架.持续牵引和外 固定器等.开放性骨折处理原则及时正确处理创口,尽可能地防止感染,力争将开放性骨折转 化闭合性骨折.髋关节脱位前.后.中心,以后最常见.髋关节前脱位分类:闭孔下.髂骨下 .耻骨下.股骨转子间骨折:好发于中老年骨质疏松患者,多间接暴力引起.脊柱骨折胸腰段 脊柱骨折(T10L2)最多见.胸腰椎骨折分类单纯性楔形压缩性骨折稳定性爆破型骨折 不稳定性爆破型骨折Chance 骨折屈曲一牵拉型损伤脊柱骨折一脱位.颈椎骨折分类 屈曲型损伤:临床上常见有:前方半脱位(过屈型扭伤)双侧脊椎间关节脱位单纯性楔形 (压缩性)骨折垂直压缩所致损伤:第一颈椎双侧性前.后弓骨折爆破型骨折过伸损伤 过伸性脱位损伤性枢椎椎弓骨折不甚了解机制骨折.齿状突骨折分型:第 1 型,齿状突 尖端撕脱;第 2 型,齿状突基部.枢椎体上方横形;第 3 型,枢椎体上部,累及枢椎上关节突, 一侧/双侧性.髓损伤部位和程度脊髓震荡脊髓挫伤与出血脊髓断裂脊髓受压马尾 N 损伤.运动系统慢性损伤软组织慢性损伤:包括肌.肌键.腿鞘.韧带和滑囊慢性损伤骨 慢性损伤:主要在骨结构较纤细及易产生应力集中部位疲劳骨折软骨慢性损伤:包括关节软 骨及骨箭软骨慢性损伤周围 N 卡压伤.滑囊炎临床上以中老年女性坐骨结节滑囊炎和踇趾 滑囊炎多见.滑囊炎分类:创伤性化脓性结核性类风湿性痛风性化学性.腰腿痛与颈肩痛性质 1 疼痛性质 1 局部疼痛 2 牵涉痛/感应痛 3 放射痛.腰椎间盘突出症中以腰 4-5.腰 5-骶 1 间 隙发病率最高.化脓性骨髓炎感染途径:血源性骨髓炎创伤后骨髓炎邻外来性骨髓炎. 急性血源性骨髓炎病因溶血性金葡菌是最常见,乙型链球菌第二病理本病病理变化骨质破坏 与死骨形成,后期有新生骨,成骨性包壳.骨与关节结核好发部位是脊柱,其次是膝关节.髓关 节与肘关节.脊柱结核:腰椎胸椎颈椎 5 开胸探查证:胸膜腔内进行性出血心脏大血管损伤严重肺裂伤/气管.支气管损伤食 管破裂胸肌损伤胸壁大块缺损胸内存留较大异物.急诊室开胸探查征:穿透性胸伤重 度休克者穿透性胸伤濒死者,且高度怀疑存在急性心脏压塞.手术抢救成功关键是迅速缓解 心脏压塞.控制出血.快速补充血容量和及时回收胸腔/心包内失血. 肋骨骨折:临表肋骨骨折断端可刺激肋间 N 产生局部疼痛,在深呼吸.咳嗽/转动体位时加剧 胸痛使呼吸变浅.咳嗽无力,呼吸道分泌物增多.储留,易致肺不张和肺部感染胸壁可有畸 形,局部明显压痛,挤压胸部疼痛加重,甚至产生骨摩擦音骨折断端向内移位可刺破胸膜.肋 间血管和肺组织,产生血胸.气胸.皮下气肿/咯血晚期骨折断端移位发生损伤可能造成迟发 性血胸/血气胸连枷胸反常呼吸运动可使伤侧肺受到塌陷胸壁压迫,呼吸时两侧胸腔压力不 均衡造成纵隔扑动,影响肺通气,导致体内缺氧和二氧化碳滞留,严重时可发生呼吸和循环衰 竭.治疗原则是镇痛.清理呼吸道分泌物.固定胸廓和防治并发症.闭合性单处:可采用多带 条胸布/弹性胸带固定胸廓闭合性多根多处:采用胸壁牵引支架.毛巾钳.不锈钢丝等固定连 枷胸,消除胸壁反常呼吸运动开放性:胸壁伤口彻底清创,用不锈钢丝固定肋骨断端.已有胸 膜破裂者,应作胸膜腔引流. 开放性气胸急救:将开放性气胸立即变闭合性气胸,并迅速转送至医院.闭式引流适应证中. 大量.开放性.张力性胸腔穿刺术治疗下肺无法复张需使用机械通气/人工通气气胸/血气 胸者拔除胸腔引流管后气胸/血胸复发者剖胸手术.位置:气胸在前胸壁锁中线第 2 肋间 隙,血胸在腋中线与腋后线间第 6/第 7 肋间隙.进行性血胸征:持续脉搏加快.血压降低,/ 虽经补充血容量血压仍不稳定闭式胸腔引流量每 h 超过 200ml,持续 3h血红 Pr 量.红细 胞计数和红细胞压积进行性降低,引流胸腔积血血红 Pr 量和红细胞计数与周围血相接近且迅 速凝固.感染性血胸征:有畏寒.高热等感染全身表现抽出胸腔积血 1ml,加入 5ml 蒸馏水,无 感染呈淡红透明状,出现混浊/絮状物提示感染胸腔积血无感染时红细胞白细胞计数比例应 与周围血相似,感染时白细胞计数明显增加积血涂片和细菌培养发现致病菌. 创伤性窒息临表:面.颈.上胸部皮肤出现针尖大小紫蓝色瘀斑,以面部与眼眶部明显口腔.球 结膜.鼻腔粘膜瘀斑,甚至出血.视网膜/视 N 出血可产生暂时性/永久性视力障碍.鼓膜破裂可 致外耳道出血.耳鸣,甚至听力障碍.伤后多有暂时性意识障碍. 肺癌分布:右肺多于左肺,上叶多于下叶.分型:鳞状细胞癌.小细胞癌.腺癌.大细胞癌.腺鳞癌.多 型性,肉瘤样/含肉瘤成分癌.类癌.唾液腺型癌.未分类癌.临表:早期:周围型肺癌往往无任 何症状,大多在胸部 X 线时发现.刺激性咳嗽.脓性痰液;另一常见症状是血痰.可在临床上出 现胸闷.哮鸣.气促.发热和胸痛等症状晚期:压迫侵犯邻近器官.组织压迫/侵犯膈 N,引 起同侧膈肌麻痹压迫/侵犯喉返 N,引起声带麻痹,声音嘶哑压迫上腔 V,引起面部.颈部. 上肢和上胸部 V 怒张,皮下组织水肿,上肢 V 压升高侵犯胸膜,可引起胸膜腔积液,往往血性;大 量积液,可以引起气促;有时癌肿侵犯胸膜及胸壁,可以引起持续性剧烈胸痛癌肿侵入纵隔, 压迫食管,可引起吞咽困难上叶顶部肺癌,可以侵入纵隔和压迫位于胸廓上口器官/组织,产 生剧烈胸肩痛.上肢 V 怒张.水肿.臂痛和上肢运动障碍,同侧上眼睑下垂.瞳孔缩小.眼球内陷.面 部无汗等颈交感 N 综合征.诊断:(1)X 线(2)CT 对诊断中心型 .周围型肺癌都有重要价值(3) 痰细胞学检查(4)支气管镜和纵隔镜检查对中心型肺癌阳性率较高,并可取活组织行病理检查 (5)PET 手术:目地:是尽可能彻底切除肺部原发癌肿病灶和局部及纵隔淋巴结,并尽可能保 留健康肺组织禁忌证:远处转移,如脑.骨.肝等器官转移心.肺.肝.肾功能不全,全身情 况差病人广泛肺门.纵隔淋巴结转移无法清除者严重侵犯周围器官及组织,估计切除困难 者胸外淋巴结转移,肺切除术应慎重考虑.放疗:小细胞癌对放射疗法敏感性较高,鳞癌次之,腺 癌和细支气管肺泡癌最低.相对禁忌证:健康情况不佳,呈现恶病质者;高度肺气肿放射 治疗后将引起呼吸功能代偿不全者;全身/胸膜.肺广泛转移者;癌变范围广泛,放射治疗 后将引起广泛肺纤维化和呼吸功能代偿不全者;癌性空洞/巨大肿瘤,后者放射治疗将促进 空洞形成敏感性:小细胞肺癌鳞癌腺癌细支气管肺泡癌 食管癌分型:髓质型蕈伞型溃疡型缩窄型(硬化型)临表:早期无明显症状.在吞咽粗硬食物 时可能有不同程度不适感觉,包括咽下食物梗噎感,胸骨后烧灼样.针刺样/牵拉摩擦样疼痛. 食物通过缓慢,并有停滞感/异物感.梗噎停滞感常通过吞咽水后缓解消失.症状时轻时重,进 展缓慢典型进行性吞咽困难是中晚期食管癌表现持续胸痛/背痛表示晚期症状,癌已侵 犯食管外组织晚期可侵犯食管外组织出现各种症状.手术禁忌证:全身情况差,已呈恶病 质./有严重心.肺/肝.肾功能不全者病变侵犯范围大,已有明显外侵及穿孔征象已有远处 转移. 纵隔肿瘤:特点良性多见,恶性少见多生长缓慢早期无明显既可原发,也可继发.N 源 性肿瘤多位于后纵隔脊柱旁肋脊区内,可分成植物 N 系统肿瘤和起源于外围 N 肿瘤畸胎瘤 与皮样囊肿多位于前纵隔胸腺瘤多位于前上纵隔.分上皮细胞型.淋巴细胞型和混合型三类 纵隔囊肿:较常见有支气管囊肿.食管囊肿(/称胃肠囊肿.前肠囊肠/肠源性囊肿)和心包囊 肿胸内异位组织肿瘤和淋巴源性肿瘤前者有胸骨后甲状腺肿.甲状旁腺瘤等;后者多系恶性.临 表:胸痛.胸闷.刺激/压迫呼吸系统.N 系统.大血管.食管症状压迫症状:压迫交感 N 出现 Horner 综合征;压迫喉返 N 出现声音嘶哑;压迫臂丛出现上肢麻木;压迫无名 V 出现单侧上肢 及颈 V 压增高;压迫上腔 V 出现颈 V 怒张;压迫食管出现吞咽困难特异性症状:畸胎瘤破裂 入肺内可咯出皮脂样分泌物;胸腺瘤可伴重症肌无力.治疗:治疗原则绝大多数纵隔肿瘤,一 经确诊,如无禁忌,均应手术治疗恶性肿瘤无法切除者,可给予放/化疗恶性淋巴源性肿瘤 对放疗敏感,首选放疗,不宜手术治疗. A 导管未闭:临表:气促.咳嗽.乏力.多汗和心悸等症状.婴儿也可有喂养困难.发育不良等临 表.肺 A 压超过主 A 压所致右向左分流时,出现下半身发给和杵状趾,称差异性发绀并发症肺 炎.细菌性心内膜炎和充血性心衰.X 线:心影增大,左心缘向左下延长;主 A 结突出,呈漏斗状;肺 A 圆锥平直/隆出,肺血管影增粗.心电图:正常/左室肥大,肺 A 高压时则左.右室肥大.房缺: 临表:儿童期继发孔房缺多无明显症状,一般到青年期,才逐渐出现劳力性气促.心悸.乏力等 症状.原发孔房缺症状出现早.表现重.病情发展梗阻性肺 A 高压,可出现发给和右心衰表现. X 线:右心增大,肺 A 段突出,主 A 结小,呈典型梨形心.肺充血透视下可见肺门舞蹈征.原发孔 缺损可见左室扩大,肺门血管影增粗.心电图:继发孔房缺心电轴右偏,不完全性/完全性右束 支传导阻滞,P 波高大,右室肥大.原发孔房缺心电轴左偏,P-R 间期延长,可有左室高电压和左 室肥大.晚期出现房颤.室缺:胎儿期室间隔发育不全所致心室间异常交通,引起血液左向右分 流,导致血流动力学异常.临表:室缺小,分流量小,一般无明显症状.分流量大者出生后即反复 呼吸道感染.充血性心衰.喂养困难和发育迟缓.能度过婴幼儿期较大室缺则表现活动耐力较 同龄人差,劳累后气促.心悸,甚至逐渐出现发给和右心衰.室缺病人易并发感染性心内膜炎. 心电图:缺损小者显示正常心电图/有电轴左偏.缺损大者示左室高电压,左室肥大.肺 A 压高 者表现双室肥大.右室肥大/伴劳损.主 A 缩窄临表:症状轻重和出现早晚与缩窄程度及是否合 并心血管畸形有关.若缩窄轻,不合并其他心血管畸形,多无明显症状,常体检发现上肢高血压,进 一步检查确诊.缩窄较重者出现头痛.头晕.耳鸣.心悸.面部潮红等高血压症状,并有下肢易麻 木.发冷/间歇性跋行等缺血症状.严重主 A 缩窄合并心血管畸形者,症状出现早,婴幼儿期即 有充血性心衰.喂养困难和发育迟缓.X 线:心影大小正常/有不同程度左室增大.主 A 峡部凹 陷,其上下方左侧纵隔增宽,呈 3 字形影像征.7 岁以上病人还可在第 3-7 肋骨下缘出现受侧 支循环血管压蚀切迹影.心电图:正常/电轴左偏,左室高电压.肥大,甚至劳损. TOF:四种畸形:肺 A 狭窄.室缺.主 A 骑跨和右室肥厚.肺 A 狭窄可发生在右室体部.漏斗部. 肺 A 瓣及瓣环.主肺 A 和左右肺 A 等部位,狭窄部位可以是单处也可能多处.临表:呼吸困难. 生后 3-6 个月出现发绀,并随年龄增大逐渐加重.喂养困难和发育迟缓,体力和活动耐力差.蹲 距是特征性姿态,多见于儿童期,蹲距时发给和呼吸困难有所减轻.缺氧常发生在清晨和活动 后,表现骤然呼吸困难.发绀加重.昏厥,甚至抽搐死亡.X 线:心影正常/稍大,肺血减少,肺血 管纹理纤细.肺 A 段凹陷,心尖圆钝,呈靴状心,升主 A 增宽.心电图:电轴右偏,右室肥大 冠心病:临表管腔狭窄轻可不出现心肌缺血症状.病变严重者冠状 A 血流量可低到仅满足静息 时心肌需氧量;当体力劳动.情绪激动等情况下,心肌需氧量增加就可引起/加重心肌血氧供给 不足,出现心绞痛等症状.心肌长期缺血缺氧,引起心肌广泛变性和纤维化,导致心脏扩张.治 疗:药物.介人和外科.外科:冠状 A 旁路移植手术缺血心肌重建血运通道,改善心肌供血和供 氧,缓解和消除心绞痛症状,改善心肌功能,延长寿命.手术适应证心绞痛经内科治疗不能缓 解,影响工作和生活经冠状 A 造影发现冠状 A 主干/主要分支明显狭窄,其狭窄远端血流通 畅病例.左冠状 A 主干狭窄和前降支狭窄应及早手术,因这些病例容易发生碎死两支以上狭 窄供作吻合处冠状 A 分支直径在 1.5mm 以上左室射血分数大于 30%病例,适宜施行. 输尿管损伤:病因:开放性手术损伤腔内器械损伤放射性损伤外伤临表:血尿尿 外渗:腰痛.腹痛.腹胀.局部肿胀.包块及触痛,腹膜刺激症状,脓毒症尿瘘梗阻症状:患侧 腰部胀痛.腰肌紧张.肾区叩痛及发热,孤立肾/双侧输尿管被结扎,则可发生无尿.膀胱损伤: 病因:开放性损伤.闭合性损伤.医源性损伤.临表:休克腹痛血尿和排尿困难尿瘘.诊 断:(1)病史和体检(2)导尿试验:膀胱损伤时,导尿管可顺利插人膀胱(尿道损伤常不易插入), 仅流出少量血尿/无尿流出.经导尿管注人灭菌生理盐水 200ml,片刻后吸出.液体外漏时吸出 7 量会减少,腹腔液体回流时吸出量会增多.若液体进出量差异很大,提示膀胱破裂(3)X 线:膀 胱造影可发坑造影剂漏至膀胱外前尿道损伤临表尿道出血:即使不排尿时也可见尿道外口 滴血,可有血尿疼痛:可放射到尿道外口,尤以排尿时剧烈排尿困难局部血肿:尿道骑跨 伤常发生会阴部.阴囊处肿胀.瘀斑及蝶形血肿尿外渗后尿道损伤多发生在膜部,骨盆骨折 使膜部尿道撕裂,尿液沿前列腺尖处而外渗到耻骨后间隙和膀胱周围.临表:休克疼痛:下 腹部痛,局部肌紧张,并有压痛排尿困难尿道出血尿外渗及血肿 泌尿生殖感染:诊断 1 尿标本采集分段收集尿液,一般采用中尿段导尿常用于女性病人 耻骨上膀肌穿刺 2 尿液镜检尿 3 细菌培养和菌落计数 4 定位检查 5 影像学检查包括 B 超.尿 路平片.排泄性尿路造影.膀胧/尿道造影 CT 放射性核素和磁共振水成像等.治疗原则 1 明确 感染性质 2 鉴别上尿路感染还是下尿路感染 3 明确血行感染还是上行感染血行感染发病急剧,有 寒战.高热等全身症状,应用血浓度高抗菌药物,常 V 给药;而上行感染以膀胧刺激症状主,应 用尿液浓度高抗菌药物和解痉药物 4 查明泌尿系有无梗阻因素泌尿系梗阻常尿路感染直接诱 因 5 检查有无泌尿系感染诱发因素,应加以纠正.6 测定尿液 pH7 抗菌药物正确使用 淋菌性尿道炎临表淋球菌急性感染后,经过 25 日潜伏期发病.感染初期患者尿道口粘膜红肿.发 痒和轻微刺痛.尿道排出多量脓性分泌物,排尿不适.病情发展可使粘膜红肿延伸到前尿道全 部,阴茎肿胀,尿频.尿急.尿痛明显,有时可见血尿. 肾结核:常发生于青壮年,男性较女性多见.儿童和老人发病较少,儿童发病多在 10 岁以上,婴 幼儿罕见.约 90单侧性.典型:尿频.尿急.尿痛血尿脓尿腰痛和肿块男性生殖系 统结核全身症状发热.盗汗.消瘦.贫血.虚弱,食欲不振和血沉快等典型结核症状.诊断 1 尿 常规尿液检查尿呈酸性,尿 Pr 阳性,有较多红细胞和白细胞 2 尿沉淀涂片抗酸染色可找到抗 酸杆菌,至少连续检查三次 3 尿结核杆菌培养,对肾结核诊断有决定性意义 4 影像学诊断 5 膀 胱镜检查可见膀胱粘膜充血.水肿.浅黄色结核结节.结核性溃疡.肉芽肿及瘫痕等病变,以膀 胱三角区和患侧输尿管口周围较明显.鉴别 1 肾结核引起结核性膀胱炎,症状常以尿频开始, 膀胱刺激症状长期存在并进行性加重,一般抗感染治疗无效 2 非特异性膀胱炎主要系大肠杆 菌感染,多见于女性,发病突然,开始即有显著尿频.尿急.尿痛,经抗感染治疗后症状很快缓解 /消失,病程短促,但易反复发作 3 肾结核血尿特点是常在膀胱刺激症状存在一段时间后才出 现,以终末血尿多见,这和泌尿系统其他疾病引起血尿不同 4 泌尿系肿瘤引起血尿常全程无痛 性肉眼血尿.肾输尿管结石引起血尿常伴有肾绞痛;膀胱结石引起血尿,排尿有时尿线突然中 断,并伴尿道内剧烈疼痛.非特异性膀胱炎血尿主要在急性阶段出现,血尿常与膀胱刺激症状 同时发生.但最主要是肾结核尿中可以找见抗酸杆菌/尿结核杆菌培养阳性,而其他疾病尿中 不会发现.治疗 A 药物治疗,适用于早期肾结核,首选药物有吡嗪酰胺.异烟肼.利福平和链霉 素等,最好用三种联合服用,且药量充分,疗程长,早期病例用药 69 个月,有可能治愈.B 手术 治疗:肾切除术,保留肾组织肾结核手术,解除输尿管狭窄手术,挛缩膀胱手术治疗. 良性前列腺增生症临表:多在 50 岁以后出现症状.尿频夜间更明显.排尿困难当梗阻加 重达一定程度时,过多残余尿可使膀胱逼尿肌功能受损,收缩力减弱,逐渐发生尿储留并出现 尿失禁前列腺增生合并感染/结石时,可出现明显尿频.尿急.尿痛症状.增生腺体表面粘膜 较大血管破裂时,亦可发生不同程度无痛性肉眼血尿,慢性肾功能不全,如食欲不振.恶心. 呕吐.贫血.乏力等.诊断:50 岁以上男性出现典型排尿不畅临表直肠检:检时多数病人可触 到增大前列腺,表面光滑,质韧.有弹性,边缘清楚,中间沟变浅/消失,即可作出初步诊断.检结 束时应注意肛门括约肌张力是否正常B 超可经腹壁.直肠/尿道途径进行.尿流率检查:检 查时要求排尿量在 150-200ml,如最大尿流率15ml/s 表明排尿不畅;10ml/s 则表明梗阻 较严重,常是手术征之一前列腺特异性抗原测定:放射性核素肾图有血尿病人应行 V 尿 路造影和膀胧镜检查.鉴别 A 膀胱颈挛缩 B 前列腺癌 C 尿道狭窄 DN 源性膀胱功能障碍.治疗 A 观察等待:良性前列腺增生病人若长期症状较轻,一般无需治疗可观察等待.但需密切随访 B 药物治疗:常用药物 肾上腺素能受体阻滞剂.5 还原酶抑制剂和植物类药.对症状较 轻.前列腺增生体积较小病人有良好疗效5 还原酶抑制剂 C 手术:前列腺增生梗阻严重. 残余尿量较多.症状明显而药物治疗效果不好,身体状况能耐受手术者,应考虑手术治疗.如有 尿路感染.残余尿量较多/有肾积水.肾功能不全时,宜先留置导尿管/膀胱造瘘引流尿液,并抗 感染治疗,待上述情况明显改善/恢复后再择期手术.手术疗效肯定,但有一定痛苦与并发症等.开 放手术多采用耻骨上经膀胱/耻骨后前列腺切除术.经尿道前列腺切除术适用于大多数良性前 列腺增生病人 D 其他疗法激光治疗经尿道球囊高压扩张术前列腺尿道网状支架经尿 道热疗以及体外高强度聚焦超声等适用于不能耐受手术病人. 上尿路结石:临表:主要症状是疼痛和血尿.疼痛血尿恶心.呕吐膀胱刺激征并发症 继发急性肾盂肾炎/肾积脓时,可有畏寒.发热.寒战等全身症状.结石所致肾积水,可在上腹部 扣及增大肾.双侧上尿路结石引起双侧尿路完全性梗阻/孤立肾上尿路完全性梗阻时可导致无 尿,出现尿毒症.诊断:实验室检查:尿常规检查常能见到肉眼/镜下血尿.伴感染时有脓尿. 有时可发现晶体尿.感染性尿结石病人尿细菌培养呈阳性.当临床怀疑病人尿路结石与代谢状 态有关时,应测定血.尿钙.磷.尿酸.草酸等,必要时作钙负荷试验.此外,应作肾功能测定. 影像学检查B 超:X 线放射性核素肾显像内镜检查.治疗:一般如结石0.6cm 光滑, 无尿路梗阻.无感染纯尿酸结石及胱氨酸结石,可先使用保守疗法.直径0.4cm 光滑结石 90 能自行排出.病因治疗:甲状旁腺功能亢进只要切除腺瘤,原有尿路结石会自行溶解消失; 尿路梗阻者只要解除梗阻,可以避免结石复发.药物治疗体外冲击波碎石 a 适应证:适用 于肾.输尿管上段结石,输尿管下段结石治疗成功率比输尿管镜取石低 b 禁忌证:结石远端尿 路梗阻.妊娠.出血性疾病.严重心脑血管病.安置心脏起搏器者.血肌酐265mol/L,急性尿 路感染.育龄妇女输尿管下段结石等.过于肥胖,肾位置过高.骨关节严重畸形.结石定位不清 等,由于技术性原因而不适宜采用此法.经皮肾镜取石/碎石术输尿管镜取石/碎石术腹 腔镜输尿管取石开放手术治疗:a 肾孟切开取石术 b 肾实质切开取石术 c 肾部分切除术:适 用于结石在肾一极/结石所在肾盏有明显扩张.实质萎缩和有明显复发因素者 d 肾切除术:因 结石导致肾结构严重破坏,功能丧失,/合并肾积脓,而对侧肾功能良好,可将患肾切除 e 输尿 管切开取石术:适用于嵌顿较久/其他方法治疗无效结石 双上尿路结石手术原则:双侧输尿管结石时一般先处理梗阻严重侧.条件允许时可同时行双 侧输尿管取石一侧肾结石另一侧输尿管结石时,先处理输尿管结石双侧肾结石时应在尽 可能保留肾前提下,一般先处理容易取出且安全一侧.若肾功能极差,梗阻严重,全身情况不良,宜 先行经皮肾造瘘.待病人情况改善后再处理结石孤立肾上尿路结石/双侧上尿路结石引起急 性完全性梗阻无尿时,一旦诊断明确,只要病人全身情况许可,应及时施行手术.若病情严重不 能耐受手术,亦应试行输尿管插管,通过结石后留置导管引流;不能通过结石时,则改行经皮肾 造瘘.所有这些措施目地是引流尿液改善肾功能.待病情好转后再选择适当治疗方法. 膀胱结石临表:排尿突然中断,疼痛放射至远端尿道及阴茎头部,伴排尿困难和膀胱刺激症状. 由于排尿费力,腹压增加,可并发脱肛.常有终末血尿.并发感染时,膀胱刺激症状加重,并有脓 尿.若结石位于膀胱憩室内,仅表现尿路感染. 肾肿瘤临表:肾癌高发年龄 50-70 岁.男女 2:1;约有 30-50肾癌缺乏早期临表,多在体检/ 作其他疾病检查时被发现 a 血尿.疼痛和肿块 b 副瘤综合征:以往称肾外表现;常见有发热.高 血压.血沉增快等.c 转移症状:病理骨折.咳嗽.咯血.N 麻痹及转移部位出现疼痛等就医.诊断: B 超是简便而无创伤检查方法X 线泌尿系统平片可见肾外形增大,偶见肿瘤散在钙化.V 尿 路造影可见肾盏肾孟因肿瘤挤压/侵犯,出现不规则变形.狭窄.拉长.移位/充盈缺损;肿瘤较 大.破坏严重时患肾不显影,作逆行肾盂造影可显示患肾情况.对体积较小,B 超 CT 不能确诊 肾癌作肾 A 造影检查,必要时注入肾上腺素,正常肾实质血管收缩而肿瘤内血管无反应CT MRI 治疗:根治性肾切除术是肾癌最主要治疗方法.应用腹腔镜行肾癌根治切除术,切除范围 包括患肾.肾周脂肪及肾周筋膜.区域肿大淋巴结.肾上极肿瘤和肿瘤已累及肾上腺时,需切除 同侧肾上腺组织.肾 V/下腔 V 内癌栓应同时取出.肿瘤体积较大,术前作肾 A 栓塞治疗,可减 少术中出血.对位于肾上.下极直径小于 3cm 肾癌,可考虑作保留肾单位肾部分切除术 肾母细胞瘤临表:腹部肿块是最常见也是最重要,肿块常位于上腹一侧季肋部,表面光滑,中等 硬度,无压痛,有一定活动度.少数肿瘤巨大,超越腹中线则较固定.有显微镜下血尿,肉眼血尿 极少见.其他症状有腹痛.发热.高血压及红细胞增多症,肿瘤破溃表现急腹症晚期出现消瘦. 食欲不振.恶心.呕吐.贫血等治疗:应用手术.化疗和放疗综合治疗,效果最好小儿恶性实体肿 瘤,早期经腹行患肾切除术.术后放射治疗配合更生霉素;术前放射治疗适用于曾用化疗而肿 瘤缩小不明显巨大肾母细胞瘤,术后放疗应不晚于 10 天,否则局部肿瘤复发机会增多 膀胱肿瘤病因:长期接触某些致癌物质职业人员吸烟膀胱慢性感染与异物长期刺激 其他:长期大量服用镇痛药,内源性色氨酸代谢异常等临表:发病年龄 50-70 岁.男多于女血 尿常表现间歇性肉眼血尿,可自行减轻/停止尿频.尿急.尿痛浸润癌晚期在下腹部耻骨上 区可触及肿块,坚硬,排尿后不消退广泛浸润盆腔/转移时出现腰骶部疼痛;阻塞输尿管可致 肾积水.肾功能不全;下肢浮肿.贫血.体重下降.衰弱等症状.诊断:中老年出现无痛性肉眼血 尿,应首先想到泌尿系肿瘤可能,其中尤以膀胱肿瘤多见尿液检查:作血尿初步筛选影像 9 学检查:经腹壁 B 超最初筛选.能了解肿瘤部位.大小.数目及浸润深度,初步确定临床分期 IVU 可了解肾盂.输尿管有无肿瘤以及膀胱肿瘤对上尿路影响,膀胱造影可见充盈缺损CT 和 MRI 多用于浸润性癌,可以发现肿瘤浸润膀胱壁深度以及局部转移肿大淋巴结膀胱镜检 查:可直接观察到肿瘤所在部位.大小.数目.形态.有蒂还是广基,初步估计基底部浸润程度等 膀胧双合诊:可了解肿瘤大小.浸润范围.深度以及与盆壁关系. 前列腺癌临表:下尿路梗阻症状,如尿频.尿急.尿流缓慢.尿流中断.排尿不尽.甚至尿潴留/尿 失禁.血尿少见.晚期症状有贫血.衰弱.下肢浮肿.排便困难.少尿/无尿等.诊断:直肠检.经直 肠 B 超检查和血清前列腺特异性抗原测定是临床诊断前列腺癌基本方法.直肠检可以发现前 列腺结节,质地坚硬.经直肠 B 超可以显示前列腺内低回声病灶及其大小与侵及范围.前列腺 癌常伴血清 PSA 升高,有淋巴结转移和骨转移,病灶随血清 PSA 水平增高而增多.CT 对早期前 列腺癌诊断价值不大.MRI 对前列腺癌诊断优于其他影像学方法,前列腺癌确诊依靠经直肠 B 超引导下前列腺系统性穿刺活检根据所获组织有无癌作出诊断. 骨折:成因:骨折可由创伤和骨骼疾病所致,后者如骨髓炎.骨肿瘤所致骨质破坏,受轻微外力 即发生骨折,称病理性骨折 a 直接暴力:暴力直接作用使受伤部位发生骨折,常伴有不同程度 软组织损伤 b 间接暴力:暴力通过传导.杠杆.旋转和肌收缩使肢体远处发生骨折.如跌倒时以 手掌撑地,依其上肢与地面角度不同,暴力向上传导,可致桡骨远端骨折/肱骨髁上骨折 c 积累 性