国外心理健康服务体系目标概览及启示(二)

国外心理健康服务体系目标概览及启示（二） 刘华山 二、有关心理健康服务的一些重要理念的启示 国外心理健康服务目标体系中包含的若干理念，体现了这一领域的重要价值和哲理，对 于我国制定心理健康服务目标体系颇多有益启示。 1广义、积极的心理健康概念。通过考察了美国哈佛大学、麻省理工学院、斯坦福大 学和耶鲁大学四所美国一流大学的心理健康教育状况，人们发现这些学校的心理健康工作不 仅涉及心理健康，也包括身体健康、生活态度的健康和环境的健康。例如哈佛大学心理健康 服务中心认为，好的健康状态是保证生命质量的重要因素，而一个好的健康生活方式应包括 健康的身体、健康的精神和健康的环境。 注重积极目标。一些发达国家的心理健康服务目标中除了强调为一些重点人群、为遭受 严重心理疾病困扰的个体开展有效服务、减少自杀事故一类的“消极目标”外，还开始关注 “提高健康生活的质量和年限”这样的积极目标。如纽约州心理健康服务的第 1 项目标就是 “提高公共心理健康水平，幸福感水平以及所有纽约人的韧性挫折的复原力”(resihency)。 有的国家目标中还将对精神病的治疗与支持个体为实现健康生活发展各种能力和职业技能结 合起来。 2心理健康服务是一种公共事业。心理健康服务不能仅仅依靠家庭、朋友和同伴的私 人间帮助、社会团体帮助来维持，也不仅仅是一种志愿者的行动，它是由在政府掌控下的公 共事业机构中工作的从业人员完成的、旨在满足社会公众需要的一种有组织的行动。私人、 宗教团体、慈善机构及其他社会团体、都可以赞助公共事业。而各级政府在制定计划和法规； 完善心理健康服务专业人员的招募、聘用、培训；完善资格认定和执照授予过程；设立心理 健康服务国家标准，对服务系统进行评估、监督和问责；加强对各部门、各地区、各心理健 康服务机构力量的协调合作；解决对心理健康服务的资金投入的空缺部分；在面临重大自然 灾害和事故时，组织迅速有效的心理健康支持；减少各类人群在获得心理健康服务的途径和 质量上社会差距等方面，都起着不可替代的重要作用。 3尊重服务对象的个人权利、需要和意愿。在心理健康服务中要保护消费者权益，注 意消除对有心理障碍者的公开的或隐性的歧视。例如加拿大不列颠哥伦比亚省在心理健康服 务执行指导中提出的多项指标，主要体现了对服务对象的需要和意愿的充分尊重：(1)可接 受性。提高消费者对所获得心理健康服务的满意度；注意服务的文化敏感性。(2)可获得性。 使患者能够在恰当的地点和时间获得所需的服务和照料。(3)适当性。所提供的服务和看护 与患者的需求有关，符合既定标准。(4)能力。确保提供服务的人员有足够的相关专业知识 和能力。(5)延续性。使消费者能得到不间断的跨方案、跨从业者、跨组织、跨服务层次和 跨时间的协同服务等。 4确保心理健康服务的社会公平。美国、加拿大、澳大利亚等国的心理健康服务目标 中都列入了消除不同文化、年龄、性别、种族、民族和社会经济地位的群体在服务获得和服 务质量上存在差距方面的内容。特别强调要为那些弱势群体、没有参与保险的儿童、涉及司 法刑罚的个体、农村和边远地区的社区提供便捷的、有效的心理健康服务。美国政府曾先后 制定了“健康人 1990、 “健康人 2000、 “健康人 2010”系列方案。其中， “健康人 2000”设定了三大健康目标，分别是增加全美人民的健康生活年限；缩小全美人民的健康差 距；争取所有人民都能获得预防性服务。 “健康人 2010”有两大总体目标：提高健康生活的 质量和年限，即帮助各年龄段的个体提高生活期待、改善生活质量；消除不同人群间的健康 差距。 5强调心理问题的预防和早期干预。美国、澳大利亚、新加坡等国的心理健康服务都 非常重视提升公众对儿童心理健康的知晓度，增加公众获得预防性健康服务的途径，明确心 理健康问题的早期指标，强调心理问题早期发现、早期干预。与此有关的是，重视由公共卫 生机构、社区诊所或个人开业者提供的初级卫生保健(plimal 了 health care)的作用，为初 级保健工作者提供专业支持，确保他们能获得专业的心理健康服务资源。 6充分发挥社区服务的作用。加拿大、美国、澳大利亚在其国家心理健康政策目标中 都涉及到：降低现有精神病院的规模，分散精神病院提供的服务，扩大综合医院看护急性精 神科住院病人的范围，另外提供足够的急诊医院和基于社区门诊服务。社区服务有许多独特 的功能，如对基层心理健康服务有广泛的覆盖；帮助严重心理疾病者在最少限制的环境中尽 可能的达到最佳功能水平；相对于住院治疗是一种兼顾成本和有效性的选择；产生较高的来 访者及其家属的满意度。 7鼓励服务对象及其家庭的积极参与。将青少年吸纳进治疗方案中，提高消费者和家 庭对治疗过程的投人和参与程度，允许他们对推荐的干预措施进行决策和选择。积极发展和 整合那些要求家庭参与预防和干预措施的活动、方法，如男孩女孩俱乐部咨询、患者自助服 务、家庭自助服务。 8提倡基于证据的实践(Evidencebased Pratice)。要求特定的心理服务实践、步骤、 计划通过特定的研究标准和证据标准的系统检验，并证实能产生积极的结果。符合标准的服 务实践分为两类：完善的治疗，可能有效的干预。达到“完善的治疗”标准要求有 2 个或 2 个以上实验研究来证明他们比药物、安慰剂或其他替代性的治疗高出一筹；“可能有效的干 预”标准则要求有一个符合“完善治疗”的实验研究或 3 个个案研究的支撑。提倡基于证据 的实践，实质是要求通过服务实践、效果评价、科学研究之间的密切结合，来提高心理健康 服务的专业性和科学性。 9整合多种资源，提升合作协调能力。美国德克萨斯州、加拿大近年来都把推进协调 服务，建立一个和谐有效的服务和支持系统作为心理健康改革的中心目标。这包括各服务环 节(医疗、自助、住宿、职业技能训练等)的配合；服务者、患者、家庭、学校观点的整合； 针对同一些对象的不间断的跨方案、跨从业者、跨组织、跨服务层次和跨时间的协同服务； 心理健康服务与其他健康部门之间的合作；心理健康服务部门与政府及部门外机构的配合； 心理健康服务目标与一个地区的其他社会发展目标的协调一致。 10心理健康服务目标的一致性和特殊性。许多国家如美国、澳大利亚、新加坡都有全 国整合的心理健康方案、心理健康服务的目标，确保境内心理健康立法的一致，且要确保国 家其他部门的立法和国家心理健康政策中的原则相一致。但在承认这种一致性的前提下，也 要求各州、各地区确立适合自身特点的心理健康服务目标。同时还可针对特定人群制定心理 健康服务目标，如美国卫生局 2001 年正式出台儿童心理健康国家行动议程中设置的目 标、美国基于学校的心理健康服务目标、英国针对老年人的心理健康国家服务框架、白俄罗 斯军队心理卫生工作的目标等。 三、心理健康服务运行与管理机制的启示 欧美许多国家在心理健康服务途径、运行机制和服务管理方面也有许多创造性的观点和 做法，值得在制定我国心理健康服务目标时效法和借鉴。 (一)大众健康框架下的学校心理健康服务 大众健康关注群体的健康，并且考虑影响人的健康的社会因素，如生活方式、社会经济 地位和预防教育等。大众健康模式将预防分为三级：普遍性预防、选择性预防和指示性预防。 大众健康模式用于学校心理健康服务时，教育与心理健康从概念上被视为不可分割的整 体，心理健康服务被看做学生学习的先决条件和保证。在这一模式下，研究与服务工作都要 作出相应的调整。服务人员就理论和知识基础来说，很有必要深入地理解组织心理学和系统 理论；从方法上讲，需要加强系统水平上的咨询技巧和能力；研究方向应集中于问题解决而 不仅仅是理论问题的探讨，例如在学校暴力预防研究中，需要查明那些预防行动或方法在经 验上是有效的，以及这些方法如何运用到学校情境中去。在对心理服务效果的评价上，应重 点考查群体的变化，关注整个学校中的积极或消极结果的比率增高或降低情况网。 (二)美国和德国的自助服务 传统的与新产生的心理服务途径多种多样。如基于社区的临床服务(或者说是门诊)，半 住院服务，住院治疗，居家治疗，基于家庭的服务，治疗寄养服务，案例管理服务，健康图 书馆，自助团体等。 其中自助团体在许多发达国家近一、二十年有了快速发展。在美国，这种团体已经从 1963 年的 300 个发展到 1992 年的 500000 个，拥有超过一亿五千多万名成员，成为正式心 理咨询与治疗机构的有效附属品。自助团体基本上是由有相似问题的人们所组成的互相帮助 的群体，作为自助团体解决的焦点问题包括酗酒、滥用毒品、强迫性赌博、丧亲、过食、恐 怖症、被强奸受害、失业以及生理疾病。自助团体有两大优势，一是更加便宜，二是由一些 有类似问题的人提供支持，它比专业的领导团体更加容易亲近和接受。 老年孤独是德国人晚年幸福生活的最大障碍之一，克服这一障碍的有效方法是成立老年 人自助团体，推进老年人的互助和助人服务。活动形式多样：“上门服务”内容包括静心聆 听其他老年人倾诉苦闷，帮助视力衰退者阅读书籍或读写信件、陪伴他人散步、办手续以及 出行参加各种活动。 “绿衣女士” (或“绿衣男士”)是活跃于德国医院中的身着绿色大褂 的男女老人志愿者。他们义务帮助患者寻找病房或诊室，或用书籍或游戏解除候医与住院病 人的烦恼，或是伴随病人克服生理和心理上的困难。老年人互助与助人活动不但为需要者解 决了现实生活困难，而且使许多助人者为自己确立了新的生活目标、结识了新的朋友、开拓 了新的兴趣天地，使老年人通过对社会作贡献而赢得社会尊重，强化了老人间的情感联系和 互助精神。 (三)协调服务机构者和消费者的管理治疗计划 管理治疗是由保险公司提供的，与医院、患者以及私人服务提供者挂钩的卫生保健系统 的保护伞。据估计，管理治疗组织目前在美国覆盖了 7080的团体健康保险。它是涉 及整个健康保健系统的管理模式，对于我国心理健康服务管理也有参考价值。 在提供主要的服务或在交付治疗费用之前，管理治疗保险公司必须利用外部评价机制对 治疗进程作同行评估，以便在所推荐的治疗中确定一种能符合患者需求的最经济、最有效的 治疗方式。评估需要回答的问题有：当事人的问题是什么?建议的治疗方式是什么?为什么推 荐这样的治疗?有什么证据可以支持这种治疗?这种推荐的治疗在费用上划算吗?以下几种管 理治疗计划比较有用。 健康维护组织(HMO)是最有组织性并能提供最全面的卫生服务的管理治疗计划，采用固 定的提前付费方式。HMO 组织有他们自己的诊所，或有专门的专家组或医生系统。治疗在主 要治疗医生与登记员的协调下进行。其主要的优点是费用较低，中小企业将其视作一个让员 工享受医疗保障的最便宜的途径。而缺点在于患者只能局限于HMO 的诊所和医师。 选择服务者组织(PPO)：是医生和医院都同意以固定进度提供卫生服务的组织。他们给 预期的患者一份服务者名单，患者可以直接找他们中的任何一个指向服务的计划(POS)：也 有自己的服务者系统，但是患者可以同时在系统之外寻求治疗，只要他们愿意担负一些额外 的费用。 管理治疗计划的优点是考虑到消费者的意愿，提供了更好的服务机会和新的转诊资源使 服务对象有选择医院、医生、服务方式的自由；在一定程度上可以控制医疗费用的上涨。但 它也受到一些人的抨击，他们指责保险公司提供了装备线式的服务，破坏了医患关系；确立 了不同的付费机制却没有建立好的服务机制。 四、心理健康服务目标内容构成的启示 心理健康服务目标到底应包含哪些内容?各国有关心理健康服务的政策、计划、目标要 点等都为我们考虑这一问题提供了参照和启示。前述“纽约人心理健康保护系统战略计划框 架”是从结果、心理健康服务过程和系统运作三个方面来阐述了州心理健康服务的目标的。 第一方面涉及促进公共健康和促进个体积极发展两个内容；第二方面涉及如何保证心理健康 服务质量的途径和措施；第三方面涉及政府的职责和各种力量的协调。澳大利亚国家心理健 康目标包含消费者权利，心理健康服务的主要功能(促进、预防、初级保健等)和实现保障 (人力资源，科研，评估)，政府的职责(制定标准、立法、监督问责)，心理健康服务的协调 整合等。 吸收若干国家心理健康服务目标中的合理部分，结合我国及某些地方现有有关心理健康 服务的政策法规精神，现提出我国心理健康服务目标内容的基本构想。设想的我国心理健康 服务目标体系可归入服务结果的目标、服务资源建设目标、服务运行体系目标和服务保障目 标 4 个目标群，具体包含以下 10 个方面： 1心理健康服务的结果性目标。 这是心理健康服务所要达到的终极目标，即心理健康服务在预防心理疾病、促进精神疾 患康复、提高国民心理素质方面预期带来的积极变化。如提高国民幸福感，改善有严重情绪 障碍的儿童和成人的发展状况，降低自杀率等。 2心理健康服务机构的建设目标。 这是心理健康服务机构建设方面应达到的目标，指各类心理健康服务机构的性质、数量、 布局、覆盖区域、场地面积、设施、资料、经费保障及其应达到的要求或标准。 3心理健康服务人员资格认证、配置、培养目标。 这是心理健康服务队伍建设上应达到的目标，包括服务人员的类别、层次、职能、专业 资格、编制、人口配比、培养途径、进修提高方式、职务晋升渠道等方面的要 4心理健康服务科学研究方面的目标。 科学研究是提高心理健康服务实效性的专业保障。本部分目标涉及有关本领域基础研究与 应用研究的人员、经费、与服务实践结合的研究取向、开展国际国内学术交流等方面的要求。 5心理健康服务运行体系方面的目标。 这是心理健康服务的过程性目标。包括心理健康服务对象(服务对象的普遍性，各类重 点人群的健康服务，服务对象对服务的可获得性、多样性、延续性、经济性、社会公平性的 评价)，心理健康服务运行模式，心理健康服务主要功能(教育、评估、预防、咨询、心理治 疗、危机干预、护理、康复、重大自然灾害与人为事故下的心理救助)，心理健康服务途径， 心理健康服务各部门、各机构的协调合作方面应达到的要求和标准。 6心理健康服务的监督、评估和问责方面的目标。 本目标要求政府或主管部门完成其对心理健康服务过程和结果的监督、评估、问责方面 的职能，并建立起相应的制度、方案和队伍。 7心理健康服务整合与协调方面的目标。