右半结肠癌并发急性阑尾炎漏诊结肠癌原因分析

右半结肠癌并发急性阑尾炎漏诊结肠癌原因分析 朱广利 浙江大学医学院附属第一医院普外科 现在滨江区长河街道社区卫生服务中心 外科 【摘要】目的 探讨结肠癌伴发急性阑尾炎漏、误诊结肠癌的原因。方法 对 6 年来结肠癌伴发急性阑尾炎的 28 例患者进行回顾性分析。结果 28 例结肠癌 伴发急性阑尾炎患者 26 例行急诊手术，术中确诊 10 例，漏诊 16 例。右半结肠 癌根治术 14 例，姑息性切除术 10 例，短路手术 3 例。结论 对急腹症表现的 结肠癌，临床医师缺乏足够的认识和了解。对于阑尾炎诊断有疑问者，应详细 检查并行术中探查，以免漏诊。对于阑尾切除术后仍有腹痛的病人，应给予仔 细检查，排除结肠肿瘤。 【关键词】右半结肠癌 急性阑尾炎 漏/误诊 Zhuguangli The First Affiliated Hospital Of zhejiang University 310000 Abstract Objective to study the cause of misdiagnosis when ascending colon cancer is complicated by acute appendicitis. Methods A retrospective review was conducted of 28 cases of ascending colon carcinoma complicated by acute appendicitis from 1988 to 1999 in our hospital. Results 26 cases of them were done by acute operation. 10 cases were diagnosed during the operation, but 16 cases were misdiagnosed. 14 cases were done by the ascending colon operation, 10 cases by palliative operation. Conclusion Surgeons are lack of the experience for the ascending colon carcionma when the symptom is acute appendicitis with surgical abdomen. To avoid misdiagnosis, we should examine carefully, and then check up duning operation when the diagnosis of acute appendicitis is uncertain. We should also be careful for the patient who stil have the pain after the appendectomy, examining in order to exclude the possibility of ascending colon.l Key words Ascending colon cancer Acute appendicitis Misdiagnosis 结肠癌是消化道常见恶性肿瘤，且近年来发病率呈明显上升趋势。右半结肠癌 在结肠癌中占有一定比例，由于右半结肠癌病人早期临床表现并不典型，并发 不全梗阻时有阵发性腹痛，容易与阑尾炎相混淆。我科自 2003 年2008 年共 有 28 例右半结肠癌误诊为急性阑尾炎、2 例误诊为阑尾包块，占同期结肠癌病 例的 7.7%。26 例急诊手术。本文回顾总结了 28 例右半结肠癌漏、误诊原因。 1 临床资料 1.1 一般情况 本组 28 例，男 19 例，女 9 例，年龄为 2492 岁，平均 64.45 岁。50 岁以上 24 例，占 87%：其中有腹部手术史者 4 人。临床表现：19 例发 病时间为 1248 小时，14 例表现为典型的转移性右下腹痛；4 例为右下腹痛阵 发性加重。非典型症状 10 例，为右下腹隐痛反复发作，腹胀或大便次数增多； 时间为十三天至三月，均因腹痛加重就诊，其中 4 例伴有发热。体检：本组病 人均有右下腹压痛，其中 12 例伴有肌紧张，8 例伴有反跳痛；2 例触及包块， B 超诊断为：“右下腹混合性包块，阑尾包块可能。 ”本组病人白细胞总数 19 例轻度增高，8 例正常，2 例高于 2 万。 1.2 治疗情况 26 例行急诊手术。术中发现结肠癌 10 例，10 例均中转行右半 结肠切除术。1 例术后 4 天因多器官功能衰竭死亡。16 例于阑尾切除手术后 2 周至 8 月因腹痛、腹胀、腹部、肿块、发热、便血红结肠镜或气钡灌肠/CT 检 查发现结肠癌再次入院手术。 10 例中转行右半结肠切除术右半结肠癌根治术 7 例，右半结肠癌姑息性切 除术 3 例。其中盲肠癌 7 例，3 例发现盲肠癌穿孔；升结肠迁端肿块 3 例。直 径 36 厘米，质地硬。 16 例阑尾切除术后再手术者升结肠癌 7 例，盲肠癌 4 例，升结肠肝曲 4 例， 横结肠癌 1 例；行右半结肠癌根治术 7 例，右半结肠癌姑息性切除术 7 例，短 路手术 2 例。 2 例误诊为阑尾包块者行保守治疗，其中 1 例因拒绝行进一步检查而自动 出院，四月后在外院诊断为盲肠癌再次入院，已不能手术切除，仅行短路手术 及取活检；一例行气钡灌肠双重造影及结肠镜检查确诊，放弃治疗出院：其余 25 例均治愈出院。 本组 Dukes 分期：A 期 3 例，B 期 4 例，C1 期 5 例，C2 期 9 例，D 期 6 例。行右半结肠癌根治术 14 例，右半结肠癌姑息性切除术 10 例，短路手术 3 例。本组病人均经病理证实，其中管状腺癌 20 例，粘液腺癌 5 例，粘液癌 3 例； 本组病人 26 例阑尾手术术中所见：14 例阑尾明显充血水肿，表面有脓性 分泌物附着，腹腔内有少量炎性渗出液；8 例仅轻度充血；4 例阑尾外观正常。 阑尾病量报告；急性单纯性阑尾炎 9 例，慢性阑尾炎腔内积粪 3 例，化肥性阑 尾炎 14 例。 2 讨论 在临床上，急性阑尾炎是外科急腹症中最为常见的疾病之一，典型的症状 是转移性右下腹痛，诊断一般并不困难。右半结肠癌早期往往缺乏特异性的临 床表现，由于病变部位与阑尾相近，也由于消化道炎症所致腹痛在没有发生腹 膜炎时不易准确定位，容易造成漏诊、误诊，从本组病例的误诊情况看，其原 因可能如下： 2.1 急性阑尾炎是普外科最常见疾病之一。由于其症状、体征典型，临床医师 往往满足于阑尾炎的诊断，而对可能并存结肠癌重视不够。本组有 4 例术后病 理证实为化脓性阑尾炎者术中同时发现回盲部或升结肠癌。急性阑尾炎的发病 机制为阑尾腔堵塞和/或血运障碍。阑尾与右半结肠的解剖位置相近，它们的组 织结构相同，并且相延续；淋巴管及血管互有交通。右半结肠肿瘤局部坏死、 感染，毒素和细菌或肿瘤脱落的癌栓可直接蔓延/经血管、淋巴管侵入阑尾；造 成血运障碍；肿块使肠壁僵硬，蠕动排空肠腔的功能下降，肠腔内压力升高， 或盲肠局部肿块直接造成阑尾开口处受阻，阑尾腔排空障碍，引发阑尾炎。右 半结肠病人早期缺乏特异性临床症状，部分病人甚至没有症状。早期症状以大 便习惯改变、腹痛、贫血、乏力或腹部肿块为主，腹部隐痛多在中下腹部，程 度不重（2） 。本组病人均以腹痛为主要症状，且程度较重，呈急腹症表现。由 于结肠癌伴发阑尾炎相对少见，一般专业书很少论述。对这种急腹症表现的结 肠癌，或结肠癌伴急性阑尾炎，临床医师缺乏足够的认识和了解。 2.2 术前没有仔细的询问病史，体检不全面，遗漏了结肠癌的症状和体征。本 组 2 例术前触及包块，B 超诊断为：“右下腹混合性包块，阑尾包块可能” ，过 于依赖 B 超，未作进一步检查。由于病人无明显的大便习惯改变及粘液便、血 便等症状；或虽有部分病人有右下腹隐痛、腹胀，但由于阑尾炎症状明显而掩 盖了结肠癌症状造成误诊。本组病例中经追问病史，有反复右下腹疼痛者 5 例， 右下腹隐痛伴腹胀者 3 例，有大便习惯改变、腹泻者 4 例，有低热、消瘦者 2 例，占全部漏、误诊病例的 49%。 2.3 术中未作仔细探查。造成的原因有多种。部分临床医师过分追求小切口； 麻醉欠佳；经验不足等。本组 16 例漏诊结肠癌病列中有 2 例肿瘤位于盲肠，1 例位于升结肠近端，如阑尾手术时能加以探查，应不至于漏诊。 2.4 肿瘤所致肠管局部炎症、坏死，引起右下腹痛，由于与阑尾位置相近、症 状相似而误诊为阑尾炎。Arnb jornsson 提出可将急性阑尾炎作为结肠癌的症状 （1） 。3 例阑尾炎手术时术中发现实为盲肠癌穿孔，阑尾外观正常。本组阑尾 病理报告急性单纯性阑尾炎 9 例，慢性阑尾炎腔内积粪 3 例。其中 2 例阑尾外 观正常者探查发现回盲部肿瘤，可见阑尾炎的诊断实为误诊，腹痛由癌肿本身 所致。 我们认为阑尾手术时如发现阑尾炎症与临床表现不符，病人年龄大于 35 岁，应 扩大切口行盲肠及升结肠探查。对于阑尾切除术后反复腹痛的病人，尤其是伴 有大便规律异常者，临床医师不应依习惯性思维作出肠粘连诊断，应给予仔细 检查，排除结肠肿瘤。本组 1 例因反复右下腹痛伴有局部压痛，B 超检查未见 异常，诊断为阑尾残株炎反复治疗，另有 2 例被诊断为肠粘