喉罩在妇科腔镜手术中的应用

喉罩在妇科腔镜手术中的应用 张文钰 1 徐铭军 1 石玉莲 2 1 内蒙古包头市肿瘤医院急诊科 2 首都医科大学附属北京妇产医院 现代医学发展三大主要标志：微创手术、大器官移植、基因治 疗。自 1987 年法国 Mouret 医师完成了首例腹腔镜胆囊切除术后， 腔镜手术以其微创的特点在妇科领域得到了广泛的应用，妇科的腔 镜技术包括腹腔镜和宫腔镜的检查及手术。喉罩(laryngeal mask， LM) 自 1983 年问世 1以来作为一种通气方式已被广泛用于 全身麻醉中，但其对气道的密闭性较差是突出的缺点。ProSeal 喉 罩(LMA-ProSeal TM )又称为第三代喉罩，在腹腔镜全麻中的应用日益 增多，其独特的双气囊结构，使喉罩密闭性提高，可耐受较普通型 喉罩平均高 10cmH2O 的气道压，通过吸流管（Drain Tube）可将胃 内液体或气体引出，减少胃胀气及反流误吸等并发症 2。但妇科腹 腔镜手术的两大因素：CO 2 人工气腹和 Trendelenburg 体位(头低足 高位)对呼吸系统、胃内容物反流等均有较大的影响，ProSeal 喉罩 麻醉的实施和处理需谨慎、合理。 1 CO2人工气腹对呼吸和心血管系统的影响 1.1 CO2 人工气腹对呼吸系统的影响 气腹可使膈肌上移，肺底部 肺段受压，肺顺应性降低， ，功能残气量下降，潮气量及肺泡通气量 减少，气道压力上升，影响通气功能。1215 mmHg 的腹内压(IAP) 使气道峰压和平台压分别提高 50%和 81%。气腹可以使肺顺应性降低 30%-50%3。Trendelenburg 体位，肺顺应性再度下降 2 10%30%。IAP 达 25mmHg 时,对膈肌产生 30g/cm2的推力， Leighton 等报道膈肌每上抬 1cm，肺的通气量就减少 300ml。 1.2 CO2 人工气腹对心血管系统的影响 气腹可使心排出血量降低 10%-30%，气腹期间由于机械和神经内分泌共同介导，动脉血压升高， 体循环阻力增加，心脏后负荷加重，心脏有疾患者心排出血量进一 步下降。 由于妇科腔镜手术多采用头低脚高位，使功能残气量进一步减 少，肺总量下降，肺顺应性降低，对呼吸系统影响加重。而循环系 统由于回心血量的增加，中心静脉压和心排出量均增加因此影响相 对轻微。 2 妇科腹腔镜手术的麻醉 2.1 术前检查和麻醉评估 妇科腹腔镜手术一般选择 ASA级 的病人，检查病人呼吸和循环功能，肺功能受损的 ASA级的 病人，可发生严重并发症。对有阻塞性肺部疾患、严重高血压、冠 心病和过度肥胖的病人应被视为腹腔镜手术的禁忌。 2.2 麻醉选择 全身麻醉是最安全的麻醉选择。可应用喉罩或气管 插管。喉罩操作简单，插、拔管的应激反应小，术后咽痛、咳嗽、 咳痰的副作用较少，适用于腹腔镜等短小手术。置入喉罩后，常规 通过 LMA-ProSealTM喉罩 Drain Tube 下胃管引流，以减少胃内压和 防止胃内容物反流。但喉罩的突出问题是气道管理，头低位人工气 腹后，气道压升高，须密切观察喉罩是否漏气，确保通气和换气无 障碍。若有吸气或呼气阻力大，P ETCO2 升高，可调整喉罩位置，加深 3 麻醉，重置喉罩等措施，仍无效须尽快更换为气管导管，以策安全。 喉罩型号的选择 喉罩型号的选择应结合临床实际操作，女性 病人一般选取 3 号喉罩，但应根据体重及病人口腔咽喉部结构的个 体差异对型号选择做出相应调整。 麻醉诱导：东莨菪碱 0.3mg、咪唑安定 0.06mg/kg、TCI 血浆靶 控输注瑞芬太尼 45ng/ml、异丙酚 56ug/ml、万可松 0.08mg/kg 或爱可松 0.80.9mg/kg，插入喉罩。应注意面罩加压给氧时应使 用 Selick 手法，或轻压剑突下防止气体进入胃内。 气腹的建立：引起血液动力学轻微波动的 IAP 阈值为 12mmHg，IAP 升至 15mmHg 以上会对呼吸和循环造成较大的影响，对 伴有心肺疾病者，建议采用更低的气腹压 810mmHg 为亦。手术结 束应缓慢放气，避免快速放气引起的呼吸、心血管系统的波动。 体位：术中应缓慢调置 Trendelenburg 体位，以免短时间内气 道压急剧上升和对呼吸系统的快速影响。 2.3 术中监护 基本监护应有 ECG、BP、SpO 2、Paw、P ETCO2，如后 两项异常升高，首先检查通气是否有障碍，喉罩是否移位，钠石灰 性能如何等，若均正常，P ETCO2 数值仍持续升高，提示可能有皮下气 肿、腹膜前充气、腹膜后充气或大网膜充气等并发症。对于老年、 过度肥胖、心肺功能差者应进行血气分析、有创血压、CVP 监测。 3 ProSeal 喉罩应用的技术和注意事项 3.1 应激反应 喉镜直视下气管插管（LG-TI）可使血压和心率 4 升高 25-50%。各种研究表明，对有害刺激来说，咽部的传入神经比 其它部位更加敏感，因此应对咽部避免长时间的刺激。而置入喉罩 用时较短，对咽部刺激轻微，且对喉部和气管无刺激，引起心血管 方面的应激反应很轻微，经统计学处理显示与置喉罩前差异无显著 性 4。这也提示某些有心、脑血管病史的手术病人，如属于喉罩的 适应证，应以喉罩为首选，可以避免气管插管带来的心血管方面严 重并发症 5。最近研究提出的中枢致敏学说，在喉罩置入反应较气 管插管反应轻微方面可能也起一定作用。 3.2 喉罩的置入和拔除技术 标准的 LM 置入方法是把套囊内气体 抽尽。如果 LM 压迫硬颚或润滑不足，此法可能会导致 LM 折叠。 Matta 等研究显示采用套囊部分充气的方法置入的成功率更高。虽 然完全充气和完全抽气方法置入的一次成功率相同，但 Wakeling 等 6 报道完全充气后置入的咽喉部损伤小，术后咽痛发生率低。麻醉 结束后，患者处于深麻醉状态或完全清醒下拔除 LM，两者都有其局 限性。深麻醉状态下拔除 LM 后，气道松弛可导致梗阻，反流存在时 也更容易发生误吸；清醒下拔除 LM，因 LM 的刺激会致屏气、喉痉 挛、支气管痉挛、牙关紧闭、呛咳、分泌过多等气道反应。LM 尖端 分泌物的 PH4 可以确切证实发生了胃食管反流。Gataure 等 7证明 清醒状况下比深麻醉下拔除 LM 更易出现反流。Cheong 等 8采用 LM 和咽部亚甲兰染色方法来研究反流，患者深麻醉下或首次拒绝 LM 反 应时拔除 LM 组均未发现 LM 和咽部被亚甲兰染色，认为完全清醒后 仍保留 LM 与患者首次拒绝反应时拔除 LM 相比，气道反应和胃食管 5 反流发生率更高。 3.3 喉罩通气模式选择及术中麻醉维持 通气模式：可采用 IPPV，低容高频通气模式 （V T56ml/kg，RR1825 /min）可使气道压和 PETCO2不致过度升 高。对于控制呼吸的全麻病人，增加呼吸频率比增加潮气量能更有 效的降低 PETCO2，对老年与过度肥胖者，可给予少许 PEEP。 术中麻醉维持：麻醉维持既可以选择静脉药物也可以选择吸 入性药物。其中静脉药物输注可持续输注或靶控输注。Russel 9等 在丙泊酚全静脉持续输注与靶控输注相比较发现，采用靶控方式给 药的一组术中几乎无体动。丙泊酚靶控输注可选择血浆靶控（3- 6g/ml）配合阿片类芬太尼或瑞芬太尼，瑞芬太尼术中通常采用靶 控输注(3-6ng/ml).妇科腔镜手术，手术时间相对较短，靶控输注可 以直接调整血浆药物浓度，停药后病人苏醒较快。 3.4 气道压的相关问题 人工气腹和 Trendelenburg 体位可使气道压增高，一旦气道压 超过封闭压可造成漏气及食道内注气，使得胃扩张，易造成反流。 气道阻力是气体流经呼吸道时气体分子间和气体分子与气道管壁间 产生的摩擦力，气道阻力的大小受气流速度、气流形式和气道管径 大小的影响，当气流速度和气流形式相同时,气道管径的大小是影响 气道阻力最重要的因素,由于气管表面受丰富的迷走神经末梢支配, 迷走神经兴奋时引起支气管痉挛而使气道阻力增加,所以气管插管时 气道表面受到机械性刺激,反射性地引起支气管痉挛,从而增加了气 6 道阻力。王文胜等 10证实：在相同的潮气量和通气方式下 ,喉罩组患 者的气道峰值压、平均气道阻力、机械阻力和肺气道阻力均明显低 于气管插管组,其原因可能是因为喉罩不刺激受喉反神经(迷走神经 的一个分支)支配的上段气管，而气管插管则可引起反射性迷走神经 兴奋使支气管痉挛，增加气道阻力。吸气压力超过 35cmH2O 有导致 肺泡破裂的可能 11。 在模拟肺的研究中已证实:使用喉罩较使用相应大小气管导管时 的呼吸阻力和呼吸附加功明显减少 12。Natalini 等 13研究也证明: 对全身麻醉患者气管插管比喉罩更易诱发支气管痉挛使气道阻力增 加，而且术后早期更容易发生限制性通气障碍和低动脉血氧饱和度， 对患有慢性阻塞性肺疾患的患者，使用喉罩比使用气管插管更利于 维持术中患者肺功能的正常。 3.5 ProSeal 喉罩全麻中的反流和误吸的问题 LM 结构的不足之处在于呼吸道密封不完全，消化道与呼吸道无 法被有效分隔开，胃胀气发生率高，可引起食管反流而易误吸。但 ProSeal 的双气囊及 Drain Tube 的设计，使上述情况得到了最大程 度的改进。Verghese 等 14 对妇科腹腔镜 Trendelenburg 体位的 11910 例手术病人所作的流行病学调查显示，应用喉罩或气管插管 在安全方面并无显著差异。采用 LM 麻醉行 IPPV 时,实际反流发生率 小于 4.1%15。Verghese 等报告，在使用 LM 中误吸的发生率仅为 0.08%16。我院明确发现 LM 麻醉下反流是 2/1752，未导致误吸，此 例是开展 LM 麻醉的初期所发生，与 LM 的置入和判断不娴熟有关。 7 文亚杰等 17报道，喉罩与气管导管相比并没有增加下咽部及食 道中上段的反流机率，分析可能原因有：1，妇科腹腔镜手术时腹腔 内充气、腹内压增高，胃内压亦增高，胃内压的变化引起腹腔段的 食道下段括约肌(LOS)张力的快速适应性反应，使屏障压保持在较高 水平，反流机率不增加 18；2、LM 的存在可能引起 LOS 反射性张力 降低，但全身麻醉可通过抑制高级神经中枢的活动阻断导致 LOS 松 弛的神经反射的传导 19，LM 的置入不影响 LOS 张力和食道上段括约 肌张力 20，从而保持了正常的胃食管抗反流屏障功能；3、深全麻中， LM 的存在不影响食道的蠕动和收缩频率 21，保持了食道的括约肌张 力，胃食管反流机率不增加；4、严格按照 Brain 推荐方法置入 LM， 保持气道通畅，并通过适当调节潮气量和呼吸频率，避免气道压力 过高，防止漏气所致胃内压增高，进而可防止胃食管反流。 3.6 术后副作用 与气管插管相比，LM 的突出优点是消除对气 管和喉头的机械性侵袭。气管和喉头不仅是气体交换的通道，还具 有发音、声门运动、防御异物侵入及维持功能残气量等功能，气管 纤毛运动具有气道自净功能，气管插管可给上述功能带来障碍。使 用 LM 引起的咽喉部疼痛发生率平均为 3.9%，与同期气管内插管病 人咽喉疼痛发生率 28.6%相比要低得多 22。另有报导 23，应用 LM 常 见的并发症是咽痛 16-20%，吞咽困难 11-38%。LM 的并发症与置入 时的创伤和 LM 充气后对咽部粘膜和肌肉的持续压迫有关。套囊充气 越多，囊内压越高，对周围组织压迫越大。当囊内压为 34-80cmH2O 8 时，会导致咽部粘膜灌注减少 24，Burgard 等 25认为充以起到封闭 效果的最小气量能减少咽痛的发生。其他研究未能显示囊内压对咽 痛的发生率有何影响 26,27 ，说明喉罩置入的技