复治多发性骨髓瘤临床路径

复治多发性骨髓瘤临床路 径 一、多发性骨髓瘤临床路径标准住院流程 （一）适用对象 第一诊断为多发性骨髓瘤（MM） （ICD-10 ：） 。 （二）诊断依据 根据中国多发性骨髓瘤诊治指南 （中华内科，2008，47，869-872） 。 主要标准： 组织活检证明有浆细胞瘤或骨髓涂片检查：浆细胞30%，常伴有形态改变。 单克隆免疫球蛋白（M 蛋白）： IgG35g/L，IgA20g/L，IgM15g/L，IgD2g/L，IgE2g/L，尿中单克隆 K 或 轻链 1g/24 小时，并排除淀粉样变。 次要标准： 骨髓检查：浆细胞 10%30%。 单克隆免疫球蛋白或其片段的存在，但低于上述标准。 X 线检查有溶骨性损害和（或）广泛骨质疏松。 正常免疫球蛋白量降低：IgM65 岁或不适合自体干细胞移植，同时血 Cr176mmol/L 者：可选以下方案之一 直至获得 PR 及以上疗效。 BD(硼替佐米+地塞米松) BTD(硼替佐米+沙利度胺+地塞米松) PAD (硼替佐米+阿霉素+地塞米松) DVD(脂质体阿霉素+长春新碱+地塞米松) VADT (阿霉素+地塞米松+长春新碱) TAD(反应停+阿霉素+地塞米松) 年龄65 岁或不适合自体干细胞移植者，血 Cr176mmol/L 者：除以上方案之外，还 可选择以下方案之一直至获得 PR 及以上疗效。 MPV(马法兰+强的松+硼替佐米) MPT(马法兰+地塞米松+沙利度胺) MP（马法兰+强的松） M2（环磷酰胺+长春新碱+卡氮芥+马法兰+强的松） 2、原发耐药 MM 的治疗 换用未用过的新的方案，如能获得 PR 及以上疗效者，条件合适者尽快行自体干细 胞移植； 符合临床试验者，进入临床试验； 初治 APL 临床路径4 3、MM 复发的治疗 化疗后复发 缓解后半年以内复发，换用以前未用过的新方案； 缓解后半年以上复发，可以试用原诱导缓解的方案；无效者，换用以前未用过的新 方案； 条件合适者进行干细胞移植（自体、异基因）； 具体方案 RD(来那度胺+地塞米松) RCD(来那度胺+地塞米松) RAD(来那度胺+阿霉素+地塞米松) PRD(万珂+来那度胺+地塞米松) RVAD(来那度胺+长春地辛+阿霉素+地塞米松) RMP(来那度胺+马法兰+强的松) DECP(顺铂+依托泊苷+环磷酰胺+地塞米松)、 DT-PACE(地塞米松+反应停+顺铂+阿霉素+环磷酰胺+依托泊苷) HyperCVAD(环磷酰胺+长春新碱+阿霉素+地塞米松) CHOP(环磷酰胺+阿霉素+长春地辛+强的松) 砷剂 临床试验 移植后复发 异基因移植后复发：供体淋巴细胞输注，使用以前未使用的、含新药的方案； 自体干细胞移植后复发：使用以前未使用的、含新药的方案，可考虑异基因造血干 细胞移植； 4、维持治疗 维持治疗的意义不明确，维持治疗时机在不进行移植的患者在取得最佳疗效后再巩固 2 疗程后进行；行自体造血干细胞移植后的患者在达到 VGPR 及以上疗效后进行。可选用反 应停 50200mg/d ，QN，联合强的松 50mg/d,QOD；干扰素 3MU, QOD。 维持阶段如无 ROTI 的证据则第一年每 3 个月复查以上指标，第二年每 6 个月复查以 上指标。 5、自体干细胞移植 自体造血干细胞移植常在有效化疗后 3-4 疗程后进行；有可能进行自体造血干细胞 移植的患者避免使用含烷化剂和亚硝基脲类药物。 第一次自体干细胞移植后，获得 VGPR 以下疗效的患者，可进行第二次自体干细胞 移植，第二次移植一般在第一次移植后 6 月内进行。 第一次自体干细胞移植后，获得 VGPR 以上疗效的患者，可以进行观察或维持治疗 ，也可以试验进行二次自体干细胞移植，但病人不一定获益。 6、异基因干细胞移植 对多发性骨髓瘤患者可以进行自体-降低预处理方案的异基因干细胞移植；降低预处 理方案的异基因干细胞移植一般在自体干细胞移植后半年内进行。 清髓性异基因干细胞移植移可在年轻患者中进行，常用于难治复发患者。 7、支持治疗：在化疗基础上进行 5 骨病的治疗 使用口服或静脉的双膦酸盐药物：包括氯膦酸二钠、帕米膦酸二钠、唑来膦酸、伊 班膦酸。静脉制剂使用时严格掌握输注时间，使用前后注意监测肾功能，总使用时间不要 超过 2 年，如在 2 年以后仍有活动性骨损害，可间断使用。帕米膦酸二钠或唑来膦酸有引 起颌骨坏死以及加重肾功能损害的可能； 在有长骨病理性骨折或脊柱骨折压迫脊髓可行手术治疗，有症状的脊柱压缩性骨折 可行脊柱后凸成形术； 剧烈的疼痛，止痛效果不佳时，可以局部低剂量放疗，在干细胞采集前，避免全身 放疗。 高钙血症 水化、利尿：日补液 20003000ml；保持尿量1500ml/天； 使用双膦酸盐； 糖皮质激素和/或降钙素。 贫血：可考虑促红细胞生成素治疗。 肾功能不全 水化利尿；减少尿酸形成和促进尿酸排泄； 有肾功能衰竭者，应积极透析； 慎用非甾类消炎镇痛药； 避免静脉肾盂造影。 感染：积极治疗各种感染，按免疫低下原则进行处理。 高粘滞血症：血浆置换可用于有症状的高粘综合征患者。 （六）根据患者的疾病状态选择路径 复治 MM 临床路径（附后） 。 初治 APL 临床路径6 复治 MM 临床路径 一、复治 MM临床路径标准住院流程 （一）标准住院日为 15 天内 （二）进入路径标准 1.第一诊断必须符合 ICD-10： D 多发性骨髓瘤编码。 2.住院指征：常规化疗；定期随访；再次出现骨痛，病理性骨折， 血钙升高，肾功能 不全，贫血，发热等终末器官损害表现。 3.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断 的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （三）入院常规检查需 15 天（指工作日） 1.必需的检查项目： （1）血常规、尿常规、大便常规+隐血； （2）肝肾功能、电解质、凝血功能、输血前检查（必要时） 、血沉、2-微球蛋白、 CRP、M 蛋白鉴定+免疫固定电泳（必要时） ； （3）心电图、腹部 B 超、胸片，心脏彩超（必要时） 、下肢血管超声（必要时） ； （4）胸腰椎 MRI（必要时） 、头颅正侧为片及骨盆正位片（必要时） 、肋骨 CT 三维重 建（必要时） ，头部，胸部和/或腹部 CT（必要时） 。 2.发热或疑有感染者可选择：病原微生物培养、影像学检查； 3.骨髓形态学（必要时） ，骨髓染色体及 FISH（必要时） ，骨髓病理（必要时） 。 （四）化疗前准备 1.建议对发热患者立即进行病原微生物培养并使用抗菌药物，可选用头孢类（或青霉 素类）氨基糖甙类抗炎治疗，3 天后发热不缓解者，可考虑更换碳青酶烯类和 （或）糖肽类和（或）抗真菌治疗；有明确脏器感染患者应根据感染部位及病原微 生物培养结果选用相应抗菌药物。 2.对于 Hb60g/L，PLT2010 9/L 分别输红细胞和血小板。有活动性出血，心功能 不全者可放宽输血指征。 3.对于有凝血功能异常的患者，输注相应血液制品。 4.急性肾功能不全或血肌酐450mmol/L 可行血液透析治疗。 （五）上述检查及化疗前准备完成，开始化疗。 （六）化疗方案 1.巩固强化治疗： 年龄65 岁或适合自体干细胞移植者：可选以下方案。 BD(硼替佐米+地塞米松) PAD (硼替佐米+阿霉素或脂质体阿霉素+地塞米松) DVD(脂质体阿霉素+长春新碱+地塞米松) BTD(硼替佐米+沙利度胺+地塞米松) PCD(硼替佐米+环磷酰胺+地塞米松) VADT(长春新碱+阿霉素+地塞米松沙利度胺) CADT(环磷酰胺+阿霉素+地塞米松反应停) 7 CTD(环磷酰胺+反应停+地塞米松) TAD(反应停+阿霉素+地塞米松) 年龄65 岁或不适合自体干细胞移植，同时血 Cr176mmol/L 者：可选以下方案 BD(硼替佐米+地塞米松) BTD(硼替佐米+沙利度胺+地塞米松) PAD (硼替佐米+阿霉素+地塞米松) DVD(脂质体阿霉素+长春新碱+地塞米松) VADT (阿霉素+地塞米松+长春新碱) TAD(反应停+阿霉素+地塞米松) 年龄65 岁或不适合自体干细胞移植者，血 Cr176mmol/L 者：除以上方案之外，还 可选择以下方案 MPV(马法兰+强的松+硼替佐米) MPT(马法兰+地塞米松+沙利度胺) MP（马法兰+强的松） M2（环磷酰胺+长春新碱+卡氮芥+马法兰+强的松） 2、复发或难治性患者的治疗，除以上方案之外，还可以选择以下方案 RD(来那度胺+地塞米松) RCD(来那度胺+地塞米松) RAD(来那度胺+阿霉素+地塞米松) PRD(万珂+来那度胺+地塞米松) RVAD(来那度胺+长春地辛+阿霉素+地塞米松) RMP(来那度胺+马法兰+强的松) DECP(顺铂+依托泊苷+环磷酰胺+地塞米松)、 DT-PACE(地塞米松+反应停+顺铂+阿霉素+环磷酰胺+依托泊苷) HyperCVAD(环磷酰胺+长春新碱+阿霉素+地塞米松) CHOP(环磷酰胺+阿霉素+长春地辛+强的松) 砷剂 临床试验 3、维持治疗 TD(反应停+地塞米松) 反应停 RD(来那度胺+地塞米松) CP(复方环磷酰胺片+地塞米松) 地塞米松 干扰素 2. 骨病的治疗 使用口服或静脉的双膦酸盐药物：包括帕米膦酸二钠、唑来膦酸、伊班膦酸。 在有长骨病理性骨折或脊柱骨折压迫脊髓可行手术治疗，有症状的脊柱压缩性骨折 可行脊柱后凸成形术； 剧烈的疼痛，止痛效果不佳时，可以局部低剂量放疗，在干细胞采集前，避免全身 放疗。 3.高钙血症 水化、利尿：日补液 20003000ml；保持尿量1500ml/天； 使用双膦酸盐； 糖皮质激素和/或降钙素。 4.贫血：可考虑促红细胞生成素治疗。 初治 APL 临床路径8 5.肾功能不全 水化利尿；减少尿酸形成和促进尿酸排泄； 有肾功能衰竭者，应积极透析； 慎用非甾类消炎镇痛药； 避免静脉肾盂造影。 6.高粘滞血症：血浆置换可用于有症状的高粘综合征患者。 （七）治疗后复查相关的检查项目 1.血常规、肝肾功能、电解质。 2.脏器功能评估。 （八）化疗中及化疗后治疗 1.感染防治：发热患者建议立即进行病原微生物培养并使用抗菌药物，可选用头孢类 （或青霉素类）氨基糖甙类抗炎治疗；3 天后发热不缓解者，可考虑更换碳青酶 烯类和（或）糖肽类和（或）抗真菌治疗；有明确脏器感染的患者，应根据感染部 位及病原微生物培养结果选用相应抗菌药物。 2.脏器功能损伤的相应防治：止吐、保肝、水化、碱化、防治尿酸肾病（别嘌呤醇） 、 治疗糖皮质激素相关并发症（高血糖、消化道出血、兴奋、高血压等） 、抑酸剂等。 3.成分输血： 适用于 Hb60g/L，PLT2010 9/L 分别输红细胞和血小板，有活动性 出血或心功能不全者可适当放宽输血指征。 4.造血生长因子：化疗后中性粒细胞绝对值（ANC）1.010 9/L，可使用粒细胞集落 刺激因子（G-CSF）5gKg -1 d-1。 （九）出院标准 1.一般情况良好。 2.没有需要住院处理的并发症和（或）合并症。 （十）变异及原因分析 1.治疗过程中出现感染、贫血、出血及其他合并症者，需进行相关的诊断和治疗，可 适当延长住院时间。 2.患者病情加重，死亡者退出路径。 3.患者自行终止治疗或自动出院者退出路径。 9 复治 MM 临床路径表单 适用对象：第一诊断为多发性骨髓瘤（ICD-10：C92.4，M9866/3 ） 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日 15 天内 时间 住院第 1 天 住院第 25 天 主 要 诊 疗 工 作 询问病史及体格检查 完成病历书写 开化验单 上级医师查房与化疗前评估 根据血象及凝血功能决定是否成分输血 向家属告知病重或病危并签署病重或病危通知书 患者家属签署骨穿同意书、输血知情同意书、静脉 插管同意书（必要时） 上级医师查房 完成入院检查 骨穿：骨髓形态学检查、细胞遗传学、骨髓病理检 查、相关基因检测（必要时） 根据血象及凝血功能决定是否成分输血 完成必要的相关科室会诊 住院医师完成上级医师查房记录等病历书写 确定治疗方案和日期 患者家属签署化疗知情同意书 化疗 重 点 医 嘱 长期医嘱： 血液病护理常规 二级或一级护理 饮食 病重 卧床 抗菌药物（必要时） 补液治疗（水化、碱化） （必要时） 重要脏器功能保护（必要时） 临时医嘱： 血常规、尿常规、大便常规 肝肾功能、ESR，CRP，2-MG，电解质、凝血功 能、输血前检查（必要时） M 蛋白鉴定+免疫固定电泳（必要时） ， 胸片、心电图、腹部 B 超 超声心动（视患者情况而定） 静脉插管术（必要时） 病原微生物培养（必要时） 输血医嘱（必要时） 胸椎 MRI、腰椎 MRI、头颅正侧为片、骨盆正位片 或骨盆 MRI、肋骨 CT 三维重建，胸部 CT 和/或腹部 CT。 （必要时） 下肢血管超声（必要时） 血液透析治疗（必要时） 其他医嘱 长期医嘱： 患者既往基础用药 抗菌药物（必要时） 高钙血症补液治疗（水化、碱化） 降钙素（必要时） 促红细胞生成素（必要时） 重要脏器功能保护： 抗凝治疗（必要时） 化疗 其他医嘱 临时医嘱： 骨穿 骨髓形态学、染色体核型、FISH、相关基因检测， 骨髓病理检查（必要时） 血常规，肾功能（必要时） ，凝血功能（必要时） 输血医嘱（必要时） 双磷酸盐（血肌酐176mmol/l） 血液透析治疗（必要时） 其他医嘱 主要 护理 工作 介绍病房环境、设施和设备 完成入院护理评估，制定相应护理措施 告知患者预约的检查时间及方法 为患者讲解抗菌，补液、输血、重要脏器功能保护 药物的作用，副作用及注意事项 协助患者完成相关检查，包括骨穿，血常规，肝肾 功，凝血等 向患者宣教降钙素、促红素，抗凝药物作用、副作 用及注意事项 遵医嘱为患者输注血制品 向患者宣教 MM 的相关知识 病情 变异 记录 无 有，原因： 1.