围术期血糖管理专家共识

围术期血糖管理专家共识 围术期手术应激可引起糖尿病和非糖尿病患者血糖水平增高。同时，禁食水、 肠道准备以及不恰当的降糖治疗也可能导致患者血糖降低。大量证据表明，围 术期血糖异常（包括高血糖、低血糖和血糖波动）增加手术患者的死亡率和并 发症发生率，延长住院时间，影响远期预后。合理的围术期血糖管理可使手术 患者获益，具有重要意义。 一、术前评估与术前准备 （一）术前评估 1、既往有糖尿病病史的患者，术前应当明确糖尿病类型、病程、目前的治疗方 案、血糖水平是否达标、低血糖发作情况、有无糖尿病并发症以及并发症的严 重程度。 糖化血红蛋白 HbA1C 反映术前三个月的平均血糖水平，是血糖长期控制的可靠 指标。糖尿病患者除监测空腹、三餐后、睡前血糖谱之外，推荐术前检测 HbA1C，结果7%者提示血糖控制满意。应当注意贫血、近期输血等因素可能干 扰 HbA1C 测量的准确性。 2、糖尿病患者中约 1/3 未得到诊断，与已经确诊并接受治疗的糖尿病患者相比， 这类患者围术期风险更高。对既往无糖尿病病史者，如果年龄45 岁或体重指 数 BMI25kg/m2，同时合并高血压、高血脂、心血管疾病、糖尿病家族史等高 危因素，行心脏外科、神经外科、骨科、器官移植、创伤等高危手术者，推荐 筛查 HbA1C。HbA1C6.5%诊断糖尿病；HbA1C6.5%，合并血糖升高者，提示 应激性高血糖。 3、筛查引起围术期血糖波动的因素。地塞米松常用于预防术后恶心呕吐，可升 高血糖水平。使用其他糖皮质激素、生长抑素、缩血管药物和免疫抑制剂也可 以引起血糖水平增高。恶性肿瘤、心衰、肝肾功能不全、严重感染的患者低血 糖风险增加。术前血糖波动大、强化胰岛素治疗的患者容易出现低血糖。 （二）术前准备 1、手术当日停用口服降糖药和非胰岛素注射剂。磺脲类和格列奈类药物可能引 起低血糖，术前最好停用 24 小时；肾功能不全或使用静脉造影剂的患者术前停 用二甲双胍 2448 小时；停药期间使用常规胰岛素控制血糖。无需禁食水的短 小局麻手术可保留口服降糖药。 2、入院前已使用胰岛素者，多为控制基础血糖的中长效胰岛素加控制餐后血糖 的短效胰岛素的联合方案。手术安排当日第一台，停用早餐前短效胰岛素，继 续使用中效或长效基础胰岛素，具体剂量调整见表 1。使用皮下埋置胰岛素泵 的患者由专业人员进行调节，保留胰岛素基础用量。避免不必要的过长时间禁 食，减少对常规血糖控制方案的干扰。 表1. 术前皮下注射胰岛素剂量调整 胰岛素剂型 1 常规给药 药频率 术前一日 手术日 长效胰岛素 Qd 不变 早晨常规剂量的 50-100% 中效胰岛素 Bid 不变 如晚间用药，给予 常规剂量的 75% 早晨常规剂量的 50-75% 中效/短效混 合胰岛素 Bid 不变 更换为中效胰岛素，予早晨中 效成分剂量的 50-75% 短效或速效胰 岛素 Tid（三餐 前） 不变 停用 胰岛素泵 不变 泵速调整为睡眠基础速率 2 3、以下情况考虑手术当日彻底停用胰岛素原用方案，监测血糖水平，需要 时使用持续静脉输注胰岛素控制术前血糖：1）手术时间长、术后当日仍无法进 食的大手术，2）术前完全依赖皮下短效胰岛素治疗，3）医院缺少管理皮下胰 岛素泵的专业人员。术前已长时间禁食或行肠道准备的患者按手术日方案管理。 （三）手术时机 1、合并糖尿病高血糖危象（糖尿病酮症酸中毒、高血糖高渗性综合症）的患者 推迟择期手术。高血糖危象的诊断和治疗参见附录 1。 2、长期血糖控制良好，应激性血糖升高的患者可以行择期手术。血糖长期控制 欠佳的患者，应当根据伤口愈合不良和伤口感染等潜在风险的大小，有无心血 管疾病等糖尿病并发症，综合评估，选择最佳手术时机。糖化血红蛋白水平 8.5%者建议考虑推迟择期手术。术前空腹血糖180mg/dl(10mmol/L)，随机或 餐后 2 小时216mg/dl(12mmol/L)为宜。 二、围术期血糖监测和控制目标 围术期血糖管理的重点在于控制高血糖的同时避免出现低血糖。严密的血糖监 测，避免过于严格的血糖控制，有助于实现这一目标。 （一）血糖监测 1、测量方法 床旁快速血糖仪测量指血（毛细血管血）血糖用于血流动力学稳定、代谢稳定 的患者。严重低血糖时血糖仪所测得的数值可能偏高，应与中心实验室测量结 果进行对照。血糖仪需定期校准。 动脉或静脉血气分析是围术期血糖监测的金标准。在低血压、组织低灌注、贫 血以及高血脂、高胆红素血症、高尿酸等代谢异常的情况下，指血血糖准确性 下降，应使用动脉血气监测血糖。生理情况下，动脉血糖较毛细血血糖高 0.3mmol/L。 2、监测频率 正常饮食的患者监测空腹、三餐后和睡前血糖。禁食患者每 46 小时监测一次 血糖。术中 12 小时监测一次。重危患者、大手术或静脉输注胰岛素的患者， 每 3060 分钟测一次血糖。 体外循环手术中，心脏停搏、降温复温期间血糖波动大，每 15 分钟监测一次。 血糖70 mg/dl(3.9mmol/L)时每 515 分钟监测一次直至低血糖得到纠正。 术后静脉注射胰岛素的患者至少 1 小时监测一次。病情稳定的门诊手术患者， 如手术时间2 小时，在入院后和离院前分别监测一次血糖。 （二）围术期血糖控制目标 1、推荐正常饮食的患者控制餐前血糖140mg/dl(7.8mmol/L)，餐后血糖和随 机血糖180mg/dl(10.0mmol/L)。禁食期间血糖180mg/dl(10.0mmol/L)。不 建议过于严格的血糖控制，术中和术后血糖控制在 140mg/dl(7.8mmol/L) 180mg/dl(10.0mmol/L)较为合适。在 PACU 过渡期间血糖达到 72mg/dl(4.0mmol/L)216mg/dl(12.0mmol/L)范围可转回病房。 2、术后 ICU 住院时间3 日的危重患者，推荐血糖目标值 150mg/dl(8.4mmol/L)。 3、血糖长期升高者围术期不宜下降过快。与高血糖相比，血糖波动时围术期死 亡的风险更高。围绕术前基础水平，建立个体化目标。整形手术对伤口愈合要 求高，器官移植手术术后可能出现糖耐量递减，除这两类之外的其他手术血糖 目标可放宽至214mg/dl(12.0mmol/L)。脑血管疾病患者对低血糖耐受差，目 标值可放宽至214mg/dl(12.0mmol/L)。血糖最高不超过 250 mg/dl(13.9mmol/L)。 4、整形手术建议血糖目标适当降低至 108mg/dl(6.0mmol/L) 144mg/dl(8.0mmol/L)以减少术后伤口感染。 三、血糖控制方案 （一）高血糖 1、围术期多数患者胰岛素敏感性降低，血糖增高，术中除了低血糖发作之外一 般输注无糖液体。糖尿病患者围术期需要输注含糖液体者，建议液体中按糖(g):胰 岛素(U)=4:1 的比例加用胰岛素。 2、胰岛素是控制围术期高血糖的唯一药物。血糖180mg/dl(10.0mmol/L)开始 胰岛素治疗。 3、胰岛素静脉使用起效快，方便滴定剂量。术中和术后 ICU 首选静脉用药。糖 尿病患者和术前已经给予静脉胰岛素的患者术中持续静脉输注胰岛素。应激性 高血糖的患者可选择单次或间断给药，如血糖仍持续升高，给予持续输注。胰 岛素持续输注有利于降低血糖波动性。 表 2. 围术期静脉胰岛素剂量参考方案 初始血糖 （mg/dl） 负荷静推 量（U） 持续静脉输注速 度（U/h） 血糖不降或 升高 2h 血糖 降低50% 181-220 24 1.53 泵速增加 25%-50% 泵速减少 50% 221-300 46 24 同上 同上 300 68 35 泵速增加 50%-100% 同上 5、皮下注射胰岛素用于病情稳定的非重症患者，注意避免短时间内反复给药造 成降糖药效叠加。门诊短小手术的患者首选速效胰岛素。 6、根据患者的血糖水平、基础胰岛素用量、手术应激大小等因素确定胰岛素用 量。个体化用药，小量微调，密切监测，避免发生低血糖。 7、优化循环容量，监测并维持电解质在正常范围内。持续静脉输注胰岛素的患 者可考虑同时给予 0.45%NaCl+5%GS+0.15%（或 0.3%）KCl 的液体，有利于提供 胰岛素作用的底物，维持水电解质平衡。 （二）低血糖 1、低血糖可能引起生命危险，危害很大，控制高血糖的同时必须积极防治低 血糖。血糖50mg/dl(2.8mmol/L)时出现认知功能障碍，长时间 40mg/dl(2.2mmol/L)的严重低血糖可造成脑死亡。脑损伤患者难以耐受 100mg/dl(5.6mmol/L)以下的血糖水平。发生一次低血糖即可增加围术期死亡率。 长期未得到有效控制的糖尿病患者可能在正常的血糖水平即发生低血糖反应。全麻 镇静患者低血糖症状被掩盖，风险尤其高。 2、静脉输注胰岛素的患者血糖100mg/dl(5.6mmol/L)应重新评估，调整药物 方案。血糖70mg/dl(3.9mmol/L)立即停用胰岛素，开始升血糖处理。可进食 的清醒患者立即口服 1025g 快速吸收的碳水化合物（如含糖饮料）；不能口服 的静脉推注 50%葡萄糖 20-50ml；没有静脉通路者肌注 1mg 胰高血糖素。之后持 续静脉点滴 5%或 10%葡萄糖维持血糖，每 515 分钟监测一次直至血糖 100mg/dl(5.6mmol/L)。详细记录低血糖事件，筛查低血糖的可能原因。 四、术后管理 （一）术后早期管理 1、术中持续静脉输注胰岛素者建议继续使用到术后 24 小时以上。机械辅助通 气和应用血管活性药物的 ICU 患者容易出现血糖波动，应继续静脉输注胰岛素。 2、病情稳定后过渡到胰岛素皮下注射，用量调整方案见附录 2。停用静脉胰岛 素前 12 小时加用短效皮下胰岛素，或停用前 23 小时加用中/长效皮下胰岛素。 尚未进食者单纯给予基础的中长效胰岛素，正常进食者给予基础联合餐前短/速 效胰岛素方案。积极预防术后恶心呕吐，尽早恢复进食，有利于尽快恢复术期 常规治疗方案。 （二）出院前准备 1、