危重新生儿护理常规 2

危重新生儿护理常规 由于新生儿各个系统未发育完善，病情变化快，死亡率高，对处于生命垂 危状态或具有潜在威胁生命疾病的新生儿的护理，显得尤其重要。 （一）评估高危因素 1、母亲疾病史：孕母有严重疾患，包括心，肺，肝，肾疾病，血液病，糖尿病， 结核病，内分泌疾病，遗传性疾病，感染如胃肠道或尿路感染，传染性疾病， 有吸烟、吸毒或酗酒史，母亲为 Rh 阴性血型，过去有死胎、死产或性传播 病史等。 2、孕母高危因素：如年龄超过 40 岁或小于 16 岁；有妊娠并发症如高血压、心 脏病、肺部疾病、糖尿病、贫血、血小板减少；胎盘早剥出血；羊膜早破和 感染。 3、分娩过程高危因素：如早产或过期产，急产或滞产，胎位不正，先露异常， 羊水粪染，脐带过长（大于 70cm）或过短（小于 30cm） ，脐带受压，剖宫产、 分娩过程中使用镇静剂或止痛药物史。 4、胎儿及新生儿高危因素：如窒息、多胎儿、早产儿、小于胎龄儿、巨大儿、 胎儿心率或心律异常，宫内感染和严重先天畸形等。 （二）护理常规 1、执行一般新生儿护理常规。 2、置于远红外辐射台或长颈鹿暖箱中保暖，腋温保持在 36.5-37.5. 3呼吸道管理 （1） 及时清理呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。 （2） 舒适体位 头稍后仰或偏向一侧，肩下垫软枕，避免颈部弯曲，保持 气道平直。 （3） 合理用氧，监测吸入氧浓度，早产儿维持血氧饱和度在 88%92%，以 减少 ROP、BPD 的发生。 （4） 积极纠正呼吸衰竭，对于型呼衰，有自主呼吸的患儿给予闭塞式持 续气道正压给氧（CPAP）,选择大小适宜的鼻塞，注意保护鼻部及上唇 皮肤，防止压伤；用 CPAP 病情加重，可采用常频机械通气，做好气管 导管的有效固定，及时倾倒冷凝水，保持气路通畅，密切观察胸廓起 伏情况，注意有无肺出血倾向等，有异常及时报告医生。 （5） 应用肺泡表面活性物质，给药时间越早，效果越好。 4、保持气道固定通畅 a) 胃管 每次注奶前保证胃管在胃内，同时观察有无残存的奶量。 b) 气管导管 气管导管理想位置为支气管隆突以上 1-2cm 或胸片 X 片 中第 2 胸椎水平。在平常护理中，可结合吸痰过程、胸片了解和判 断气管导管顶端位置、通畅度及是否移位。 c) PICC 可以为危重患儿提供中长期的静脉营养支持，管道护理是其 关键，详情 参 PICC 操作规程。 d) 胸腔闭式引流管 其目的引出胸腔内的液体、气体，重建胸膜腔内 负压，使肺复张，以及平平衡胸膜腔内压力，避免纵膈移位。严格 无菌技术，保持无菌引流，每日更换无菌引流瓶一次，并记录 24 小 时引流量，颜色，性状等。 5、加强巡视，密切观察病情变化 （1）危重患儿给予无创持续心率、呼吸、血压监测和经皮血氧饱和度监测。 对于病情极危重的患儿可采取侵入式外周动脉或脐动脉插管持续监测血压 和血流动力学，采取不同措施，确保患儿平均动脉压稳定，以维持重要器 官功能 （2）危重新生儿容易发生内环境紊乱，及时监测电解质和血气分析可早期 发现病情变化，对高危新生儿需每天监测血糖，尿量，体重，记录 24 小时 出入量。 6、保证营养供给，必要时鼻饲或静脉营养。 7、预防感染，严格执行新生儿中心消毒隔离制度 （1）环境要求：病区独立，室内湿式清扫，每日动态消毒机循环空气消毒， 监测空气培养。禁止探望，定时通风换气。 （2）遵守无菌操作规程，护理前后严格洗手（六步洗手法） ，接触患儿必须戴 手套；听诊器，软尺等应一人一物，不得混拿混放。 （3）如有多重耐药患儿，将患者单独置于隔离病室，床旁张贴“接触隔离标 识”以示警示，并指定专人护理，其余人员不得进入隔离室。 8、心理护理 因新生儿中心是全托无陪伴病区，患儿进入抢救室后，家属往往 表现出焦急，犹郁的情绪，我们应耐心向家属讲解相关疾病知识，对患儿家属 的反复提问要耐心倾听、解释、减轻其心理负担。 早产儿护理常规 早产儿是指胎龄小于 37 周出生的活产婴儿，又称未成熟儿。出生体重多在 2500 克以下，身长小于 47cm。出生体重小于 2500 克者为低出生体重儿，其中 小于 1500 克者为极低出生体重儿，小于 1000 克者为超低体重儿。保暖、喂养、 维持正常呼吸、预防感染及密切观察病情变化是护理早产儿的关键。 一病情评估 1、 了解患儿孕周，根据患儿外表特征，如头、毛发、囟门、耳部、皮肤、胎 脂】乳腺、跖纹、外生殖器（男婴阴囊皱褶少。睾丸未降，女婴大阴唇不能 覆盖小阴唇）等判断胎儿胎龄。 2、 了解患儿基础体温、出生体重日龄等 二护理常规 1、 执行新生儿一般护理常规 2、 保暖 （1） 维持室内温度 24-26，环境相对湿度 55-65，维持适中温度（见表 1）： 不同出生体重新生儿的适中温度（表 1） 出生体重（Kg） 35 34 33 32 1.0 10 天 10 天 3 周 5 周 1.5 10 天 10 天 3 周 2.0 2 天 2 天 3 周 2.5 2 天 2 天 （2） 对体温不升或体温较低者，应缓慢复温，根据胎龄、日龄、出生体重选 着箱或辐射台保暖。 不同出生体重新生儿暖箱温度及湿度（表 2） 出生体重（Kg） 35 34 33 32 温度 （） 1.0 10 天 10 天 3 周 5 周 1.5 10 天 10 天 4 周 2.0 2 天 2 天 3 周 2.5 2 天 2 天 5565 超低出生体重儿暖箱温度及湿度（表 3） 日龄（d） 110 1120 2130 30 温度 35 34 33 32 湿度 100 90 80 70 辐射台保暖温度设置（表 4） 出生体重（Kg） 腹壁温度（） 1.0 37.0 1.5 36.8 2.0 36.6 2.5 36.4 2.5 36.2 3、 喂养 （1） 喂养开始时间：目前多主张早期、足量喂养。体重在 1500 克以上， 无青紫、窒息及呕吐症状者，于生后 2 小时开始试喂养等渗（5） 糖水，无吐呛者可开始喂奶：危重，异常分娩，呼吸35 或60 次/ 分，体重在 1500 克以下，有青紫症状者可适当延缓喂奶时间，由静 脉补充营养。如有应激性溃疡，消化道出血者应禁食。产伤儿延迟 3 天开奶，待生理盐水洗胃清亮，大便隐血转阴后酌情开奶。 （2） 喂奶间隔时间：出生体重1000 克者，每小时喂奶一次：1000-1500 克者，每 1.5 小时喂奶一次：2000 克以上者每 3 小时喂奶一次。 （3） 喂养方法： 首选母乳，若无母乳，应选用早产儿配方奶粉。但对极低出生体重儿， 喂未强化人乳生长速率缓慢，需补充母乳强化剂。 1） 吸吮及吞咽反射良好者，可直接喂母乳或奶瓶喂养。 2） 有吞咽能力，但吸吮力弱者可用滴管滴喂。 3） 若吸吮及吞咽反射差，但胃肠功能正常者，可采用硅胶管鼻饲 喂养，注奶前须回抽胃内容物，了解胃排空情况，酌情调整注入 奶量。鼻饲喂养是否耐受应遵循以下原则： 第一， 观察胃残留量：正常残留量 02ml/kg，超过正常值应 减量或停喂养一次：胃残留量正常值或喂养量的 50 或合并腹胀是检测喂养不耐受的重要指标。 第二， 观察腹胀：间断检测腹围，固定测量部位、时间，腹围 增加 1.5cm，应减量或停喂一次。 第三， 呕吐、腹胀胃残余量增加、血便或大便隐血阳性提示 NEC，应暂时停止喂养。 第四， 极低体重儿胃排空时间较长，鼻饲喂奶后出现气急等症 状可采用空肠喂养法。 4、 维持正常呼吸 （1） 保持呼吸道通畅，采用鼻吸气体位（颈肩部垫高 2-3cm） ，奶后取右 侧卧位：及时清理口腔分泌物，防止呕吐窒息；有窒息者即用气管 插管或导管吸出粘液及羊水，并及时吸氧。 （2） 給氧：勿常规使用，仅在患儿出现青紫及呼吸困难症状时才吸氧， 不宜长期持续使用，监测吸入氧浓度，维持血氧饱和度在 8893之间。 （3） 患儿发生呼吸暂停时，应先弹足底，托背等刺激呼吸，如不缓解立 即給氧或用面罩加压给氧使其恢复自主呼吸，并报告医生进行抢救。 5、预防感染：是早产儿护理中极为重要的一项，须做好早产儿室的日常清洁消 毒工作。 （1）环境要求：病区独立，室内应湿室清扫，每日动态消毒机循环空气 消毒，监测空气培养，禁止探望，定时通风。 （2）工作人员：严格执行消毒隔离制度，护理工作应集中进行，减少侵 袭性操作。护理前后严格洗手，解除患儿必须洗手戴手套，每日更换吸氧吸痰 装置，每日用 1：80 的 84 消毒液擦拭使用中的仪器，护理人员定期做鼻咽试子 培养，感染带菌者应调离早产儿室工作。 （3）加强基础护理：保持患儿皮肤清洁干燥，尤其注意腋下、颈部、耳 后、腹股沟等皮肤皱褶处，每日行脐部护理、口腔护理、臀部护理等，勤翻身 更换体位，体重在 2000g 以下者，每日用温水床上擦浴，2000g 以上者若病情 允许，可每日行温水浴，注意观察有无眼分泌物，有无鹅口疮、皮疹、脐炎及 黄疸等，及时修剪指甲，保护四肢，防止抓伤。 6、密切观察病情变化 （1）防止低血糖的发生：遵医嘱按时完成补液量，并用输液严格控制输 液速度。 （2）勤巡视：每 30 分巡视患儿一次，及时发现并处理呼吸暂停、呕吐、 窒息等症状：使用心电监护仪监护患儿生命体征和氧饱和度，并设定报警参数 及有效报警提示音，根据氧饱和度及呼吸情况调节氧流量，改变用氧方式。 （3）预防出血：遵医嘱使用止血药物，观察脐部，口腔黏膜及皮肤有无 出血点：如有颅内出血者应减少搬动，动作轻柔。 （4）预防高胆红素血症：避免缺氧、酸中毒、低血糖、低蛋白血症、感 染及药物等诱因，定期检测胆红素，及时给与光疗、酶诱导剂、白蛋白等防止 胆红素脑病：黄疸较严重可发张为胆红素脑病者应进行换血疗法。 （5）每日测体重：观察患儿生长及营养情况：如有水肿者应严格控制液 体量，并监测心率、呼吸及肝脏情况。防止发生心衰及肺水肿：对体重持续不 增或减轻者应寻找原因，检查有无感染病调整营养。 7、运用“发展性照顾”模式，促进患儿身心健康发展。 （1）铺垫鸟巢，模拟子宫环境。 （2）保持病区环境安静，减少噪音。 （3）在暖箱上遮盖避光布，减少灯光刺激。 （4）尽量减少不必要的操作，必要操作集中进行。 早产儿用氧规范 早产儿因其肺组织发育不成熟以及各种呼吸系统病易导致低氧血症的发生， 常需要长时间吸氧，而用氧过程中又有诸多规范及注意事项，以防止出现视网 膜病变等并发症的发生。 （一）早产儿给氧指片及治疗目标 1、早产儿给氧指征：临床上有呼吸窘迫（中度以上）表现，在吸入空气 时，动脉氧分压（Pa02）0.5 时， Pa0260 或有其他机械通气指征时需给予气管插管机械通气。 （三）给氧原则 1、生后复苏这些紧急状态下，可以给予 100% 的氧。如果在复苏后需要 持续给氧，则应加温、加湿、并调节供氧浓度。吸入氧浓度必须以氧浓度计持 续监测，或者至少每小时监测一次，以最低的氧浓度维持适当的动脉氧分压。 2、正确掌握氧疗指征。 （1）要避免无指征时的预防用氧、吸高沈度氧（一般不超过 40%）及避 免用鼻管尤其是双鼻管吸氧。 （2）根据疾病考虑不同用氧方式，除急诊外，均须加温湿化，以利分泌 物排出。 3、对于100 次/分，则需改善通气策略，用 100% 氧。 （5）如果没有空氧混合器和脉博血氧饱和度监测仪，也没有足够时间将 孕妇转送，可按足月儿来给氧复苏。没有足够的证据证明在复苏时短时间给 100%氧可以导致早产儿损害。 （五）停氧指针 氧疗后病情稳定，缺氧及 C02 潴留改善，心率较前减慢，呼吸较前平稳， 呼吸空气 30min 后，Pa0270mmHg、PaC0270mmHg、TcS0295%先减少氧流量，观察病情平稳， 再逐渐撤除。 （六）注意事项 1、严格掌握氧疗指证，对临床上无紫钳、无呼吸窘迫、Pa02 或 TcS02 正 常者不必夕阳。对早产儿呼吸暂停主要针对病因治疗，必要时间断吸氧。 2、氧疗过程中，应密切检测 Fi02、Pa02、TcS02。在不同的呼吸支持水 平，都应以最低的氧浓度维持 Pa02 50-80mmhg，TcS02 85-92%,，在机械通气 时，注意加温、加湿，以减少对气道的刺激，加湿器的温度一般选于 32-340C， 湿化器必须用无菌蒸馏水。当患儿病情好转、血气改善后，及时降浓度逐步进 步，以免波动过大。 3、如果患儿对氧浓度需求高，长时间吸氧仍无改善，应积极查找原因， 重新调整治疗方案，给以相应治疗。 4、对早产儿尤以极低体重儿用氧时，一定要告知家长早产儿血管不成熟 的特点，早产儿用氧的必要性和可能的危害性。 5、凡经过氧疗，执行卫生部指南：符合眼科筛查标准的早产儿，应在出 生后 4-6 周或轿正胎龄 32-34 周时进行眼科 RoR 筛查，以防引起视网膜病变， 及早发现，早治疗。 6、密切监测，观察紫钳、呼吸装态、呼吸节律、心率及精神状态，同时 结合血氧及血氧饱和度，监测血气，及时调整。尤其 VLBWI 氧疗时必须进行持 续血氧或氧饱和度监测，若吸氧后病情改善，神志好转，呼吸幅度加大，频率 减慢，呼吸困难好转，心率减慢 10 次/min 以上，说明有效。反之，说明氧疗 不当，最好立即作血气分析，以明确诊断，并注意有无氧量浓度过高、过度通 气等原因产生呼吸抵制，并采取相应措施。 新生儿窒息与复苏护理常规 窒息是新生儿最常见的症状，也是新生儿最常见的死亡原因。凡是使血氧 饱和度降低的任何因素都可引起窒息，各种影响母体与胎儿间血液循环气体交 换的原因都会造成胎儿呼吸窘迫。 （一）病情评估 1、了解产妇妊娠史、羊水性状，有无宫内缺氧引起胎心、胎动增快和减 慢，甚至停止。 2、Apgar 评分情况。 （二）护理常规 1、执行新生儿一般护理常规。 2、高危孕妇有胎儿窘迫，估计娩出时有窒息可能者，应准备负压吸引器、 氧气、面罩、复苏囊及气管插管所需喉镜、气管导管等急救物资。 3、病儿一旦发生窒息，立即进行复苏。 （1）复苏程序 A（Airway）：建立畅通的呼吸道 置保暖处：保暖：摆好体位：鼻吸气位；擦干全身：擦干羊水；吸净粘液： 应彻底清理呼吸道分泌物，负压 50-80mmHg（0.006-0。010Mpa） 、吸痰时间 5-1 。 B（breathing）：建立呼吸 触觉刺激：吸净分沁物后如无呼吸给予触觉刺激，可用手拍打或用手指轻 弹新生儿足底或摩擦背部；复苏器加压压给氧；无自主呼吸、心率1 0C（正常8Kpa 1 苍白 较慢 发凉 减弱 6-8Kpa 2 花纹 甚慢 发冷 触不到 4S。四肢温度：发凉为凉至肘膝关节以下，发冷为凉至肘膝关节 以上。新生儿休克评分：轻度为 5 分，中度为 6-8 分，重度为 910 分。 1 （二）护理常规 2 1、执行新生一般护理常规。 2、吸氧，维持有效的通气功能，必要时使用呼吸机辅助通气。 3、保持患儿安静及休克体位（头脚抬高 15-200，中间凹的体位） ，减少不必要 的搬动。 4、扩容补液，建立多条静脉通道，合理安排输液顺序（先快后慢、先盐后糖， 先晶后胶，见尿补钾） 。必要时置中心静脉导管。 5、遵医嘱及时正确给药，使用血管活血药物时应严防药液渗漏。 6、监测脉博、心率、血压、呼吸、血氧饱和度、动脉血气分析以及意识、瞳孔 的变化。 7、注意皮肤色泽及肢端温度。如面色苍常表示有大出血，口辱或指甲发钳说明 微循环血流不足或淤滞，当胸前或腹壁有出血时，提示有 DIC 出现，如四肢劂 冷表示休克加重应保温。 8、保证营养供给，准确记录出入量，尤其是尿量如果连续 8 小时1ml/kg/h 应 立即报告医生。 9、尽快消除休克原因。 10、安抚家属。 新生儿气胸护理常规 新生儿气胸是指肺部疾病使肺泡及小支气管破裂形成气胸。一般常见