各种手术同意书

肝脏肿瘤介入同意书 肝脏血管内介入放射手术为微创手术，仍然有一定的风险。可能发生的反应、意外及并发 症包括： 1. 麻醉药物过敏反应及意外。 2. 造影剂过敏反应，超急性反应即使及时抢救仍然可能导致死亡，死亡率约拾万分之三。 3. 造影剂中毒反应，可引起急性肝肾功能损害，甚至衰竭。 4. 术中使用肝素以及病变本身等综合因素可造成或诱发其他部位出血。 5. 穿刺部位出血、血肿、假性动脉瘤、感染甚至引起肢体循环障碍。 6. 导管、导丝等器械损坏引起打结、断裂。 7. 导管操作途径的血管内膜损伤、血栓形成甚至闭塞。 8. 由于可能有操作途径的血管病变，可能需要多次、多点穿刺，并有操作失败的可能。 9. 术后有恶心、呕吐、厌食、发热、局部疼痛、肝功能异常等反应，一般持续一周，重者 可能合并胸、腹水，肝功能不全等持续时间超过二周，甚至肝功能衰竭、出现肝肾脑病。 10. 栓塞治疗术后有化疗药物的反应如厌食、疲乏无力、白细胞下降等 11. 极少数病人栓塞化疗后可诱发上消化道出血、肠梗阻或出现消化道应激性溃疡等。 12. 其他： （以上意外和并发症共 条） 大部分反应和意外经处理都会很快恢复。万一出现严重并发症或意外，尽管我们及时尽力 抢救，仍然可能出现抢救无效死亡或虽经抢救但遗留严重后遗症等情况。 穿刺活检的手术同意书 对于穿刺活检的手术同意书，最好也和血管内介入治疗一样分不同的手术和部位。因为不 同的手术部位穿刺途径不一样，可能出现的并发症也不同。重要的是根据不同的部位和器 官，根据临床需要书写相应的个性化同意书。附我们的胸部病变活检手术同意书供参考。 胸部肿块活检术微创手术，成功率高。目的是确定肿块性质，使治疗更有针对性。但由于 病变本身因素和穿刺取材量较少等原因，也不能保证得到确切的病理诊断。同时此检查有 一定的风险。可能发生的反应、意外及并发症包括： 1. 麻醉药物过敏反应及意外。 2. 气胸、血气胸或心包损伤。 3. 术中或术后咯血。 4. 空气栓塞。 5. 诱发心律失常或其他植物神经反应。 6. 穿刺部位血肿、感染等。 7. 活检针等器械损坏、甚至断裂。 8. 可能需要多次、多点穿刺，并有操作失败或活检组织不能确定肿块性质的可能。 9. 肺底病变的穿刺活检有可能伤及邻近的膈肌和腹部器官。 10. 高位病变特别是胸廓入口病变可能伤及相应的神经和血管。 11. 如果是恶性肿瘤，存在针道种植转移的可能。 12. 术后有局部疼痛等反应，一般持续数天至一周，重者可能持续时间超过二周。 （以上意外和并发症共 条） 大部分反应和意外经处理都会很快恢复。万一出现严重并发症或意外，尽管我们及时尽力 抢救，仍然可能出现抢救无效或虽经抢救但遗留后遗症等情况 放射介入检查(手术)知情同意书 内容： 根据您的病情，您需要进行上述介入检查(手术)治疗(以下称操作)。该操作是一种 有效的检查或治疗手段，一般来说，该操作和麻醉是安全的，但由于此项操作具有创伤性 和风险性，因此医师不能向您保证该操作效果。 因个体差异及某些不可预料的因素，术中和术后可能会发生意外和并发症。现告知如下， 包括但不限于： 口 1出血：穿刺伤口局部血肿、大出血、血管破裂，消化道、泌尿道及脑出血等。 口 2过敏性反应：术中所用药物可能造成皮肤过敏、呼吸困难、过敏性休克、溶血反应 等。 口 3休克：低血容量性休克、心源性休克等。 口 4栓塞：全身各脏器(心、脑、肺、肾及四肢)血管的栓塞、再栓塞及导管断人体内等 并发症。 口 5相关脏器介入治疗引起的并发症：如肝脏介人治疗引起消化道出血、黄疸、腹水、 肝破裂、肺栓塞、肝肾功能衰竭；肺部疾病介入治疗引起脊髓损害、咯血、气胸、胸水等。 口 6化疗药物引起的毒副作用：骨髓抑制、胃肠道反应、过敏反应、脏器功能损害等。 口 7以上原因引起操作不能进行，甚至导致死亡。 口 8其他： 。 我已详细阅读以上内容，对医师护士的告知表示完全理解，经慎重考虑，我决定接受此介 入检查(手术)。 我明白在术中，在不可预见的情况下，可能需要其他附加操作或变更诊疗方案，我授权医 师在遇有紧急情况时，为保障我的生命安全实施必要的救治措施，并保证承担全部所需费 用。 我知道在此手术开始之前，我可以随时签署拒绝医疗同意书，以取消本同意书的决定。 签 名 患者 法定监护人 委托代理人 盆腔介入放射手术同意书 盆腔血管内介入放射手术为微创手术，仍然有一定的风险。可能发生的反应、意外及并发 症包括： 1. 麻醉药物过敏反应及意外。 2. 造影剂过敏反应，超急性反应即使及时抢救仍然可能导致死亡，死亡率约拾万分之三。 3. 造影剂中毒反应，可引起急性肝肾功能损害，甚至衰竭。 4. 术中使用肝素以及病变本身等综合因素可造成或诱发其他部位出血。 5. 穿刺部位出血、血肿、假性动脉瘤、感染甚至引起肢体循环障碍。 6. 导管、导丝等器械损坏引起打结、断裂。 7. 导管操作途径的血管内膜损伤、血栓形成甚至闭塞。 8. 由于可能有操作途径的血管病变，可能需要多次、多点穿刺，并有操作失败的可能。 9. 术后有恶心、呕吐、发热、局部疼痛等反应，一般持续一周，重者可能合并腹水等，持 续时间超过二周。 10. 对于子宫肌瘤和子宫恶性肿瘤栓塞及栓塞化疗，少见的并发症包括膀胱、输尿管损伤， 肿瘤坏死后排出困难、会阴部皮肤损害、卵巢功能下降引起提前闭经等。 11. 对于盆腔恶性肿瘤动脉内埋置导管，导管有移位、阻塞可能，穿刺局部化疗药物可外 渗至皮下引起皮肤反应甚至坏死。 12. 对恶性肿瘤，栓塞治疗术后有化疗药物的反应如厌食、疲乏无力、白细胞下降等。 13. 极少数病人栓塞化疗后可诱发消化道出血、肠梗阻或出现消化道应激性溃疡等。 14. 其他： （以上意外和并发症共 条） 大部分反应和意外经处理都会很快恢复。万一出现严重并发症或意外，尽管我们及时尽力 抢救，仍然可能出现抢救无效死亡或虽经抢救但遗留严重后遗症等情况，如终身残废、植 物人等。 神经介入同意书 神经系统血管内介入放射手术为微创手术，仍然有一定的风险。可能发生的反应、意外及 并发症包括： 1. 术中使用肝素以及病变本身等综合因素可造成或诱发其他部位出血。 2. 穿刺部位出血、血肿、假性动脉瘤，导管操作途径的血管内膜损伤、血栓形成甚至闭塞。 3. 栓塞过程中 AVM 或供血动脉动脉瘤破裂出血。 4. AVM 和动脉瘤栓塞不完全，残留动脉瘤再破裂出血可能。 5. 脑动脉痉挛，致脑缺血缺氧，严重时可能导致脑梗塞、偏瘫、昏迷等。 6. 脑血管正常分支和 AVM 不能完全分开，栓塞而导致正常脑组织血液循环障碍。 7. 过度灌注引起出血。 8. 意外栓塞或栓子脱落。 9. 治疗费用昂贵，需自费购买医保目录以外的介入器械。 10. 其他意外情况，甚至危及生命。 （以上意外和并发症共 条） 大部分反应和意外经处理都会很快恢复。万一出现严重并发症或意外，尽管我们及时尽力 抢救，仍然可能出现抢救无效死亡或虽经抢救但遗留严重后遗症等情况，如终身残废、植 物人等。 心血管介入治疗同意书 心血管介入手术是一种有创伤性的检查及治疗手段，用以了解心血管疾病的部位及程度， 也是对某些心血管疾病的重要治疗之一。但在各种检查或治疗过程中，由于病变性质和程 度等原因，可能会出现如下并发症： 1. 麻醉药物过敏反应及意外。 2. 造影剂过敏反应，超急性反应即使及时抢救仍然可能导致死亡，死亡率约拾万分之三。 3. 造影剂中毒反应，可引起急性肝肾功能损害，甚至衰竭。 4. 术中使用肝素以及病变本身等综合因素可造成或诱发其他部位出血。 5. 穿刺部位出血、血肿、假性动脉瘤、感染甚至引起肢体循环障碍。 6. 导管操作途径的血管内膜损伤、血栓形成、闭塞，甚至心脏破裂、心包填塞等。 7. 导管、导丝等器械损坏引起打结、断裂。 8. 栓塞：全身各脏器（心、脑、肺、肾及四肢）血管的栓塞及导管断入体内等并发症。 9. 由于可能有操作途径的血管病变，可能需要多次、多点穿刺，并有操作失败的可能。 10. 休克：低血容量性休克、心源性休克等。 11. 严重的心律失常：致命的室性心律失常、心动过缓、度房室传导阻滞、室颤及心脏 骤停等。 12. 瓣膜成形术由于原来瓣膜