双眼单视功能检查和验光配镜

双眼单视功能检查和验光配镜 验光配镜必须检查视力，这一点配镜者都知道。多年前配镜者均习惯于查单眼 视觉，而能够查双眼视觉的眼镜店也是为数不多的。随着时代的进步，人们早 已不能满足只查单眼视觉了。单眼视觉和双眼视觉的根本不同点在于单眼视觉 是两维平面视觉，而双眼视觉是三维立体视觉，是人类的高级视觉功能。有了 正常的双眼视觉，人类才可以更好地学习，从事较为精细的工作，正确地判断 物体的距离、大小、位置、方向以及自身与客观环境之间的位置关系。双眼视 觉必须建立在单眼视觉的基础之上，但它们之间却又有着质的不同。当然，只 能检查单眼视觉的眼镜店与能够检查双眼视觉的眼镜店相比，其专业水平和配 镜质量，应该说也是有质的不同。 1 双眼单视的概念 正常的双眼视觉是指一个外界物体的物像，分别落在双眼的黄斑部或其它 对应点上，同时产生神经冲动，并由神经系统传递到大脑视中枢，视中枢把来 自两眼的神经冲动信号，进行分析、综合成一个完整的、具有立体感觉的单一 物像。因此虽然是双眼视物，最后形成的是单一物像。所以通常把正常的双眼 视觉称之为双眼单视。 2 双眼视的分级 双眼单视分为三级，即一级同时视、二级融合视、三级立体视。 2.1 一级同时视 同时视的意思是指由双眼视网膜传给大脑的信号，不是两眼交替接受，而 是同时接受。虽然是同时接受，但并不指两眼同时接受的物像能完全融合成一 个物像。两眼同时视是双眼单视的起码条件。至于看的方式和结果可能各异。 如果被检者双眼单视功能正常，不仅是两眼能同时看同一物体，而且两眼的物 像都落在黄斑部，传入大脑被感觉成一个物像。但如果有眼位偏斜情况，则外 界物像将落在两眼的非对应点上（健眼落在黄斑区，患眼落在黄斑外视网膜上 一点） ，感觉到的将是两个物像，即复视。如患者已产生异常视网膜对应则无复 视感觉，在同时视检查中要了解抑制和视网膜对应状态。不发生抑制是同时视 检查的主体。 2.2 二级融合视 在双眼同时视的基础上，大脑中枢将落于两眼视网膜上的物像综合成为一 个完整物像的视功能称为融合视功能。融合视为一种通过大脑高级中枢的反射 活动。引起反射的条件是落在视网膜上的两个物像，此物像传入视中枢引起传 出神经兴奋到达眼外肌以协调两眼球的位置。因此融合功能有两种成分：在融 像中，有为了融合双眼视网膜物像而单视的感觉性融像和为了实现感觉性融像 而调整双眼的眼位维持单视而进行的运动性融像。 2.3 三级立体视 立体视是在具备以上两级视功能的基础上，较为独立的一种具有三维空间 的视觉功能，是双眼的调节与集合在视中枢指令下的更为高一层次的生理功能。 在双眼注视时，虽然两眼能同时注视一个物体，但由于两眼间有一定距离，所 以两眼所见的物体位置不是完全一致的，从而使所见物体存在微小差异，我们 称之为视差。由于视差的原因，两个物像传递到大脑后，通过视皮质的活动就 差生了上下、左右、前双眼单视功能异常的情况 双眼单视功能异常的情况可分为两类:一类是由于某种原因，在发育过程中 未能形成正常的双眼单视功能;另一类则是已形成的双眼单视功能受到破坏。影 响双眼单视功能有多种因素，比较常见的原因有: 较大的屈光参差致使两眼物 像的大小及清晰度悬殊太大而无法形成双眼单视。由于某些眼病致使双眼视 力相差太大。调节和辐辏比例异常引起斜视或者是一条或几条眼外肌异常致 使眼球不能协调运动而形成斜视，由于斜视造成无法同时视或者无法融合。 神经衰弱患者受到外界刺激时亦有可能影响双眼单视功能的形成。 4 验光配镜和双眼单视功能 新生儿出生时双眼视觉处于原始状态，黄斑中心凹的功能和周边的视网膜 功能相似，敏感度很低，仅有光的感觉，两眼球之间的协调运动处于萌芽状态， 只是通过与生俱来的低级中枢的无条件反射活动来维持两眼最基本的同向和异 向运动。此种眼球运动与视力暂时无关，即属于一种无目的的注视活动及无目 的的眼球运动。出生后受环境的影响，正常发育逐渐完成。随着视觉的日益发 育,黄斑也逐渐发育完善。外来的视觉信号，频繁地输入大脑中枢，在形成高一 级的视觉功能的过程中，还伴有组织结构的迅速发育。在此基础上逐渐建立起 一系列巩固的视觉反射，矫正性融合反射及心理视觉反射等逐步从低级的单视 发展到高级的双眼单视功能。由于双眼视觉是一种非常精细复杂的生理机制， 所以在内外环境的影响下容易遭到破坏而产生紊乱。这种紊乱有的发生于先天 或生后早期，有的发生于成年。作为一名合格的验光师应该通过自己的努力， 帮助幼儿形成正常的双眼视功能，使已形成的双眼单视功能不受到破坏。要知 道如果没有一级同时视功能则必有一只眼睛的功能受到抑制成为废用性弱视进 而成为外斜视;如果没有二级融合功能则将出现复视严重影响生活工作，如果没 有三级立体视功能则将影响驾驶安全无法进行精密工作。而这些功能的缺失有 时就是验光配镜造成的，因此验光师必须熟悉双眼单视功能检查的意义和方法。 双眼单视功能检查的方法很多，常用的有同视机、综合验光仪、红玻片、 4基底朝外的三棱镜、线状镜、深度觉计、四孔灯、立体视觉检查图等，笔者 根据国内眼镜行业的现实情况，摸索出手持四孔灯和立体视觉图联合使用的方 法。不仅设备价格十分低廉，尤其是独特的检查效果能成为配镜处方的明确指 针，现介绍如下。 手持四孔灯结构和手电筒相似，在面板上有呈菱形排列的 4 个圆孔，圆孔 镶有红绿色镜片，最上方一圆孔为红色。中间两旁各有一圆孔为绿色，另有一 副与面板上红绿色互为补色的红绿眼镜。 检查时，被检查者手持红绿眼镜放在眼前，按惯例右眼前放红色，左眼前 放绿色，检查者手持四孔灯，面向被检者。可以从远到近，也可以从近到远， 开亮四孔灯询问被检者所见的图形，如果被检者诉能同时看见红绿两种颜色， 说明两眼在同时使用，证明有一级同时视功能。四孔灯下的一个白色圆孔，无 论看成什么颜色（红、绿、白、黄、半边红、半边绿均可）只要是看成一个圆 孔，即总共看见四孔，即说明两眼分别看到的白色圆孔被融合成了一个圆孔， 即说明有二级融合功能。如只能看见一种颜色，即说明有一只眼的视功能受到 了抑制未能使用（看不见红色为右眼受到了抑制，看不见绿色为左眼受到了抑 制）即无一级同时视功能。如果看见 5 个圆孔即下面的一个圆孔看成了 2 个圆 孔，即为有一级同时视功能但无二级融合视功能。如果有二级融合视功能，即 可看双眼立体视觉检查图，进入立体视功能检查。根据所见图形记录立体视的 锐敏度，从而对立体视功能情况进行判断。四孔灯检查应同时记录检查距离， 根据检查距离查附表，即可知投射在视网膜上的视角大小，从而判断视网膜上 的抑制部位。 5 典型病例 例 1，患者，女，7 岁。原镜：右 4.3-1.0 DS=4.7，左 4.0-4.0 DS=5.0，屈光 参差 3.0 D，四孔灯试验无一级功能。调整后：右 4.3-1.75 DS=5.0，左 4.0-3.评: 此例原镜的验光师不知何故把右眼视力只矫正到 4.7 造成两眼视力相差较大， 无一级同时视功能。在给予简单的调整后就有了双眼单视功能。此例是由于验 光师的错误人为地破坏了双眼单视功能，而且由于此例才 7 岁，如果不予以及 时纠正，有可能形成弱视。 例 2，患者，男，14 岁。2003 年 8 月 24 日检查：右 4.1-2.0 DS/-2.0 DCA180=5.0，左 4.0-8.0 DS=4.9。屈光参差 5.0D，四孔灯试验二级功能（1m ） 。 2003 年 10 月 1 日检查：右 4.1-2.0 DS/-2.0 DCA180=5.0，左 4.0-8.0 DS=5.0。四 孔灯试验二级功能（5m） 。 点评:此例虽屈光参差 5D，但四孔灯试验在 1m 远处有二级功能，因此可以 配，事实证明 1 个多月后，不但四孔灯试验二级功能从 1m 远延长到 5m 远。说 明黄斑中心凹的抑制已被解除，而且左眼视力也从 4.9 升到 5.0。 例 3，患者，男，6 岁。原镜：右-9.0 DS/-2.0 DSA180=4.7，左-5.0 DS=4.9。屈光参差 5.0D，四孔灯试验二级功能（ 5m） 。调整后：右-10.0 DS/-2.0 DCA180=4.9，左-5.0 DS=4.9。屈光参差 6.0D，四孔灯试验二级功能（5m ） 。 点评:此例原镜屈光参差已达 5.0D，但视力不平衡，调节不平衡，调整后虽 屈光参差达 6.0D，因四孔灯试验证明有二级功能因此可以大胆地配镜，调整后 因视力、调节均已平衡，配戴会舒适得多。 例 4，患者，女，18 岁。因视力较差就诊，3 岁时因“对眼”在医院就诊， 戴眼镜后“对眼”消失。9 年后取下眼镜，一直未做过双眼单视功能检查。 2004 年 9 月 15 日检查：裸眼视力：右眼 5.1，左眼 4.9。四孔灯检查二级功能 （2m） ，立体视觉检查图检查无立体视。配镜：右 5.1-0= 5.0- ，左 4.9+4.0 DS= 5.0-。四孔灯检查二级功能（5m） 。立体视觉检查图检查示教图时隐时现， 显示立体视功能较差。2004 年 9 月 26 日复查：自诉刚开始戴镜时，左眼感觉 很不舒服，戴镜 2 天后，取下眼镜感觉左眼好像不是自己的，必须戴镜才感觉 舒服。立体视觉图检查已可稳定清晰看见示教图。 点评:此例双眼单独检查时裸眼视力均较好，因左眼有 +4.0DS 的远视。当 双眼同时使用时因大脑下达调节指令时双眼是一致的，因此双眼调节不能平衡， 故必有一眼视力较差，造成双眼单视功能不正常。左眼给予+4.0DS 的矫正后,双 眼调节平衡，故双眼单视功能开始正常。此例说明裸眼视力好并不一定双眼视 功能正常，进一步说明双眼单视功能检查的重要性。 例 5，患者，女，15 岁。2003 年 8 月 24 日检查：右 4.1-2.0 DS/-2.0 DCA180=5.0，左 4.0-8.0 DS=4.9。屈光参差 5.0 D，四孔灯试验二级功能（1m ） ， 立体视检查图检查无立体视。2003 年 10 月 10 日检查:右-2.0 DS/-2.0 DCA180=5.0，左-8.0 DS=5.0。四孔灯试验二级功能（5m ） 。立体视检查图检查， 立体视 100s。2004 年 5 月 4 日检查:右 4.1-2.5 DS/-2.0 DCA180=5.0，左-8.0 DS=4.9。立体视检查图检查，立体视 60s。 点评:本例虽有 5.0D 的屈光参差，但在四孔灯检查的指导下给予足度矫正， 戴镜 6 个月后由无立体视变成了正常立体视。 75 DS=5.0。屈光参差 2.0 D，四 孔灯试验二级功能（5m） 。 后三维图像的立体视。 例 6，患者，男，7 岁。 2 年前发现视力差，诊断为弱视。2002 年 8 月 10 日查原镜：右-4.0DS/-1.5 DCA180=4.1，左-0.5 DS/+1.0DCA90=4.5。屈光参差 4.5D，四孔灯试验无一级 功能。2002 年 8 月 14 日 1%阿托品散瞳 3 天后检查：右 4.0-8.0 DS/-0.75 DCA=4.5，左 4.4-0.5 DS/-3.5 DCA180=4.6。屈光参差 6.125D，四孔灯试验二级 功能(5m)。2003 年 2 月 26 日，右-9.75DS/-0.75 DCA180=4.9，左-1.25DS/-3.5 DCA180=4.9。屈光参差 7.125D，四孔灯试验二级功能 (5m)。2005 年 8 月 15 日 检查:右-11.50DS/-1.50DCA180 =5.1-，左-6.0 DS/-3.5 DCA180= 5.1。屈光参差 4.5D，四孔灯试验二级功能(5m)。 点评:此例较为典型，在前两年的弱视治疗中由于受屈光参差不能太大的影 响，没有查双眼单视功能指导配镜处方，配镜不能到位，所以疗效较差，以后 在四孔灯检查双眼单视功能的指导下，虽屈光参差达 7.125D，也敢于处方，最 后取得了满意的效果。 以上简单地介绍了什么叫双眼单视功能以及手持四孔灯+立体视觉检查图联 合使用的检查方法，并举实例说明了它在验光配镜中的应用，也同时说明了双 眼单视功能检查在验光配镜中的重要作用。 6 讨论 到目前为止很多眼科文献仍认为四孔灯检查法比较粗糙，不少文献称四孔 灯 5m 距离投射角为 2，33cm 距离投射角为 6。但根据笔者的计算，以陕 西华亚视光研究所研制的四孔灯为例，手持式者在 5 m 远处投射为 24视角， 30cm 处则为 640视角;壁挂式者在 5m 远处投射角为 116视角，在 30cm 处则为 196视角。这与不少文献的说法相差甚远。估计是这些学者实际应 用四孔灯较少，又没有认真计算的缘故。从笔者的计算和实际应用情况看，四 孔灯检查并不粗糙。 有学者认为综合验光仪已具备四孔灯检查功能，似乎没有必要再推广手持 四孔灯检查。笔者认为综合验光仪不仅价位较高，使用技术条件相较高以外。 关键是幼小儿童配合检查比较困难。而幼小儿童的双眼单视功能检查尤为重要。 另外手持四孔灯可以非常灵活地改变检查距离，改变在视网膜上投射角的大小， 对视网膜上的抑制部位进行定位检查，这一点是综合验光仪上难以做到的。 四孔灯检查在确定主眼时又有其独特之处，目前验光配镜已很强调对于主 眼的确定，但通常确定主眼的方法多限于确定远用主眼，而事实上很多人的远 用主眼和近用主眼并不一定是一致的，四孔灯可以很方便地确定在不同距离的 主眼。 综上所述，手持四孔灯检查法，价廉物美，操作简便，很适用于我国眼镜 行业的现状。 例 6，患者，男，