临床科室档案盒汇总

临床科室档案盒名称及内容 序号 文档盒名称 内 容 1 规章制度 工作制度各类人员岗位职责工作流程【放院、科两级】 2 科室管理 季度、年度工作计划与总结各种管理责任书行政查房记录和反馈意见表 科室架构图无烟医院文件、平安医院文件科务会记录医疗例会记录与 整改措施、整改效果等 3 人员管理 科室人员花名册（姓名、专业、职称）科室排班表节（假）日值班表 科室紧急替代人员安排表。医院人事聘任文件。外聘人员协议书（人事科 签订） 4 专业技术 档 案 科室人员专业技术档案表（20112013 年度，20142016 年度）科室人员（医、护）执业证、毕业证、学位证、资格证等复印件 5 法律法规 医院法律法规汇编（2014 版）法律法规学习计划（2014 年度）法律法规 学习记录、内容（课件） 、签到簿、考核、总结等（总结要体现培训合格率、知 晓率 100%，每月 1 次，至少每季度 1 次） 。 6 三基三严 （至少每月学 习 1 次） 医院“三基三严”学习计划(2014 年度)科室“三基三严”学习计划（2014 年度，各级人员）学习与技能考核记录、内容（课件） 、签到簿、考试卷（技 能操作比赛项目） 、成绩、总结等（总结要体现培训合格率、知晓率 100%） 。 转科、轮岗、岗前学习培训（转科室者、新进医护技人员） 。 7 继续医学教 育（ 除 法 律 法 规 、 “三 基 三 严 ” 以 外 所 有 的 业 务 学 习 与 进 修 培 训 ） 山东省泰安荣军医院卫生专业技术人员继续医学教育实施办法 （鲁泰荣字 【2001】5 号）关于学习与创新工作的实施意见 （鲁泰荣字【2011】41 号） 关于学习与创新工作的实施意见 （鲁泰荣字【2011】41 号）山东省泰 安荣军医院继续医学教育“十一五”计划科室 2014 年度继续医学教育计划 科室 2014 年度派出学习进修计划科室业务学习记录、内容（课件）签到簿、 考试卷、成绩、汇总等。 （汇总要体现继续医学教育参学率 100%，培训合格率、 知晓率 100%）科室人才培养计划与人才建设梯队外出进修人员申请表、在 外进修人员登记表（进修医院、专业等）参加各类学术会议登记 8 科研教学 科室科研立项登记表（近三年）医学论文登记表（发表过的近三年）获 奖登记表与获奖证书复印件科室年度科研计划各项在研项目评估表。实 习生（进修生） 、轮岗医师考核表。 9 医疗质量与 安 全 管 理 医院“医疗质量与安全管理持续改进方案” 科室医疗质量与安全管理小组 成立文件（成员组成、职责）科室医疗质量与安全管理计划、活动记录、会 议记录、检查与评价记录等（小组每月活动 1 次）科室医疗质量与安全管理 定期分析报告（对质量与安全指标的分析，每季度 1 次）手术质量评价（手术 科室）住院超过 30 天患者管理登记表。住院病人风险评估表与再评估表 住院患者外出检查申请单院内大会诊申请单院外专家会诊申请单与邀请函 危重病人、死亡病例讨论记录。11 10 病例讨论 急、危重病例讨论记录死亡病例讨论记录其它重点病例讨论 11 质控指标 科室主要效率与质量指标统计表（每月统计一次） ，包括：入院人次、出院人 次、出院者住院天数、平均住院天数、床位使用率、治愈好转率、抢救成功率、 甲级病历率、出院患者病历 2 日归档率、处方合格率、抗菌药物使用率、抗菌 药物使用强度、入出院诊断符合率、手术前后诊断符合率、清洁手术切口甲级 愈合率、择期手术患者术前平均住院日、医疗事故发生率。非手术科室住院 重点疾病监测表手术科室重点手术监测表其它择期手术并发症监测表择 期手术并发症（严重但可治疗）导致的死亡监测其它患者安全监测指标表 ICU 质量监测指标【各质控指标由非手术科室、手术科室、麻醉科、ICU 分 别填写】 12 输血管理 合理用血管理制度、规范、预案、流程、评价、整改等医师用血权限输血不良反应（培训、考核等）输血不良反应登记表 13 病历质量 病历首页、病历书写规范等的培训学习、记录、考核、总结等。科室病历质量与持续改进督查表（每月 1 次）医院病历质量检查反馈意见、 2 整改措施与整改效果评价。甲级病历率、出院病历 2 日归档率。 （7 日归档率 达 100%） 。医疗核心制度在病历中的体现（检查） 临床科室档案盒名称及内容 序号 文档盒名称 内 容 14 药事管理 药事管理制度、药事管理委员会文件（各小组活动记录、督导反 馈意见等）毒、麻、精、放射性、高危药物、激素类、血液制剂 类、肠外营养等管理制度及使用情况医师药物使用分级授权制度 与授权名单。处方点评反馈意见特殊使用级药物使用专家会诊 情况记录病区退药管理规定及退药登记表患者自带药品管理规 定药害处置预案与流程药物不良反应处置方案与记录（做好医 疗记录，保存好相关药品，做好记录与总结） 超说明书用药管理11 规定与程序明示 防范给药差错措施，给药差错分析与持续改进12 病历中对用 药 依 据 、 用 药 信 息 规 范 记 载 临 时 用 药 采 购 管 理 规 定 与13 14 程 序 、 登 记 。 15 急救药品管理 （护理统一管理，科主 任要管理并全科知晓） 科室急救（备用）药品管理与使用制度、领用与补充流程（专人 负责，使用后及时补充，损坏或近效期及时报损与更换）科室急 救（备用）药品目录清单及数量清单（药剂科留存一份）科室急 救药品统一储存位置、统一规范管理、统一清单格式，保障抢救时 及时获取。所有急救（备用）药品处于正常使用状态。 16 抗菌药物管理 抗菌药物使用管理制度科室抗菌药物合理应用责任状（层层落 实责任制度）抗菌药物临床应用专项检查评分表医院抗菌药物 分级使用授权文件病区药物应用监测与分析评价记录抗菌药物 使用培训、记录、考试卷、成绩、汇总等。每月抗菌药物使用率、 使用强度。 17 临床路径与单病种质量控制 临床路径管理委员会、单病种质量控制小组成员文件各科室临 床路径与单病种质量监测病种名称、临床路径实施文本，单病种质 量控制制度、流程，单病种质量信息登记表等进入临床路径患者 知情同意书（进病历）变异和退出临床路径原因分析记录临床 路径定期评估记录（病区临床路径病例汇总登记及分析）临床路 径患者入组率和完成率。临床路径监测指标汇总表。 18 应急管理 医院应急预案汇编各科室应急预案（灾害性分析，除停电、停 水、病员被困电梯以外，各科室各自制定的病种预案，如心脏骤停、 突发心梗、急诊抢救等）科室应急预案演练计划、演练脚本、演 练总结（签到簿、影像资料、评价等）突发公共卫生事件应急演 练（各科室） 、突发公共卫生和灾害事件报告表。 19 医院感染 医院感染管理制度、职责、流程、预案科室手卫生自查表与医 护院感检查标准、指南等、医院感染管理手册（包括医院感染考 核标准、科室院感小组文件、院感小组活动记录等）医院职能部 门检查反馈意见。 20 传染病管理 医院下发的各类传染病防治方案与指南传染病上报流程传染 病登记本 传 染 病 培 训 学 习 （ 记 录 、 考 核 等 ） 法 定 传 染 病 漏 报 率 为 0 21 医疗技术 高风险、有创操作的管理制度与授权、资格准入文件医疗技术 风险预警和医疗损害处置预案、流程等新技术、新业务审报资料 已完成的新技术、新业务完整的档案资料。 3 临床科室档案盒名称及内容 序号 文档盒名称 内 容 22 患者安全 患者安全十大目标特殊情况下医患沟通的学习与演练危急值 报告登记本科室接获危急值报告的处置流程与处理总结等医疗 安全（不良）事件登记本科室医疗安全（不良）事件的处置流程 与处理情况总结患者知情同意、告知率 100%、 （患者知情同意书 存病历的 100%签署并存入病历，不需要放入病历的放文档盒保存好） 23 手术管理（外科） 围手术期管理制度手术安全核查管理制度手术分级授权管理 制度与分级授权名单，手术医师资质评价重点手术管理制度重 大手术审批申报制度与审批表非计划再次手术管理制度与非计划 再次手术登记表（非计划再次手术监测与控制）手术风险评估 主要手术并发症防治指南与操作规范手术并发症和监测、分析、 反馈、改进等。 24 健康教育 医院健康教育计划（2014 年度）2014 年度医院健康教育期刊 科室 2014 年度健康教育计划科室健康教育登记表（一、二、三病 区每季度做一次，六、七病区每位患者院前、院中、出院做一次， 康复医学科每一轮休期做一次，门诊部每一患者一次）出院病人 随访制度出院病人随访登记表。 25 医德医风 医院医德医风考核方案医院医德医风考评委员会医德医风考 评反馈意见病人满意度调查反馈意见科室获奖统计（院内院外） 科室获奖证书（牌匾、锦旗、表扬信等）科室好人好事登记 科室 参 加 公 誉 活 动 记 录 （ 义 诊 、 医 疗 保 障 救 助 任 务 等 ） 科 室 廉 政 建 设 责 任 书 （ 纪 委 签 订 ， 科 室 如 需 要 留 存 复 印 件 ） 山 东 省 各 级 各 类 医 疗 机 构 工 作 人 员 行 为 规 范 、 山 东 省 各 级 各 类 医 疗 机 构 十 大 窗 口 服 务 规 范 26 设备管理（医、护各一份） 科室设备登记一览表设备档案（说明书、操作流程等） 医疗设备（抢救设备）使用培训记录医疗设备维修（保养）登 记表医疗设备报修登记表抢救设备 100%保持完好状态。 27 消防安全 消防安全应急预案（院、科两级）医院下发的各类安全管理文 件科室逃生路线图科室消防安全应急演练（记录、脚本、影像 资料、总结等）消防栓、灭火器使用培训（记录、影像资料、考 核、总结等）特别是发生消防安全人事故时，休养员的逃生与抢 救，病区要有详细方案。 28 诊疗指南、技术操作规范等 根据医院下发的“诊疗指南、操作规范” ，制定本科室主要病种的诊疗指南和操作规范。人人知晓。 29 医疗保险（三、四、五、六、七病区） 职工医保实施细则（2014 版）医疗保险政策知识摘要医疗保 险“两定一考”责任书（2014 年度，科室、医师）各级医保部门 监督检查反馈意见医保费用超支情况汇总参保住院患者登记表、 入院须知、知情同意书等 30 科室考核 临床科室质量与安全管理考核标准临床科室质量与安全管理持续改进表（每月 1 次）医院职能部门季度考核反馈意见 31 医院文件 医院各部门下发的各类文件等资料 备注 1、这是一、二、三、四、五、六、七病区共有的、统一整理的文档盒。 2、其它各科室（门诊、手术室、急诊科、ICU 室、药剂科、影像