冠心病护理现状与进展报告

冠心病护理现状报告 冠心病护理的现状与进展据世界卫生组织（WHO） 估计：到 2020 年左 右，我国会迎来心血管疾病（主要为冠心病） 的 “流行”顶峰。心脏病流行病学 调查资料表明，我国的冠心病发病趋势正在上升，而风心病发病率则有所下降。 随着内科药物治疗和介入治疗的不断进步，使非外科治疗的适应证范围也相应 扩大。 1.急性心肌梗死的护理 急性心肌梗死（AMI ） 作为冠心病的严重类 型，在发达国家已位居心血管疾病死亡之首。我国 AMI 的患病率呈逐年上升 趋势，并且患病年龄趋于年轻化，越来越引起人们的关注，AMI 已成为影响公 众健康的主要问题。 静脉溶栓是近年来 AMI 治疗的重要方法之一。掌握溶栓后护理规律，对 提高病情观察的预见性及准确性是非常重要的。首先要严密心电监测。AMI 溶 栓治疗 24h 内可以并发各种心律失常，3h 内以室性早搏多见。前、侧壁 AMI 患者，应警惕快速心律失常的发生，应用利多卡因等药物治疗频发早搏及短阵 室速，发生室速、室颤时立即给予电复律。下、后壁 AMI 患者，应注意缓慢 型心律失常的发生，尤其夜间睡眠时，防止因迷走神经张力增高所致的心率减 慢，必要时给予异丙肾上腺素或阿托品等药物，床旁备临时人工心脏起搏器。 当血压降低而同时伴有周围循环灌注不足时，则要积极处理，防止进一步发展 为心源性休克而危及生命。对于无 Q 性心梗，急性心肌缺血反复发作，常在原 来部位转为透壁性心梗，病情观察中应注意鉴别。对于 AMI 溶栓伴有心衰的 患者，心输出量减少是主要的护理问题，应注意减轻心脏的前、后负荷，为患 者选择适当的体位，观察心衰的症状。当疼痛剧烈时，患者出现恶心、呕吐等 胃肠道症状，护士也应注意这种非心脏症状。 不稳定状态的护理。AMI 患者溶栓后，如果心绞痛持续存在，应用扩血管 药物不能缓解，ST 段再度抬高或有酶学变化，表明有心梗的延展；同时，由 于溶栓挽救了大量的濒死心肌，但这些心肌仍处于损伤及缺血状态，也易造成 反复发作的心绞痛。这两种情况均为不稳定状态（UA） .积极治疗 UA 可以预 防心梗再发，降低病死率。UA 患者的护理除必要的心电血压监护外，还应注 意扩血管药物的使用方法。如使用硝酸甘油制剂时，应根据患者症状，每 510min 调节静脉滴注剂量。如果要加大硝酸甘油制剂剂量，应严密监测患者 的血压，以收缩压不低于 90mmHg ， 或用药前有高血压者， 血压降低不超过 原平均血压的 30 % 为宜。如果连续使用硝酸甘油制剂 24h，中间应停药 610h.心绞痛缓解 24h 后，可改为口服硝酸甘油制剂。因此，护理上要求严密 监测血压，准确记录药物使用的时间，以配合医生用药。 目前一致认为，AMI 发病 12h 以内或虽然超过 12h，但仍有胸痛及心电 图 ST 段抬高者，以及并发心源性休克的患者应首选经皮冠状动脉介入治疗 （PTCA） 。急性期只对梗死相关动脉进行 PTCA 术，非梗死相关动脉病变待恢 复期行择期 PTCA 术。PTCA 术与溶栓治疗比较，PTCA 术后梗死相关动脉再 通率高，达到溶栓治疗后级血流者明显多，再闭塞率低， 缺血复发少。 PTCA 术还可以减少患者非致死性再梗死及脑卒中的发生。AMI 患者行急诊 PTCA 术，要注意术后并发症的观察和护理。 2.冠心病的介入治疗与护理 冠状动脉内支架术已成为治疗经皮冠状动脉腔内成形术（PTCA） 后冠状 动脉急性闭塞和减少 PTCA 后再狭窄的有效方法。此方法应用于临床的人数正 在迅猛增长。但由于该项技术为创伤性治疗，如处理不当可引起严重并发症， 甚至可导致死亡。 急性血管闭塞是最严重的并发症，多发生在术中或术后短时间内。约 60% 80%的患者发生在导管室内，18%的患者发生在术后 30min 至 6h，24% 的患者发生在术后 24h 内。PTCA 后患者应进行心电监护，严密观察血压、心 律以及心绞痛症状和心电图表现，发现异常变化应及时记录心电图，同时给予 止痛、镇静治疗。严重心律失常多发生在术中，主要因导管在冠状动脉腔内刺 激或扩张时心肌缺血所致。PTCA 术后发生的心律失常，主要是在拔除动脉鞘 管时，迷走神经反射性引起心动过缓。因此，应密切观察心电监护示波上的心 律、心率、PR 间期，注意 P 波与 R 波的形态及其关系。拔除动脉鞘管前， 询问患者有无头晕、心悸等不适，做好解释工作，并使用利多卡因局部麻醉， 避免因疼痛或紧张诱发严重心律失常。 低血压的预防与护理: 冠状动脉支架术前 4h 禁食禁水，术中失血，造影剂 的高渗性利尿，补液又不够，术后易发生低血压。术前禁食时间不宜过长，以 免造成血容量不足及低血糖反应。尤其老年患者、糖尿病患者更要掌握术前禁 食时间。对于上午进行手术的病人，早餐可进半流食达 70%80% 饱；对于手 术危险性极大或极有可能发生误吸的病人可适当延长禁食水的时间，但也要采 用静脉补液的方法来弥补禁食引起的血容量不足的问题。术后 3h 血压明显降 低，主要为造影剂的影响。由于造影剂的高渗性作用使血容量增加，从而扩张 肾小球动脉而增加肾血流量和肾小球滤过率，使尿量增加导致脱水。术后一般 都通过大量饮水，促进造影剂的尽快排出，但正常体液量的维持不能单纯依靠 饮水，适当的输液是必须的。24 h 总量应根据患者心功能状况与术中造影剂用 量而定，一般造影剂 200300 ml，输液 15002000 ml，而且血容量不足常在 术后 4h 之内，因此，建议在术后 4h 内输液量达到 24h 输液总量的 1/ 3. 出血和血肿的观察与护理: 术后密切观察患者伤口敷料、足背动脉搏动至 术后 24h.24h 后去除敷料判断有无血肿及大小。按 Christens 改良法判断出血， 包扎敷料上无可见血性渗出物为正常。局部未触及血肿或血肿直径5cm 判为出 血无明显意义；包扎敷料上的血量较多，估计血液丢失超过 100ml，必要时需 手法加压、砂袋压迫或再次加压包扎以及血肿压迫影响足背动脉搏动，则有重 要意义。当发现或怀疑穿刺部位有血肿形成时，需仔细触摸伤口周围有无细震 颤，听诊有无收缩期血管杂音，若有即是假性动脉瘤形成，证明出血仍在进行， 应立即用手指压迫止血， 直到杂音消失为止。判断为进行性发展的渗血及血肿 则应提前拔管，挤压血肿，使之消散，然后挤压包扎。而非活动出血者先用注 射器抽吸血肿处的淤血，然后施以冷敷 40 60 min.对已拔管者，要拆除弹性 绷带，重新徒手加压止血，并进行适当的药物调整。卧床期间应避免一些使腹 压增加的行为，如咳嗽、大小便时需用手紧压伤口，以免增加穿刺口压力，导 致出血的发生。使用抗凝剂的病人要特别注意了解有无高血压病，注意活动不 可过量，72h 仍需观察穿刺口根据药理学原理，肝素抗凝作用迅速，用药数分 钟后， 血液凝固时间、凝血酶时间及凝血酶原时间均延长，一般持续 35h.所 以术后 6h 病人的凝血系统已恢复正常。且砂袋取下后仍有弹力绷带加压包扎， 起到一定的压迫止血和预防出血的作用。研究表明，在拔管后 6h 即让病人床上 活动，并未增加伤口的出血或血肿的发生率。欧美国家 PTCA 支架术后病人也 只需卧床并制动术侧肢体 6h 即可进行床上活动。早期活动，可以提高病人自 理能力，减轻因卧床带来的不便和痛苦，还能有效地防止下肢静脉血栓的形成。 随着医学护理不断进步，临床实践经验不断积累，PTCA 支架术后常见并发症 日趋减少。 4.冠心病康复护理 按照美国心血管康复专业组定义，冠心病康复护理的目标是改善心脏功能， 减少再梗和猝死的发生，提高病人生活质量，包括： 从冠心病有临床表现时就开始采取措施进行康复； 康复服务的范围包括生理、心理、社会和职业康复，并维持良好适应性； 对潜在的疾病过程，采取针对性的措施推迟其发展。具体内容包括控制 危险因素，增加病人相关知识，减少心理的焦虑和抑郁，进行医院、家庭和社 区三阶段康复治疗，提高其再就业的能力。 (1) 康复护理的具体措施 引起冠心病的危险因素包括吸烟、血脂代谢异常、高血压、肥胖、糖尿病、 肾脏病、静坐的生活方式、过多生活压力等。根据 WHO 调查报告显示，由吸 烟引起的冠心病病死率约为 20 %， 如果停止吸烟 1 年， 冠心病发生率将减少 50 %， 停止吸烟 15 年以上，引发冠心病的可能性将很小。饮食与冠心病的发 生率也有密切关系，高脂高胆固醇食物可加速冠状动脉粥样硬化的发生与发展。 因此，应鼓励冠心病病人改变生活方式：戒烟、低脂饮食、参加力所能及的工 作、保证足够休息和睡眠、避免精神紧张。病人能否接受有关生活方式调整的 建议是问题的关键，这需要护理人员与病人进行长时间广范围合作，通过专业 性护理，掌握病人心理，采取有针对性的教育方法，使病人主动配合，才能有 效地控制危险因素。健康教育的内容应包括冠心病的危险因素、心绞痛发作处 理、服用药物（如扩张冠状动脉药、抗凝药及抗心律失常药等）的注意事项及 毒副反应、运动时选择运动种类、强度、频率、时间的方法、质量的技巧等。 (2)心脏康复治疗与护理 20 世纪 90 年代形成了以运动治疗为主的综合心脏康复方案。 冠心病康复治疗一般分为三个阶段： 急性（住院） 阶段， 恢复（门诊） 阶段和社区（家庭） 康复阶段。急 性（住院） 阶段康复治疗方案 70 年代后住院早期康复治疗常在监护病房进行。 其主要内容包括早期活动和早期离床，并控制活动强度在低水平，即大约为 12 代谢当量（ METS） 1METS = 3.5mlO2/（kg ；min） .这些活动包括个人 生活、进食、床边大小便、简单的上下肢被动和主动练习及床边椅坐位等。活 动时以不引起血流动力学改变，心率不能低于 50 次/ min 或高于 120 次/min ， 不出现不适症状，心电图没有缺血改变为宜。许多研究也提出了适合我国国情 的心脏康复程序。如余同珍对 317 例急性心肌梗死无并发症病人进行为期 2 周 的康复程序治疗，结果显示：治疗组在离床时间，第 3 周末 6min 步行距离， 心理测定及住院时间，半年后生活质量评审均优于对照组。还有研究表明，对 急性心肌梗死无并发症病人进行早期康复护理， 可使平均住院时间由传统治疗 护理时的 48d 下降至 20d .病人对康复方案的依从性却影响着康复效果。Baird 通过对 5 例 6070 岁心脏病病人进行研究，发现设法提高病人对危险因素的 意识和执行自我护理性康复措施可以提高病人对康复方案的依从性。 恢复（门诊） 阶段康复方案。主要针对出院早期病人的康复，一般在病 后 3 个月内进行。包括在康复中心接受为期 812 周的运动治疗，如二阶梯负 荷康复医疗方法。通常从心肌梗死后 314 周开始，以 1 周为单位制订康复程 序，每周按 1/2 、3/4 、单倍量、1.5 倍量、双倍量顺序增加，均进行负荷后心 电图检查。8 周后，即心肌梗死 1112 周，病人多能完成二级梯双负荷，相 当于 6. 7Mets ， 即可进入社区康复治疗程序。在此阶段，护理人员的任务主 要是帮助病人学会自我健康的维护，制订运动方案，安排病人定期进行康复运 动，记录具体执行情况，评价提高康复效果等。康复运动的效果与许多因素有 关，如有研究发现，如果在康复运动时播放适宜的音乐，可提高运动的效果。 社区（家庭） 阶段康复方案。应持续至第二阶段后 69 个月。主要任 务是：协助病人在改变后的生活方式下逐步恢复正常生活和工作。方案应该是 多方面的，内容包括训练日常生活活动能力（ADL ） ，开展职业前训练，提高 生活质量等。社区康复护理人员可结合病人病情、合作态度、社会地位和环境 情况， 制订出一个为病人所乐于接受，与其愿望、生活习惯相适应的合理的方 案，同时取得病人家的合作，将康复医疗、职业康复和社会康复结合起来，帮 助病人重返社会。冠心病病人生存质量（QOL） 的评定包括工作、情绪、自觉 健康情况、与性功能 4 个方面，实施系统康复护理的急性心肌梗死病人但已经 成为研究的热点之一 4.健康教育 心血管疾病的发作多