冠心病的治疗及用药指南

冠心病的治疗和用药 一、冠心病的临床症状： （一） 心绞痛型：表现为胸骨后的压榨感,闷胀感,伴随明显的 焦虑,持续 3 到 5 分钟,常发散到左侧臂部,肩部,下颌,咽喉部,背部,也 可放射到右臂.有时可累及这些部位而不影响胸骨后区.用力,情 绪激动,受寒,饱餐等增加心肌耗氧情况下发作的称为劳力性心绞 痛,休息和含化硝酸甘油缓解.有时候心绞痛不典型,可表现为气 紧,晕厥,虚弱,嗳气,尤其在老年人.根据发作的频率和严重程度分 为稳定型和不稳定型心绞痛.稳定型心绞痛指的是发作一月以上 的劳力性心绞痛,其发作部位,频率,严重程度,持续时间,诱使发作 的劳力大小,能缓解疼痛的硝酸甘油用量基本稳定.不稳定型心绞 痛指的使原来的稳定型心绞痛发作频率,持续时间,严重程度增加,或 者新发作的劳力性心绞痛(发生 1 个月以内),或静息时发作的心 绞痛.不稳定性心绞痛是急性心肌梗塞的前兆,所以一旦发现应立 即到医院就诊. （二） 心肌梗塞型：梗塞发生前一周左右常有前驱症状,如静 息和轻微体力活动时发作的心绞痛,伴有明显的不适和疲惫.梗塞 时表现为持续性剧烈压迫感,闷塞感,甚至刀割样疼痛,位于胸骨 后,常波及整个前胸,以左侧为重.部分病人可延左臂尺侧向下放 射,引起左侧腕部,手掌和手指麻刺感,部分病人可放射至上肢,肩 部,颈部,下颌,以左侧为主.疼痛部位与以前心绞痛部位一致,但持 续更久,疼痛更重,休息和含化硝酸甘油不能缓解.有时候表现为 2 上腹部疼痛,容易与腹部疾病混淆.伴有低热,烦躁不安,多汗和冷 汗,恶心,呕吐,心悸,头晕,极度乏力,呼吸困难,濒死感,持续 30 分钟 以上,常达数小时.发现这种情况应立即就诊. 二、冠心病急性发作时的治疗 （1). 心绞痛：应立即停止体力活动,就地休息,设法消除寒冷, 情绪激动等诱因;立即舌下含化硝酸甘油或消心痛 1 片,如未缓解,隔 5 到 10 分钟再含化一次,连续 3 次含化无效,胸痛持续 15 分钟以 上者有发生心肌梗塞的可能,应立即送医院等急救场所;可口服安 定 3 毫克,有条件者应吸氧 10 到 30 分钟.冠心病病人应随身携带 硝酸甘油等药物,一旦出现胸痛立即含服,并注意不要使用失效的 药物.稳定型心绞痛在休息和含化硝酸甘油后心绞痛会缓解,不稳 定型心绞痛是一个严重而潜在危险的疾病,应立即送医院治疗和 严密观察. (2). 心肌梗塞：急性心肌梗塞死亡率高,其中半数以上病人是 在住院前死亡的,大多数死亡发生在发病后 1 小时内,一般由心室 纤颤引起.所以就地急救措施和迅速转送医院至关重要.在高危病 人( 高血 压 ,糖尿病,既往有心绞痛发作者)中一旦发生以下情况：胸 部不适,极度疲劳,呼吸困难,尤其伴有大汗,头昏,心悸,濒死感时, 要高度怀疑发生了心肌梗塞,应立即送距离最近的,有条件作心电 图,心电监护,直流电除颤,静脉溶栓的医疗机构.同时保持镇静,不 要引起病人的惊慌和恐惧,并含化硝酸甘油,或者速效救心丸,冠 心舒合丸等,有条件可肌注罂粟碱,或杜冷丁,以及安定,并保持通 3 风和吸氧,如无禁忌症,立即口服阿斯匹林 300 毫克.如发生室速, 室颤等恶性心律失常立即予直流电除颤.一旦发生心脏骤停,应立 即人工呼吸和胸外心脏按压进行心肺复苏. (3). 急性心衰和心源性休克：急性心肌梗塞和缺血型心肌病 都可能发生急性心衰,由于大面积心肌坏死所致.多为急性左心衰,患 者出现严重呼吸困难,伴烦躁不安,窒息感,面色青灰,口唇紫绀,大 汗淋漓,咳嗽,咯大量白色或粉红色泡沫痰,这种情况必须立即送 医院抢救. 三、冠心病的中长期治疗 目前，国际上非常重视冠心病的中长期治疗,其目的就是减 少冠心病病人严重冠心病事件和死亡事件的发生.所以选择一种 有效的中长期药物是非常必要的.由于动脉粥样硬化是在儿童和 成年早期就开始,在中年期出现症状,是一个长期的,逐渐进展的 疾病,所以需要坚持中长期治疗防治病变进展,即稳定粥样斑块和 使斑块消退.急性发作时病情稳定后,进一步治疗目标有两方面(1).近 期目标是减少心绞痛发作,改善生活质量;(2). 远期目标是减少心 肌梗塞,再梗塞和死亡发生率。 研究表明,积极治疗危险因素是中长期治疗的主要部分,和一 些针对病变本身的治疗使冠心病的死亡率得到明显降低. 注意事项： 1. 戒烟：是防止病变进展最有效的方法之一,而且是最便宜 的.戒烟能减少心绞痛发作,增加药物疗效,减少不良事件包括梗 4 塞和死亡的发生率.应该通过自己的努力和借助于医疗手段完全 停止吸烟.同时还要杜绝吸二手烟。 2. 降脂治疗：包括饮食,生活方式的调节和药物治疗.控制饮 食以保持合适的体重,降低过高的血脂,改善其他不健康的饮食结 构,如限制食盐量.具体包括：控制总热卡量；减低脂肪,尤其是胆 固醇和饱和脂肪酸的摄人量；适当增加蛋白质和碳水化合物的比 例。 3.减少饮酒和戒烈性酒.其他非药物治疗措施如运动锻炼,至 少每周锻炼 3-4 次,每次 30-60 分钟,最好坚持每天锻炼,以及 适当体力劳动,病情严重患者应在医生指导下锻炼. Tc200mg/dl,Ldl-c120mg/dl 的冠心病人均 应服用药物降脂,目 标是将 Ldl-c 降到 130/80mmHg 者应低盐低脂饮食,多食蔬菜水 果,适当运动,戒酒,减少紧张和焦虑；血压140/90mmHg 者应在医 生指导下服用降压药. 4. 降低血糖：糖尿病增加冠心病死亡率,应严格控制血糖至 正常范围. 5. 抗血小板：血小板活性增高会促进冠心病进展,长期服用 阿斯匹林能降低冠心病患者死亡率，只要没有禁忌症都应该长期 服用阿斯匹林。稳定型心绞痛每日一次服 50-100 毫克,病情加 重或发生急性心肌梗塞时应每日一次服用 325 毫克,一个月以后 如病情稳定改为每日 50-100 毫克.对阿斯匹林有禁忌者可服用 氯吡格雷和噻氯吡啶. 5 6. -受体阻滞剂：可缓解心绞痛发作,降低血压.心肌梗塞后 病人长期服用可降低死亡率.只要没有严重心衰和缓慢性心律失 常,血压过低,支气管哮喘,严重慢性阻塞性肺病以及变异型心绞 痛均应服用,以将心率控制在 50-60 次/ 分 为宜.常用药物有倍他 乐克,氨酰心安等. 7. 血管紧张素转换酶抑制剂：所有心肌梗塞后病人都要使 用,对于稳定的高危病人(前壁心梗,既往心梗,心功能不全)要尽早 使用,所有冠心病和其他血管病患者如无禁忌要长期使用.禁忌症 有低血压,肾动脉狭窄,重度肾功能不全. 8. 血运重建治疗：包括冠状 动脉旁路移植术(CABG) 和经皮 冠状动脉腔内成型术(PTCA),CABG 是用自体 动脉或静脉从主动 脉根部绕过阻塞区接至阻塞远端的冠状动脉,已证实它可降低心 绞痛高危患者死亡率和改善症状；PTCA 是指在 X 光下把一种特 制的气囊导管插入冠状动脉病变部位进行扩张,从而解除或部分 解除狭窄,增加冠脉灌流,改善心肌缺血,PTCA 能明显改善症状, 但对于减少死亡并不优于单纯药物治疗,由于操作比 CABG 方便,对 病人损伤小,手术死亡率低,效果明显,应用越来越广泛。 四、冠心病的常用药物 （一）关键时刻用药： 一旦发生了心绞痛的症状，要立即休息，同时要舌下含化一 片硝酸甘油，或服用中药复方丹参滴丸或救心丸，通常情况下一 两分钟后心绞痛就可以缓解，如果含化硝酸甘油五分钟仍不缓解， 6 可再含化一片硝酸甘油。 （二）平时治疗用药： 1、抗血小板凝集（抗血栓）作用的药：肠溶阿斯匹林，一般以 每日服用肠溶阿司匹林 50100 毫克为宜，服用时间最好在早 晨 8 时前，也可在晚上睡觉前服用，但必须在饭后服药，如果无 胃肠道反应的话可以长期服用。 2、抗心绞痛, 扩张冠状动脉的药： 欣康（单硝酸异山梨酯） 40mg 1 次/日; 冠心病的 长期治疗；心绞痛的预防； 3、 控制心室率的 药： 倍他乐克 (酒石酸美托洛 尔片)，心率 在每分钟 60-70 次时 ，可服用 6.25 毫克，每天 2 次；如果心率在 每分钟 70-90 次时，可服用 12.5 毫克，每天 2 次; 应空腹服药； 4、 调节血脂的药： 辛伐他汀，每天服用 20 毫克，晚间一次 服用。 5、治疗心绞痛的中成药：复方丹参片或者麝香保心丸.也应 长期使用。 一般来说，家中应备有速效硝酸甘油片、长效硝酸甘油片、 潘生丁、亚硝酸异戊脂和安定片等，这些药物各有各的用途。例 如，心绞痛发作时，可以及时使用硝酸甘油类药物及潘生丁，这 些药能减轻心脏负荷，降低心肌氧消耗，改善冠状动脉血液循环， 从而可以缓解心绞痛，较好地防止急性心肌梗死的发作。倘若心 绞痛频繁发作可服用长效硝酸甘油片和潘生丁，长效硝酸甘油片 的用量为每日 2 次，每次 1 片，潘生丁的用量为每日 3 次，每次 7 1 片。 心绞痛发作时，如果精神紧张，焦虑不安及失眠时，可服用 安定片，每日 3 次，每次 12 片。倘若病情严重，用上述药物无 效时，可将亚硝酸异戊脂 1 支包在手帕里捏碎，立即放于鼻前吸 入，半分钟即可见效。如以心跳过慢、血压偏低为主的冠心病患 者，可备些硫酸阿托品或 654-2 片，以增加心率，提高血压；若以 心跳过速或心律不齐为主要表现者，可备点异搏定及慢心律等。 一名医生对冠心病患者用药的建议 1、阿司匹林长期无期限的使用,每日 75mg 至 100mg,普通的 肠溶阿司匹林就是 3 或 4 片,拜阿司匹灵就是一片.早上 6 点到 10 点是心脑血管意外的高发时间,因此早上 8 点左右服用较为合 适,而且必须在饭后服药。 服用阿司匹林有几点禁忌：A. 忌随意服药 B.忌突然停药 C. 忌胃病服药 2、服用硝酸酯类药物,例如硝酸甘油,欣康（单硝酸异山梨酯）. 注意：单硝酸异山梨酯片与硝酸异山梨酯片的区别：这两个 个药物属于一大类的，单硝酸异山梨酯片比硝酸异山梨酯片多了 一个苯酸所以作用更强一些。相对也是比较稳定的。 指导意见：冠心病最好是服用单硝酸异山梨酯片比较好。 3、原本复方丹参滴丸是比较常用的治疗冠心病心绞痛的药 8 物,但是最近存在较大争议,不建议再试用了. 4、作为替代丹参滴丸的药物,建议复方丹参片或者麝香保心 丸.也应长期使用. 5、家中应该常备速效救心丸. 6、如果心率快的话可以服用：倍他乐克(酒石酸美托洛尔片). 应空腹服药。 7、高血压患者,必须降血脂,建议使用：普伐他汀,辛伐他汀等 药物. 8、注意保持良好的情绪,以前查过资料,老年期冠心病患者 51%存在抑郁情绪,70%存在焦虑情绪障碍 ,其中 15%存在重度焦 虑.致死性血管事件与惊恐,焦虑发作密切相关. 冠心病患者的自我调整 冠心病患者大多与人的性格心理活动有很大关系,所以在我 们生活当中,要注意,心理的调整,从以下四个方面去预防,治疗冠 心病： 1、遇事心平气和：冠心病患者往往脾气急躁 ,容易生气和得罪 别人，必须经常提醒自己遇事要心平气和,增加耐性。 2、要宽以待人：宽恕别人不仅能给自己 带来平静和安宁,有益 于冠心病的康复,而且能赢得友谊,保持人际间的融洽。所以人们 把宽恕称作“精神补品和心理健康不可缺少的维生素” 。 3、遇事要想得开,放得下：过于精细,求全 责备常常导致自身 9 孤立,而这种孤立的心理状态会产生精神压力,有损心脏。 4、掌握一套身体锻炼和心理调节的方法.如自我放松训练： 通过呼吸放松,意念放松,身体放松或通过气功,太极拳等活动,增 强自身康复能力。 冠心病患者日常生活中的自我调养 一、饮食调养：平日饮食宜清淡，尽量少食或避免高动物性 脂肪、高胆固醇的食物，如肥肉、猪油、动物内脏、蛋黄、乳赂、黄 油等；平日烧菜尽可能用植物油，食盐宜少，糖也少吃；食物以素 食及豆制品为主，即多食素菜、水果、豆制品等；蛋白质的补充可 食用瘦肉、鱼肉和蛋类。 二、生活调理：要避免过度劳累和精神紧张。在温差变化大 时，注意保暖。起居应有规律，睡眠要充足，心境要平稳，万勿大 喜大悲、忧愁郁闷。禁止吸烟饮洒。 三、控制体重：肥胖者要设法减肥，减少食物的总热能卡；不 宜过多地饱食，并通过体力活动、锻炼来减轻体重，务使达到较 理想水平。 四、温水浴疗：给左上肢做局部温水浴，水温从 37开始，逐 渐开始 42，使局部末梢血管和冠状动脉反射性扩张，改善冠脉 循环。 五、上午吃药，下午锻炼。冠心病的流行病学调查资料表明， 10 由心肌缺血和致命性心律失常引起的心脏病急发率和猝死率，以 上午 612 时最高，尤其是睡醒后头 3 个小时心脏最容易“闹事” 。 专家们称这段时间为冠心病发病的“清晨峰 ”，可运用这一生物节 律掌握用药时间。每天服用 12 次能缓解发作症状的药物，最 好在清晨和午睡前服用。心脏活动的节律也为心脏病入选择锻炼 时间提供了科学依据。即使在常规生活状态下，上午 612 时心 脏仍易出现缺血损伤和心律失常。那么，在这段时间进行能加重 心脏负荷的体育运动显然不合适，所以对心脏病人来说，最适宜 运动的相对安全的锻炼时间是下午。一般来说，冠心病人应做力 所能及的体育强炼，如散步、体操、慢跑等，这样可增强心脑功能， 增加冠状动脉血流和建立侧支循环。锻炼要循序渐进和持之以恒， 切忌操之过急。 六、定期进行健康检查：特别注意有无高血压病、糖尿病等。 这些病都是和冠心病的发生有密切关系的，旦发现就应和医生 密切联系，有针对性地选择药物治疗，以控制其进展。预防冠心 病莫等闲对冠心病等心脑血管疾病，必须长期坚持预防和治疗。 例如高脂血症需要长期的治疗才能预防冠状动脉粥样硬化，随便 停药会出现不堪设想的后果。当冠状动脉粥样硬化发展至“冠心 病” 的时候，病人的心肌供血系统 冠状动脉系统已有了相 当严重的粥样硬化和不同程度的管腔闭塞，冠状动脉管腔变得非 常狭细，不仅随时会出现心绞痛等症状，而且随时可能发生急性 心梗或猝死。目前对冠心病的治疗只能缓解病情。因此，最明智 11 的做法是从根本上去预防冠心病的发生，一旦开始预防用药，就 要坚持，使血脂水平控制在理想范围内。 对于已确诊为动脉粥样硬化病的患者主要应首选他汀类降 脂药。用普伐他汀普拉固等他汀类药进行的几个长期的大规模 临床研究证实，它们可以降低低密度脂蛋白 LDLC，适当升高 高密度脂蛋白 HDLC（一种对血管有益的脂蛋白胆固醇），并能 明显降低甘油三酯水平。此外，普拉固还能抗炎、抗血凝，改善内 皮细胞，防止斑块破裂，从而进一步减少心脑血管病。长期服用 他汀类药物可显著降低死亡率。冠心病病人宜喝牛奶目前普遍认 为，能降低血胆固醇的食物，均有助于防止冠心病的进一步发展。 牛奶就是一种可以降低胆固醇的食物，对冠心病有益无害。 冠心病病人为何应少吃食盐大量研究表明：高血压是冠心病 的危险因素之一。调查资料发现，有相当比例的冠心病病人患有 高血压，而高血压又有促进冠心病发展的作用。因此，控制高血 压并设法降低血压水平，对冠心病的防治具有重要意义。同时， 钠促进血液循环，增加心排血量，直接增加心脏负担，对心脏血 流供应不足的冠心病人是不利的。目前普遍认为，钠摄入量在促 进高血压发病中起着一定的作用。流行病学资料表明，食盐每日 摄入高达 20 克的日本北部人，高血压发病率可高达 40%，明显 高于食盐每日摄入约 5 克的北美爱斯基摩人的发病率。研究还证 明：平均每天少摄入 5 克食盐，平均舒张压可降低 0.53 千帕（4 毫 米汞柱）。因此，对已患有高血压的病人，限制食盐可作为一种非 12 药物性治疗手段。 那么，冠心病病人应限制多少食盐为宜呢？这要根据病人是 否同时患有高血压，以及高血压的病情来决定。有人提出较为严 格的限盐量，规定每日不超过 5 克。有的人较难做到并坚持。笔 者认为， 应根据自己的情况，逐渐限制食盐用量，使自己的口味 渐渐习惯于低盐膳食。 具体做法是：烹调时在菜肴出锅前将盐撒在食物上，盐味便 可以明显地感觉出来；还可利用糖、醋、香料等调味品，来增加食 物味道，以减少食盐用量。目前市场上出售的低钠盐，也是限盐 （限钠）的一个较好的选择。 最后应指出，钾盐是可以保护心肌细胞的。促进钠排泄的降 压药，常常增加钾排泄，造成体内缺钾。因此，膳食中于限盐（限 钠）的同时，应多吃含钾的食物，例如五谷杂粮、豆类、肉类、蔬 菜和水果均含有一定量的钾。动物性食品虽大多含钾比蔬菜、水 果高，但钠含量、胆固醇含量较高，而蔬菜、水果含的钠极少，所 以，应 多吃水果、蔬菜来补钾。含钾高的食物有菠菜、萝卜、卷心 菜、芹菜茎、南瓜、鲜 豌豆、柠檬等，均可选食。冠心病病人怎样 控制食物中胆固醇膳食中的胆固醇对冠心病有一定影响。 清华大学第一附属医院药剂科主管药师万里燕对 治疗冠心病的看法： 冠心病最怕冷热刺激： 心脏血管对气温变化非常敏感。清华大学第一附属医院药剂 13 科主管药师万里燕表示，冠心病患者在低温的刺激下，会出现交 感神经兴奋，血压增高，心率加快，心肌耗氧量增加的情况，为了 进行功能补偿，心肌必须加强工作，这必然会加重心脏的负担。 另一方面，寒冷的刺激还可引起血管痉挛性收缩，增加血液黏滞 度。冠状动脉发生痉挛收缩，导致血栓形成，加重患者病情，甚至 有发生心肌梗死、猝死的危险。所以，无论是在寒冷的冬季还是 在温度变化较大、时冷时热、时风时雨的春秋季节都是冠心病的 高发季节。此外，在天气闷热，空气湿度相当大的夏季也常看到 冠心病患者猝死的情况。 因此，专家特别提醒，即使在夏季也一定要注意防暑，多饮 水，保持心情愉快，保护自己的心脏。对于冠心病患者而言，一年 四季都应该注意疾病的复发，特别是在气温变化较大，非常冷、 非常热的时候尤应注意。 西药治疗为主 作为慢性疾病，冠心病用药同样需要患者在医生的严格指导 下用药。 万里燕指出，一旦被确诊为冠心病，患者就应该在医生的指 导下启动药物治疗，并应坚持长期按时服药。据介绍，冠心病患 者常用的药物主要有硝酸酯类、抗血小板药物、 受体阻滞剂、 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体拮抗剂 （ARB）、调脂药物等几大 类。 除了上述西药外，目前治疗冠心病的常用中药有复方丹参滴 14 丸、冠心苏和丸、通心络等。相较而言，西药治疗冠心病的效果更 为肯定。万里燕建议患者可以在西药治疗基础上，辅以中药治疗。 对于冠心病患者，在疾病急性发作时，还可立即舌下含服起 效较快的硝酸甘油或硝酸异山梨酯。该类药物由于易产生耐受性， 在应用时一般采用小剂量给药、间歇给药、联合用药等。 清晨最易发病 冠心病患者除了在药物选择方面需严格遵守医生指导，在服 药时间上也有讲究。 万里燕介绍，早晨醒来的时候，是人体缩血管物质如儿茶酚 胺释放的高峰期，而此时冠状动脉的张力也最高，心脏需氧量增 加，冠心病患者往往在这个时候容易发生心肌缺血和室性心律失 常，因此这段时间为冠心病发病的“清晨峰 ”。此外，在上午 6 时 至 9 时，又是促进血凝的物质如血小板的黏聚力最强，而这段时 间人体抗凝物质如纤维蛋白溶酶原的活性恰恰最低，故清晨是冠 心病最危险的时辰，容易发生心绞痛、心肌梗死或猝死。 因此，万里燕建议，冠心病患者的用药最好在早上一醒过来 就尽早使用硝酸酯类制剂，如消心痛、单硝酸异山梨酯或硝酸甘 油等。睡前服用抗血小板聚集药，如小剂量阿司匹林最为理想， 因在次日上午仍可存在抗凝作用，这对预防夜间发生脑血栓形成， 清晨发生心肌梗死都有重要意义。 专家教你冠心病的中药治疗 15 治疗冠心病可以选用西药，也可选用中药。对于冠心病的中 药治疗目前临床常用有中成药和中药复方。 其中：中成药从其功能主治大体可分为芳香温通、活血化瘀 、扶正养心等几类；从制剂类型可分为复方制剂和单味中药提取 制剂等。冠心病的中药治疗中芳香温通类有：冠心苏合丸（胶囊）、 麝香保心丸、心宝、苏冰滴丸等；冠心病中药治疗中属于活血化 瘀类有：复方丹参片、心可舒片、地奥心血康、步长脑心通、通心 络胶囊、山海丹胶囊、金泽冠心胶囊、川芎颗粒、松龄血脉康胶囊 等；复方丹参滴丸及速效救心丸兼具温通与活血化瘀双重作用； 扶正养心类有生脉饮口服液、补心气口服液、益心阴口服液、养 心氏、炙甘草合剂、屏风生脉胶囊、稳心颗粒等。以上多为中成药 制剂，在病人出现心绞痛发作时多选用芳香温通、活血化瘀类中 成药，但此类药物药性走窜，易化燥劫阴，伤人正气，故一般在病 人症状缓解后应减量或停药，即中医所谓的“中病